Факторы, которые способствовали распространению невыявленного вируса Эбола и препятствовали оперативной работе по его сдерживанию
Можно назвать несколько факторов, в том числе характерных только для Западной Африки, которые дали вирусу возможность оставаться невыявленным и распространяться несмотря на меры по сдерживанию эпидемии.
Глава 3 - В Гвинее органам здравоохранения и их международным партнерам потребовалось почти 3 месяца на то, чтобы выяснить, что возбудителем заболевания является вирус Эбола. К этому времени вирус уже достаточно закрепился на территории и продожал свое стремительное распространение.
К 23 марта 2014 года несколько разрозненных случаев уже были завезены из Гвинеи в Либерию и Сьерра-Леоне, однако они не были выявлены, расследованы, и о них не было официально сообщено в ВОЗ. Вспышки в этих двух странах также, как и в Гвинее, на протяжении нескольких недель развивались незаметно; затем, по мере увеличения числа цепочек передачи, они стали заметными, охватили население столичных городов и, в конечном итоге, стали настолько обширными, что проследить их источник было уже невозможно.
Вспышки вируса Эбола случались в странах экваториальной Африки в течение почти четырех десятилетий. Несмотря на слабость систем здравоохранения в этих странах, это заболевание было им хорошо известно. Все предыдущие вспышки, преимущественно не выходившие за пределы отдаленных сельских районов, были взяты под контроль за короткий период времени, от трех недель до трех месяцев, при поддержке со стороны ВОЗ и других международных партнеров. При этом в случае с прошлыми вспышками Эболы географические особенности местности способствовали сдерживанию распространения вируса.
Если врачи в странах экваториальной Африки сталкиваются со случаем «таинственного» заболевания, у них сразу возникает предположение о том, что речь идет о вирусе Эбола. Это способствует его раннему выявлению. В этих странах есть необходимые лаборатории. Персонал больниц знает, куда отправлять взятые у пациентов пробы для быстрой и точной постановки диагноза. Системы здравоохранения знакомы с вирусом Эбола и гораздо лучше подготовлены. Так, в больницах Киншасы, столице Демократической Республики Конго, есть изоляторы, а персонал обучен процедурам профилактики инфекции и инфекционного контроля. Правительства стран понимают, насколько важно подходить к каждому подтвержденному случаю заражения вирусом Эбола как к чрезвычайной ситуации национального масштаба.
Старая болезнь в новом контексте
В отличие от стран экваториальной Африки, страны Западной Африки, где никогда не случалось вспышек лихорадки Эбола, были плохо подготовлены к незнакомой и нежданной болезни, причем нехватка готовности обнаруживалась на всех уровнях, от раннего выявления первых случаев до организации соответствующих ответных мер. Врачи не имели опыта ведения пациентов с Эболой. Ни одна лаборатория никогда не проводила анализов на Эболу. Ни в одной из этих стран власти никогда не сталкивались с социальными и экономическими потрясениями, которыми могут сопровождаться вспышки этого заболевания. Население же не понимало, чем оно болеет и почему.
Таким образом, вирус Эбола не был новым патогеном, однако он оказался в контексте, который способствовал его быстрому и в первое время незаметному распространению. Под влиянием этих и других факторов распространение вируса Эбола в Западной Африке происходило иначе, нежели в экваториальной Африке, что поставило под сомнение ряд сложившихся ранее представлений.
В ходе прошлых вспышек основной причиной первоначального взрывного распространения вируса была внутрибольничная передача инфекции. Передача вируса среди членов местных сообществ играла меньшую роль. Единственным заметным исключением была практика погребения умерших без принятия необходимых мер предосторожности. В Западной Африке после того, как в результате широкого распространения вируса внутри местных общин погибло или заразилось большое число людей, целые деревни были брошены напуганными жителями, вынужденными спасаться бегством.
Кроме того, в прошлом вспышки Эболы преимущественно не выходили за пределы отдаленных сельских районов, и в городах было зарегистрировано лишь несколько разрозненных случаев. В Западной Африке, напротив, крупные города — в том числе столицы всех трех стран — стали эпицентрами интенсивной передачи вируса. Вспышка Эболы в Западной Африке показала, насколько быстро вирус может распространяться, попав в условия городов и густонаселенных трущоб.
В случае с прошлыми вспышками заболевания основной целью быстрой изоляции пациентов было прерывание цепочки передачи вируса. Сегодня, когда число инфицированных так велико, основной целью должно также являться проведение интенсивной поддерживающей терапии, особенно регидратации и коррекции электролитного дисбаланса, что повышает шансы пациентов на выживание. В условиях, характерных для учреждений здравоохранения в странах Западной Африки, трудно обеспечить предоставление жизненно важной поддерживающей терапии. Тем не менее по мере того, как при поддержке организации «Врачи без границ», правительств Соединенного Королевства и США, а также ВОЗ и других партнеров строится все больше центров по лечению пациентов с заболеванием, вызванным вирусом Эбола, ситуация постепенно улучшается.
Разрушенная инфраструктура общественного здравоохранения
В Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне, одних из беднейших стран мира, только недавно закончилась многолетняя череда гражданских войн и беспорядков, в результате которых пострадала или была полностью разрушена базовая инфраструктура здравоохранения, и появилось поколение молодых взрослых людей, не имеющих или почти не имеющих образования.
Во всех трех странах, особенно в сельских районах, слабо развиты дорожная сеть, транспортная система и телекоммуникации. Это в значительной степени замедлило транспортировку больных в лечебные центры и доставку образцов в лаборатории, передачу уведомлений о случаях заболевания и обращений за помощью, а также проведение кампаний по информированию населения.
Высокая мобильность населения и прозрачные границы
Для Западной Африки характерно интенсивное движение населения через исключительно прозрачные границы между странами региона. По последним исследованиям мобильность населения в этих странах в 7 раз выше, чем в какой-либо другой стране мира. В значительной степени эта мобильность связана с бедностью: люди вынуждены перемещаться в поисках работы или продуктов питания. У многих семей в Западной Африке есть родственники, проживающие в соседних странах.
Мобильность населения создала 2 существенных препятствия для принятия мер по борьбе со вспышкой. Во-первых, как уже отмечалось ранее, трансграничное прослеживание контактов представляет определенные трудности. Местное население легко пересекает прозрачные границы, однако специалистам по реагированию на вспышку сделать это гораздо сложнее. Во-вторых, по мере того, как положение дел в одной стране улучшалось, в нее начинали стекаться пациенты из соседних стран в надежде занять освобождающиеся места в лечебных центрах. Это создавало новые цепочки передачи инфекции. Другими словами, если в одной стране имела место интенсивная передача вируса, соседние страны оставались под угрозой, какими бы эффективными ни были принимаемые ими меры реагирования.
Еще одним аспектом мобильности населения является традиция возвращения, причем часто на большие расстояния, в родную деревню, для того чтобы умереть и быть погребенным рядом с могилами предков. С этим аспектом связан особенно высокий риск передачи инфекции.
Серьезная нехватка кадров здравоохранения
До вспышки заболевания обеспеченность врачами в этих странах составляла 1-2 врача почти на 100 000 человек. Эти скудные кадровые ресурсы к настоящему времени еще больше истощились в результате беспрецедентного числа случаев заражения работников здравоохранения во время вспышки заболевания. К концу года было инфицировано порядка 700 врачей, более половины из которых умерли.
Хотя число инфицированных медработников достигало наивысшей отметки в начале вспышки, за последний квартал года число случаев заражения врачей и медсестер вновь стало стремительно расти. Причины этого роста в настоящее время выясняются.
По некоторым данным, в Либерии по мере снижения числа случаев заболевания риск стал восприниматься менее серьезно и люди стали меньше соблюдать строгие правила профилактики. В местных общинах уровень соблюдения таких мер предосторожности, как частое мытье рук и пребывание на безопасном расстоянии от окружающих, заметно понизился. В Сьерра-Леоне, где в настоящее время каждую неделю регистрируется в 5 раз больше новых случаев, чем в Либерии, истощение кадровых ресурсов может быть одним из факторов, обусловливающих рост числа заболевших.
Как показал опыт, когда в крупном городе происходит интенсивная и масштабная передача вируса, как это было сначала в Монровии, а затем во Фритауне, границы между «опасными» зонами и зонами «низкого риска» размываются. Известно, по крайней мере, несколько случаев, в которых медицинские работники, строго соблюдавшие все правила безопасности при уходе за пациентами с вирусом Эбола в больницах или клиниках, заражались вирусом в своих общинах.
По состоянию на середину декабря в пострадавших странах работало более 3 400 сотрудников организации «Врачи без границ». Из них вирусом Эбола заразились 27 человек, 13 из которых скончались. Исследования, проведенные сотрудниками этой организации, показали, что в подавляющем большинстве случаев заражение стало результатом контактов внутри общин, а не в лечебных центрах, известных высоким уровнем обеспечения безопасности.
Традиционные верования и обычаи
В Западной Африке наблюдались такие же опасные формы поведения, как и в ходе предыдущих вспышек Эболы в странах экваториальной Африки. Так, было отмечено, что соблюдение традиционных похоронных обрядов и практики погребения умерших приводило к резкому увеличению числа новых случаев заражения вирусом. Однако, как отмечают врачи-антропологи, в странах Западной Африки похоронные практики и погребальные обряды сопряжены с особенно высоким риском.
По данным, поступившим в августе от Министерства здравоохранения Гвинеи, 60% случаев заболевания в этой стране может быть связано именно с традиционной практикой погребения и похоронными обрядами. В ноябре сотрудники ВОЗ в Сьерра-Леоне сообщили, что, по их оценкам, с этой практикой было связано 80% случаев заражения вирусом в этой стране.
В Либерии и Сьерра-Леоне, где наличие погребальных обрядов усугубляется существованием ряда тайных обществ, некоторые участники похоронных церемоний умываются или окропляют других участников водой, собранной после омовения тел умерших. Известно, что ученики умерших от болезни видных членов этих тайных обществ на протяжении нескольких ночей спали возле крайне контагиозных тел, полагая, что таким образом к ним перейдет сила покойного.
Распространению вируса Эбола также способствовала другая глубоко укоренившаяся в местной культуре черта — сострадание. В Западной Африке вирус распространялся за счет наличия в местных обществах культурных традиций, в которых особый акцент ставится на помощи больным и на важной роли погребальной церемонии. Считается, что некоторые врачи заразились именно потому, что не могли не броситься на помощь пациентам, падавшим в обморок в приемных больниц или прямо на улице.
Как отмечали некоторые эксперты, в тех случаях, когда технические мероприятия проводятся вопреки укоренившимся культурным традициям, культура всегда возьмет верх. Поэтому деятельность по борьбе с вирусом должна вестись с опорой на культуру, а не вопреки ей.
Опора на традиционных целителей
Народная медицина в Африке имеет долгую историю. Еще до вспышки болезни трудности с доступом к обслуживанию в государственных учреждениях здравоохранения привели к тому, что услуги традиционных целителей или самолечение аптечными медикаментами стали основным способом получения медицинской помощи для многих людей и особенно для бедных слоев населения. Нередко резкое увеличение числа новых случаев заболевания имело место в результате контактов с традиционными целителями или знатоками лекарственных растений, а также участия в их похоронах.
После начала вспышки высокий уровень смертности от заболевания сформировал у людей предубеждение о больницах как о месте, где царят инфекция и смерть. В результате люди стали еще меньше следовать рекомендациям специалистов и отказывались от обращения за медицинской помощью на ранних этапах заболевания. Кроме того, многие лечебные центры, окруженные высокими заборами и иногда колючей проволокой, были больше похожи на тюрьму, нежели на место оказания медицинской помощи и исцеления.
Сопротивление со стороны местных общин, забастовки медицинских работников
Во всех трех странах деятельность по борьбе со вспышками вируса натыкалась на сопротивление со стороны местных общин, которое объяснялось целым рядом причин. Медицинские антропологи неоднократно отмечали наличие у местного населения страхов и ложных представлений о новом для них заболевании. Медицинские антропологи также изучили причины, по которым многие люди отказывались верить в то, что вирус Эбола существует на самом деле.
Местные жители проживали в той же экологической среде, что и их предки. На протяжении многих веков они охотились на одних и тех же диких животных в одних и тех же лесах и никогда ничего не слышали о вирусе Эбола. Настолько же новыми были для них ответные меры, такие как дезинфекция домов, возведение заграждений и систематическое измерение температуры, а также наплыв иностранцев, одетых в нечто, напоминающее скафандры космонавтов, которые забирали людей в больницы или огороженные неприступным забором медицинские палатки, откуда мало кто возвращался.
Второй причиной сопротивления местных общин была неспособность служб скорой помощи и похоронных бригад быстро реагировать на просьбы о помощи. Иногда тела умерших ожидали захоронения в течение 8 дней. Члены местных общин будут соблюдать официальные рекомендации тогда, когда им будет понятна их польза. Соблюдение этих рекомендаций гораздо менее вероятно, если его видимым результатом будут, например незахороненные тела умерших.
Привлечение военнослужащих для захоронения тел было эффективным и позволяло соблюдать правила безопасности, однако погребения не всегда проводились с должным уважением к достоинству умерших с точки зрения местной культуры, где соблюдаются древние погребальные церемонии, где принято прикасаться к телам умерших, хоронить их в лучшей одежде и отмечать место захоронения.
Забастовки сотрудников больниц и похоронных бригад еще больше осложнили работу по борьбе с вирусом. В большинстве случаев забастовки происходили по причине того, что персоналу на протяжении нескольких недель или месяцев задерживали заработную плату, не выплачивали обещанную надбавку за работу в опасных условиях или предлагали работать в условиях, в которых отсутствие необходимых мер безопасности уже привело к гибели многих сотрудников.
Кампании по информированию населения, способствующие ощущению безысходности и отчаяния
В ответ на быстро появившиеся и упорные слухи о том, что вирус Эбола — миф, государства организовали информационные кампании, в ходе которых населению внушалось, что заболевание является чрезвычайно опасным и смертельным, что против него нет ни вакцин, ни методов лечения, ни лекарств. В итоге вместо того, чтобы способствовать соблюдению населением мер предосторожности, эти информационные кампании произвели обратный эффект.
Исходя из того, что больницы и «западная» медицина не располагали никакими методами лечения или лекарственными средствами, что болезнь неизлечима, семьи предпочитали заботиться о своих близких у себя дома. По их мнению, если смерть практически неизбежна, пусть это произойдет в максимально комфортных условиях, дома, в кругу семьи, в окружении родных и любящих лиц. Кроме того, в тех случаях, когда пациентов помещали в лечебные или карантинные центры, обеспокоенные семьи нередко почти не получали информации о состоянии их здоровья, исходе болезни или даже о месте захоронения.
Со временем, видя, что от болезни погибают целые семьи, члены общин начали понимать, что оставление больных на дому сопряжено с высоким риском для тех, кто ухаживает за ними. Тем не менее, острая нехватка койко-мест в больницах сначала в Монровии, а затем в западной части Сьерра-Леоне, не оставляла семьям существенного выбора.
По неизвестным причинам и, возможно, в силу предрассудков, которыми окружено это заболевание, в некоторых районах даже после значительного расширения коечного фонда в больницах люди продолжали укрывать больных родственников дома. Ввиду существования в местном обществе предрассудков и негативного отношения ко всему, что связано с вирусом Эбола, в случае смерти от неизвестных причин теперь систематически проводится тест на Эболу. Если результат теста отрицательный, тело покойного может быть предано земле по традиционному обряду, и члены его семьи смогут не бояться отчуждения и гонений со стороны общины.
Распространение вируса посредством международных воздушных пассажирских перевозок
Попадание вируса Эбола в Лагос, Нигерия, 20 июля, и в Даллас, штат Техас, 30 сентября, стали первыми случаями завоза вируса в другую страну авиапассажирами. Теоретически это означало, что риску завоза вируса подвержен любой город с международным аэропортом.
Случаи завоза вируса, широко освещавшиеся в СМИ и вызвавшие у общественности серьезную тревогу, со всей очевидностью показали, что все страны в той или иной степени будут оставаться в зоне риска, пока в каком-либо регионе происходит интенсивная передача вируса, особенно учитывая резко возросшую взаимозависимость и взаимосвязанность, характерную для нашей эпохи.
Эндемические инфекционные заболевания создают трудности для выявлении вируса Эбола
Все предыдущие вспышки болезни, вызванной вирусом Эбола, имели место в странах, где традиционно присутствует целый ряд инфекционных заболеваний, клинические признаки которых очень похожи на начальные симптомы болезни, вызванной вирусом Эбола. Это может создавать трудности для выявления последней. Начальные симптомы малярии, например, ничем не отличаются от первых признаков болезни, вызванной вирусом Эбола. Холера также является эндемическим заболеванием в этом регионе. В 2012 году в Гвинее и Сьерра-Леоне произошла крупная вспышка холеры, которая продлилась большую часть года.
Еще одним осложняющим обстоятельством является то, что в этом регионе чрезвычайно высока заболеваемость лихорадкой Ласса. Сьерра-Леоне — страна с наибольшим числом случаев заболевания лихорадкой Ласса в мире. Кроме того, Ласса, как и болезнь, вызванная вирусом Эбола — это вирусная геморрагическая лихорадка.
Вирус с новыми клиническими и эпидемиологическими характеристиками
Недавние вирусологические исследования позволили установить, что вирус, циркулирующий в Западной Африке, генетически отличается от заирских эболавирусов, с которыми были связаны вспышки заболевания в прошлом, в том числе вспышка 2014 года в Демократической Республике Конго. Как отметили ученые, вирус, с которым связана вспышка заболевания в Западной Африке, имеет другое клиническое течение и другие эпидемиологические последствия, хотя эти отличия и не влияют на инфекционный период, летальность или способы передачи.
В одном крупном исследовании и комментарии к нему, опубликованном в журнале Science Magazine от 29 августа, отмечается, что геном вируса — это его «генетический паспорт» — изменяется «весьма быстро» и по определенным направлениям. Согласно выводам авторов исследования, «продолжение развития данной эпидемии может создать условия для адаптации вируса, что лишний раз подчеркивает необходимость скорейшего принятия мер по сдерживанию его распространения».
Торфяной пожар
В прошлом в ходе вспышек заболевания, вызванного вирусом Эбола, и геморрагической лихорадки Марбург все случаи были географически сконцентрированы в ограниченном числе очагов, что упрощало логистические аспекты ответных действий. В таких условиях основные организации по принятию ответных мер ВОЗ, «Врачи без границ» и Центры по борьбе и профилактике болезней США (ЦББ) могут без труда обеспечить пострадавшие районы персоналом и оборудованием, вести последовательное выявление цепочек передачи вируса вплоть до полной ликвидации вспышки за период от нескольких недель до трех месяцев.
Ситуация в Западной Африке была гораздо более сложной: сообщения о случаях заболевания поступали практически из всех регионов трех стран, в том числе из столиц. Потребности по принятию ответных мер в условиях настолько широкого географического распределения случаев заболевания намного превосходили возможности международного сообщества практически по всем параметрам, от объемов имеющихся в мире резервов средств индивидуальной защиты до числа бригад иностранных медработников, которые могли бы укомплектовать строящиеся медицинские центры.
Вспышки в Западной Африке в 2014 году можно сравнить с торфяным пожаром, который после ликвидации возгорания на поверхности продолжает тлеть под землей, что приводит к новому возгоранию в том же или уже другом месте. В отличие от других гуманитарных кризисов, таких как землетрясения или наводнения, при которых бедствие носит статический характер, вирус Эбола постоянно и зачастую незаметно перемещался.
Большая продолжительность вспышки
Вспышка лихорадки Эболы продемонстрировала нехватку международных возможностей для реагирования на крупную, устойчивую и масштабную кризисную ситуацию в области здравоохранения. Правительства и их партнеры, включая ВОЗ, оказались не готовы отреагировать для решения беспрецедентных задач, продиктованных культурными и географическими особенностями региона, а также решить возникшие проблемы с материально-техническим обеспечением. Все это, а также другие факторы, в том числе особенности вируса, создали крайне нестабильную ситуацию, в которой обычные меры борьбы со вспышкой неэффективны, и постоянно происходят непредвиденные события.
Столкнувшись с таким масштабом человеческих страданий и неудовлетворенных потребностей, многие партнеры, участвовавшие в принятии ответных мер, мужественно взяли на себя обязанности, выходившие за рамки привычных областей деятельности и компетенции. Некоторые из них, в том числе «Врачи без границ» и ЦББ США, Международная федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (МФКК), Всемирная продовольственная программа (ВПП) и ЮНИСЕФ, с опорой на свои традиционные роли в рамках реагирования на гуманитарные кризисы и кризисы в области здравоохранения, смогли расширить сферу своей деятельности.
«Врачи без границ», чьи сотрудники с самого начала вспышки оказывали бóльшую часть медицинской помощи, предоставила свои лечебные центры для клинических испытаний экспериментальных методов лечения и оказывала этой деятельности финансовую поддержку. Всемирная продовольственная программа (ВПП) нарастила свои и без того уникальные логистические возможности для поддержки мер реагирования, выходившей далеко за рамки поставок продовольствия. Вертолеты ВПП использовались для переброски бригад быстрого реагирования в отдаленные сельские районы. Бригады инженеров ВПП оказывали помощь ВОЗ и другим партнерам в оперативном возведении лечебных центров и участвовали в подготовке площадок для кладбищ.
Сотни сотрудников ЦББ, в том числе эпидемиологов, имеющих большой опыт в сдерживании вспышек заболеваний, были направлены на места для оказания помощи в осуществлении эпиднадзора, прослеживания контактов, обработки данных, лабораторного тестирования и санитарного просвещения. В дополнение к активной деятельности по социальной мобилизации ЮНИСЕФ вел работу, направленную на укрепление здоровья детей и обеспечение безопасных условий для принятия родов.
МФКК, опираясь на свою обширную сеть добровольцев, взял на себя основную часть работы по обеспечению безопасного и достойного погребения умерших. Как отмечали сотрудники ВОЗ на местах, в некоторых районах сопротивление со стороны местных общин было меньшим, поскольку в принятии мер участвовали местные сотрудники. И нередко среди добровольцев МФКК присутствовали представители местного населения. Тем не менее ввиду крайне трепетного отношения местного населения к похоронным обрядам и их большого культурного и религиозного значения работа нескольких бригад была сорвана в результате агрессивного сопротивления со стороны местных общин. В ходе таких столкновений несколько сотрудников получили серьезные травмы и ранения.
В Либерии и Сьерра-Леоне Международный медицинский корпус, Международный комитет спасения, а также Международная организация по миграции сыграли важную роль в укомплектовании и организации работы лечебных центров, предназначенных для удовлетворения всех потребностей по изоляции пациентов, оказанию помощи, обеспечению безопасности и утилизации отходов. Персонал, направленный Международным медицинским корпусом, включал в себя специалистов в области психического здоровья и социально-психологической поддержки.
Осваивая новые области деятельности
Многие организации и учреждения взяли на себя работу, которую обычно выполняют специалисты общественного здравоохранения. Например, сотрудники ЮНФПА занимались прослеживанием контактов инфицированных. Благотворительная организация «Save the Children» взяла на себя ответственность за управление работой лечебного центра, построенного правительством Соединенного Королевства в городе Керри Таун, Сьерра-Леоне.
К концу года несколько благотворительных организаций развернули активную работу для помощи детям-сиротам, потерявшим родителей в результате эпидемии. По некоторым оценкам, в трех странах таких детей насчитывалось более 30 000. Бедность, негативные стереотипы, связанные с этим заболеванием, и быстрота, с которой заболевание могло выкосить население целой деревни, осложняли задачу по поиску приемных семей.
Производители медицинских товаров первой необходимости, таких как средства индивидуальной защиты, также работали на пределе своих возможностей. При этом ВОЗ в одиночку занималась контролем качества партий товаров, безвозмездно предоставленных из имеющихся резервов, проверяя, в достаточной ли мере поставляемые средства индивидуальной защиты позволяли обеспечить безопасность персонала, борющегося с настолько контагиозным и летальным вирусом. К сожалению, на момент начала вспышки Эболы средства, специально предназначенные для защиты от этого вируса, отсутствовали.
ВОЗ по просьбе министерств здравоохранения пострадавших стран выполняла новую для себя задачу по контролю и финансированию строительства лечебных центров и составлению поэтажных планов строившихся другими партнерами объектов с учетом требований по обеспечению безопасности.
Несмотря на всю эту поддержку, поступавшую из целого ряда источников, на протяжении большей части года потенциал по оказанию помощи был недостаточным или отсутствовал там, где помощь была необходима больше всего. Больше всего не хватало иностранных медицинских бригад, необходимых для работы в лечебных центрах. В итоге многие сотрудники ВОЗ, направленные на места в качестве координаторов, были вынуждены надевать защитные халаты и маски и участвовать в лечении пациентов.
Разумеется, все, кто пытался таким образом компенсировать нехватку кадровых и иных ресурсов, достойны похвалы. И тем не менее, такая ситуация ставила некоторые серьезные вопросы. Кто отвечает за координацию всей этой работы? Кто гарантирует качество работы, выполняемой теми, для кого тот или иной вид деятельности является новым?