Меры реагирования на вспышку вируса Эбола: что необходимо сделать в 2015 г.
За 2014 год мир извлек много уроков из крупнейшей и самой продолжительной в истории вспышки вируса Эбола. Эти уроки позволили сформулировать более стратегический подход к дальнейшим действиям.
Глава 14 - За 2014 год было извлечено много уроков. Эпидемия в Западной Африке, ставшая самой крупной и продолжительной за всю почти сорокалетнюю историю существования этого заболевания, позволила намного лучше понять клинические аспекты болезни, вызванной вирусом Эбола. Кроме того, был сделан большой скачок в том, что касается возможностей повышения показателей выживаемости. Мы также стали лучше понимать практические аспекты борьбы с вирусом и лучше представлять, какие конкретные мероприятия по борьбе с инфекцией являются наиболее эффективными для прекращения передачи вируса.
Существенно возрос объем научных исследований, направленных на изучение заболевания. То же самое относится и к деятельности по разработке новых лекарственных средств профилактики, терапии и, возможно, излечения от этой болезни.
Четыре самых главных вывода
Самыми главными и наиболее очевидными представляются четыре вывода.
Во-первых, страны со слабыми системами здравоохранения и неразвитой базовой инфраструктурой здравоохранения не могут выдержать внезапного удара, будь то со стороны последствий изменения климата или со стороны неуловимого вируса. Системы здравоохранения Гвинеи, Либерии и Сьерра-Леоне не выдержали натиск вируса Эбола и рухнули. Людям перестали оказывать медицинскую помощь — или же они сами перестали обращаться за помощью — для лечения других заболеваний, таких как малярия, от которых ежегодно гибнет больше людей, чем от Эболы.
Кроме того, ввиду серьезности заболевания, помноженной на страхи, распространившиеся как внутри, так и за пределами пострадавших стран, были закрыты школы, рынки, предприятия, авиамаршруты и морские пути сообщения и границы. Туризм прекратился, что нанесло дополнительный удар по слабой экономике стран. Кризисная ситуация в области общественного здравоохранения постепенно превратилась в гуманитарный, социальный, экономический кризис и кризис в области безопасности. Ввиду резкого роста глобальной взаимозависимости последствия происходящего ощущались во всем мире.
Развитие кризиса подчеркнуло то, о чем неоднократно говорила ВОЗ: справедливые и инклюзивные системы здравоохранения являются фундаментом социальной стабильности, устойчивости и здоровья экономики. Отказ от инвестиций в эти основополагающие структуры лишает страны опоры, необходимой для того, чтобы выдержать потрясения, которые как никогда часто обрушивает на нас нынешний век.
Во-вторых, высокий уровень бдительности в отношении возможного завоза инфекции и обеспечение готовности к реагированию на первый подтвержденный случай заболевания как на чрезвычайную ситуацию национального масштаба могут коренным образом изменить ход развития событий. Таким странам, как Нигерия, Сенегал и Мали, где существовала надежная система эпиднадзора и лабораторной поддержки и были оперативно приняты меры, удалось победить вирус до того, как он смог закрепиться на новой территории.
В-третьих, ни одно мероприятие по борьбе с вирусом само по себе не может быть достаточным для ликвидации эпидемии Эболы такого масштаба и такой сложности. Все мероприятия должны проводиться в унисон и быть тесно связаны друг с другом. Неэффективность одной меры приведет к снижению результативности всех остальных.
Интенсивное прослеживание контактов не позволит остановить передачу инфекции, если выявленные контакты остаются в своих общинах на протяжении нескольких дней в ожидании результатов лабораторных тестов. Эффективная терапия может дать больным стимул для обращения за медицинской помощью, однако не позволит прекратить передачу инфекции внутри общин, если отсутствует возможность быстрого выявления случаев и безопасного погребения умерших. В свою очередь, эффективность быстрого выявления случаев и быстрого лабораторного подтверждения диагноза снижается, если нет возможности для быстрой изоляции пациентов с подозрением на инфекцию. Пока не будет остановлена передача инфекции внутри общины, строгое соблюдение протоколов по профилактике инфекций и инфекционному контролю лишь отчасти сможет защитить медперсонал от заболевания.
Наконец, участие местных общин является главным фактором, определяющим действенность всех остальных мероприятий. Именно в нем заложен ключ к успеху борьбы с вирусом. Прослеживание контактов, раннее уведомление о симптомах, уровень соблюдения мер предосторожности и безопасное погребение умерших — все это в высокой степени зависит от готовности членов местных общин к сотрудничеству. Построить нужное число лечебных центров и укомплектовать их персоналом недостаточно. В некоторых районах местные жители продолжали прятать больных родственников дома и тайно хоронить умерших даже после того, как было обеспечено наличие достаточного числа мест в лечебных учреждениях и были сформированы похоронные бригады. Опыт также показал, что без создания у местных жителей стимулов к сотрудничеству карантинный режим будет нарушаться или приведет к встречной агрессии и насилию.
Одна эпидемия, две причины
Стойкость эпидемии на всем протяжении 2014 года объясняется двумя причинами. Во-первых, речь шла об эпидемии смертельного, стойкого и безжалостного вируса. Во-вторых, эпидемия породила массу страхов и ложных представлений, которые способствовали распространению опасных форм поведения. Пока существуют эти ложные представления и опасные формы поведения, вирус будет свободно распространяться, сводя на нет все меры противодействия и все больше укрепляясь на охваченной вспышкой территории. И вирус будет постоянно передвигаться вместе с жителями трех стран.
Для полной ликвидации эпидемии вирус необходимо теснить, ограничивая территорию его распространения, пока он не будет загнан в районы, где все цепочки передачи известны и систематически уничтожаются. Для этого также потребуется работать с учетом культурных особенностей и традиционных верований, не пытаясь бороться с ними. Поскольку культура всегда оказывается сильнее, на нее следует опираться, а не сопротивляться ей. Именно эту цель преследовала ВОЗ, разрабатывая протокол безопасного и достойного погребения.
Повышение стратегического характера мер по реагированию на чрезвычайные ситуации
В начале года ВОЗ провела пересмотр стратегии ответных действий с опорой на накопленный опыт. В новый план вошли не только все меры, которые показали свою эффективность, но и новые стратегии, которые позволят использовать все возможности для полной ликвидации инфекции.
Все субъекты, участвующие в реагировании на вспышку Эболы, должны как можно скорее сделать все необходимое для преодоления сопротивления со стороны местного населения. Вполне вероятно, что конкретные рекомендации в этом отношении появятся по итогам анализа операции «Western Area Surge» в Сьерра-Леоне, в рамках которой осуществлялся ряд стратегий по взаимодействию с местными общинами и принимались меры, позволяющие развеять страхи и беспокойство местных жителей. Как показал опыт 2014 года, лидеры общин, включая религиозных деятелей и вождей племен, могут быть особенно эффективны в убеждении населения отказаться от опасных форм поведения.
Не считая низкого уровня понимания и сотрудничества со стороны местного населения, наиболее слабым аспектом ответных действий было прослеживание контактов. Проблему его повсеместной низкой эффективности необходимо решить как можно скорее. Например, в Гвинее, по которой имеются наиболее надежные данные, только около 30% выявляемых случаев фигурируют в списках контактов уже известных пациентов. Во всех трех странах доля зарегистрированных контактов среди новых случаев заболевания крайне мала. В Сьерра-Леоне во многих списках контактов фигурируют только имена членов семей и никогда других представителей местной общины.
На протяжении года все, кто участвовал в мерах реагирования, осознали важность адаптации стратегий к конкретным потребностям на окружном и местном уровнях. Изучение динамики передачи инфекции на местном уровне, как правило, дает возможность увидеть, какие контрольные меры эффективны, а какие нуждаются в совершенствовании. Для этого требуется более систематический сбор данных на уровне округов и, самое главное, более эффективная координация деятельности. Борьба со вспышкой невозможна путем осуществления вертикально ориентированных программ, не связанных между собой. Все мероприятия по борьбе со вспышкой должны также осуществляться в унисон и быть неразрывно связаны друг с другом.
К концу года, когда случаи заболевания начали появляться в новых районах или переместились из городов в сельскую местность, со всей очевидностью возникла потребность в бригадах медработников быстрого реагирования и в гибких стратегиях, которые можно было бы оперативно перенаправить на решение новых задач в новых районах. По оценке ВОЗ во всех трех странах теперь есть достаточное число мест в лечебных центрах и достаточно похоронных бригад, однако они не всегда присутствуют там, где потребность в них ощущается наиболее остро. Как показал опыт 2014 года, практика перевозки пациентов на дальние расстояния для оказания им медицинской помощи является неэффективной: она неприемлема для семей и общин и не приносит существенной пользы для сокращения передачи инфекции.
Пока сохраняются логистические трудности, доверие местных общин к мерам реагирования на вспышку будет оставаться на низком уровне. Трудно рассчитывать, что люди будут делать то, что им говорят, если в результате принимаемых мер им становится только хуже: их помещают под карантин, но не обеспечивают питанием, заставляют спать в одном помещении с телами умерших на протяжении многих дней и т.д. Во всех трех странах эти проблемы усугубляются плохим состоянием или отсутствием дорог и низким уровнем развития сетей телекоммуникаций. Например, в Либерии должностные лица здравоохранения в сельских районах в лучшем случае располагают двумя часами доступа к сети Интернет в неделю. Все это препятствует оперативной передаче информации о подозрительных случаях, сообщению результатов тестов и возможности обратиться за помощью. В такой ситуации ответные действия всегда на шаг отстают от вируса, который пользуется любой возможностью для заражения новых и новых людей.
Децентрализованная стратегия и моральный долг
При децентрализации ответных действий для их осуществления на субнациональном уровне в каждом графстве, округе и префектуре в трех странах должны быть созданы полноценные оперативные штабы по чрезвычайной ситуации, в работе которых руководящую роль должны играть группы работников местных органов здравоохранения. Наличие таких штабов позволит постепенно нарастить возможности в области полевой эпидемиологии до уровня, необходимого для ведения высококачественного эпиднадзора, быстрого и полного выявления случаев и всестороннего прослеживания контактов — фундаментальных элементов, требуемых для полной ликвидации эпидемии.
Децентрализация ответных действий также требует срочного устранения хорошо известных пробелов и провалов в сборе, проверке, систематизации и оперативной передаче информации о случаях инфекции, результатах лабораторных тестов и выявленных контактах. Для выяснения и устранения факторов передачи инфекции в каждом затронутом районе требуется проведение углубленных расследований и эпидемиологического анализа случаев. Инструменты для сбора и обмена этой информацией должны быть стандартизованы и включены в повседневную практику работы правительств и их партнеров.
Еще одной серьезной проблемой является недопустимо большая разница в показателях смертности от заболевания между пациентами, проходящими лечение в пострадавших странах (71%) и иностранными медработниками (26%), эвакуированными для лечения в специализированные медучреждениях в странах, не страдающих от нехватки ресурсов. Снижение показателей смертности среди инфицированных в пострадавших странах является моральным долгом.
Новаторские решения следует стимулировать, рекламировать, испытывать и, в соответствующих случаях, интегрировать в стратегии по борьбе с вирусом. Например, в Мали студенты-медики, обучавшиеся эпидемиологии, были задействованы для усиления штата сотрудников для отслеживания контактов. В Гвинее молодые и талантливые врачи, прошедшие курс подготовки, организованный эпидемиологами ВОЗ, были привлечены для усиления ответных действий. Эти медработники лучше, чем кто-либо, знают свою страну и ее культуру. И им еще долго предстоит работать в своей стране после того, как ее покинут иностранные специалисты.
В Сьерра-Леоне государственный центр Гастингс по лечению пациентов с вирусом Эбола (Hastings Ebola Treatment Centre), в котором работает исключительно местный персонал, демонстрирует самые высокие показатели выживаемости пациентов в стране. В этом центре на каждые 10 пациентов приходится шесть случаев полного выздоровления. Как отметил специалист по инфекционному контролю, занимающийся дезинфекцией больничных палат в этом центре, невозможно спасти только тех пациентов, которые обращаются за помощью слишком поздно. Отметив определенные сходства между болезнью, вызванной вирусом Эбола, и холерой, врачи этого центра сделали внутривенное введение регидратационных растворов одним из основных элементов стандартного лечебного протокола.
Динамика передачи инфекции в 2014 году позволяет сделать однозначный вывод: трансграничная координация имеет решающее значение. В условиях чрезвычайно высокой мобильности населения Западной Африки ни одна страна региона не может рассчитывать на полную ликвидацию вируса, пока передача инфекции продолжается на территории ее соседей.
Предотвратить вспышки в других странах
В условиях роста числа новых случаев и пострадавших от вспышки префектур в Гвинее растет и риск завоза вируса в соседние страны. В том, что касается обеспечения готовности, самой неотложной мерой является организация активного эпиднадзора в районах, граничащих с Мали, Сенегалом, Гвинеей-Бисау и Кот-д’Ивуар. Для этого следует выделить дополнительные кадровые и материальные ресурсы и ввести стандартную процедуру мониторинга результативности работы с представлением отчетности на еженедельной основе.
Совершенствование прослеживания и мониторинга контактов на второй фазе ответных действий дает возможность существенно повысить эффективность скрининга на выезде. Это позволит еще больше снизить риск завоза вируса Эбола в другие страны из пострадавших районов. По мере улучшения качества прослеживания контактов перечни активных контактов должны систематически предоставляться пограничным и аэропортовым службам для использования этой информации при скрининге пассажиров на выезде.
Восстановить дееспособность систем здравоохранения и сделать их более стойкими
Многочисленные дискуссии были посвящены большому значению укрепления систем здравоохранения, которые на момент начала вспышки пребывали в тяжелом состоянии и рухнули под натиском вируса. На большой части территории этих стран службы здравоохранения пришли в такое плачевное состояние, что элементарные медико-санитарные услуги либо в принципе не предоставлялись, либо не были востребованы в связи с боязнью местных жителей заразиться вирусом Эбола.
Некоторые полагают, что число случаев будет сокращаться наиболее быстрыми темпами, если будет восстановлено нормальное функционирование системы здравоохранения. Сторонники данной точки зрения также указывают на необходимость восстановления доверия населения к системе здравоохранения, которое никогда не было особенно высоким. Целевые кампании по распространению лекарственных средств для лечения и профилактики малярии были позитивно восприняты населением и представляли собой шаг в верном направлении, однако очень многое еще предстоит сделать.
Несмотря на то, что в трех странах пока практически отсутствуют дееспособные системы регистрации актов гражданского состояния и естественного движения населения, есть косвенные свидетельства того, что детская смертность от малярии превысила смертность от вируса Эбола. Так, в Либерии до вспышки Эболы каждый месяц регистрировалось около 3500 случаев заболевания малярией, из которых около половины — главным образом, среди детей раннего возраста — заканчивались смертельным исходом. Срочное укрепление систем здравоохранения позволило бы снизить смертность от этой и многих других причин и способствовало бы восстановлению доверия к учреждениям здравоохранения как к месту, где защищают здоровье и лечат болезни.
Другие считают, что усилия должны быть, прежде всего, нацелены на сдерживание вспышки. По их мнению, возможности по принятию мер реагирования ограничены, и не следует рассредоточивать имеющиеся силы. Согласно этой точке зрения, следует действовать поэтапно и в первую очередь концентрироваться на укреплении таких возможностей систем здравоохранения, как эпиднадзор и лабораторные услуги, поскольку от них непосредственно зависит успех работы по сдерживанию вспышки.
Со своей стороны ВОЗ считает нужным отойти от привычного представления о структуре систем здравоохранения. Как показала эпидемия вируса Эбола, возможности по раннему выявлению новых и обладающих эпидемическим потенциалом заболеваний и организации необходимых ответных действий должны быть неотъемлемой частью хорошо функционирующих систем здравоохранения. Возможности по реагированию на вспышки болезней не следует рассматривать как роскошь или начинать создавать уже после начала вспышки. В противном случае безопасность всех служб здравоохранения может оказаться под ударом.
Ускорить научные исследования
Научные исследования, направленные на создание новых продуктов медицинского назначения, должны продолжаться в нынешнем ускоренном темпе. По мнению руководства фармацевтических компаний, ведущих исследования и разработки, тестирование всех вакцин-кандидатов необходимо продолжать, «пока не будет доказана их неэффективность». Кроме того, представители фармацевтических компаний согласились с тем, что мир не должен позволить вновь застать себя врасплох и оказаться лицом к лицу со смертельным заболеванием без современных средств для борьбы с ним.
Скорее всего такие средства будут необходимы для полной ликвидации вируса. Например, наличие вакцин для защиты работников здравоохранения может облегчить задачу по привлечению дополнительных иностранных и национальных специалистов. Наличие более эффективных терапевтических средств, а значит и больших шансов на выживание, может дать пациентам стимул к скорейшему обращению за медицинской помощью, что существенно повысит их шансы на окончательное выздоровление.
В условиях сокращения числа случаев заболевания наличие надежных и точных диагностических тестов для применения в местах оказания помощи внесет дополнительный вклад в работу по прерыванию цепочек передачи. Внедрение средств экспресс-диагностики может помочь в сортировке пациентов и сократить время содержания лиц с подозрением на инфекцию или лиц, контактировавших с инфицированными, в медучреждениях рядом с носителями вируса, что снизит риск заражения. Такие тесты также могли бы облегчить скрининг пациентов в обычных учреждениях здравоохранения, что сократило бы риск передачи инфекции незащищенному медперсоналу от пациентов с невыявленным заболеванием.
Тем не менее все новые средства борьбы с вирусом следует внедрять осторожно и таким образом, чтобы не создавать у общественности ни завышенных ожиданий, ни необоснованных страхов. Например, вакцины могут не обеспечивать полной иммунизации; продолжительность приобретенного иммунитета может быть низкой; может потребоваться повторная вакцинация. Не все экспериментальные терапевтические средства могут легко и безопасно применяться в условиях ограниченности ресурсов.
Такие средства могут понадобиться и в будущем. Ученые установили, что экологические условия и социальное поведение, которые создают риск вспышек болезни, вызванной вирусом Эбола, существуют в 22 странах Африки.
Изучать любой успешный опыт
Необходимо выполнить операционные исследования, которые позволят понять, почему в некоторых районах удалось прекратить или серьезно снизить передачу вируса, тогда как в других, мало отличающихся географически и демографически, остаются очаги интенсивной передачи инфекции.
Что позволило добиться резкого и устойчивого сокращения числа случаев заболевания в графстве Лофа, Либерия, и округах Кайлахун и Кенема, Сьерра-Леоне? Произошло ли это потому, что ошеломленным вспышкой местным жителям с самого начала объяснили, какие формы поведения связаны с высоким риском, после чего они от этих форм поведения отказались? Или же сокращение числа случаев стало результатом синхронного и комплексного принятия мер по борьбе с вирусом, как это было сделано в графстве Лофа? Ответы на эти вопросы помогут усовершенствовать стратегии по борьбе со вспышками заболевания.
Также необходимы научные исследования, которые позволят понять, каким образом районы, где передача вируса была остановлена, можно уберечь от реинтродукции вируса. Некоторые примеры успешных действий дают повод для оптимизма, однако речь в них идет об островках с низкой или нулевой передачей инфекции в большом море эпидемии.
При любой возможности стратегии реагирования на чрезвычайные ситуации следует применять и для создания основного потенциала систем здравоохранения. Тому есть ряд показательных примеров.
Либерия показала, что быстрое повышение эффективности сбора и передачи данных способствует стратегическому планированию деятельности по борьбе с вирусом на окружном и местном уровнях.
Сьерра-Леоне показала, что эффективное укрепление и расширение лабораторных служб позволяет сократить время ожидания результатов тестов до уровня, сопоставимого со странами с хорошо развитыми системами здравоохранения, и обеспечить необходимую лабораторную поддержку деятельности по ведению пациентов.
Каждый выживший пациент — это успех. В стремлении преодолеть негативные стереотипы и отрицательное отношение общин к людям, переболевшим этой болезнью, в некоторых лечебных центрах при выписке каждого выздоровевшего пациента устраивались торжественные церемонии. Каждому из них выдавались справки в подтверждение того, что они не представляют риска для своих семей или своей общины.
Создавать необходимые стимулы и оказывать поддержку медработникам
Как иностранный, так и национальный медперсонал работал лицом к лицу со смертью, рискуя жизнью ради спасения жизни других. Во многих случаях медработники также рисковали потерей статуса в своих общинах ввиду страха и негативного отношения ко всему и ко всем, кто имел какое-либо отношение к вирусу Эбола.
Эти люди заслуживают уважения и почета. Они также заслуживают своевременной оплаты труда и безопасных условий работы. Тем не менее со своевременной выплатой заработной платы национальным сотрудникам по-прежнему есть проблемы. Что касается безопасности медработников, в настоящее время ведутся дополнительные исследования для изучения причин, в силу которых продолжают происходить случаи заражения вирусом среди работников здравоохранения.
Кроме того, необходимы особые усилия, направленные на повышение уровня безопасности частных медучреждений, аптек и мест практики традиционных целителей, поскольку фактические данные указывают на крайне высокий риск передачи инфекции в этих условиях. Несмотря на большое число закрытых или почти опустевших больниц, по-прежнему отмечаются случаи заболевания среди медработников. Это может говорить о том, что врачи и медсестры подвергаются наибольшему риску заражения при оказании помощи вне учреждений.
Также необходимо создать стимулы для того, чтобы иностранные бригады медработников оставались в странах достаточно долго для понимания местных особенностей, в том числе политических и социальных, а также вопросов, имеющих отношение к практической деятельности. Эти знания они должны будут передать тем, кто придет им на смену. К концу года ВОЗ приняла меры для того, чтобы координаторы на местах оставались в странах на протяжении нескольких месяцев.
Синдром «пост-Эбола»
Принимая во внимание страхи и негативное отношение местных общин ко всему, что имеет отношение к вирусу Эбола, людям, перенесшим заболевание, особенно женщинам и детям-сиротам, требуется оказание психосоциальной поддержки, консультаций и материальной помощи. Им также может понадобиться и медицинская помощь. Был зафиксирован целый ряд симптомов, которые все больше связывают с так называемым «синдромом пост-Эбола».
В настоящее время идет поиск ответа на вопрос, почему эти симптомы сохраняются, каким образом их можно устранить, являются ли они следствием заболевания, связаны ли они с лечением или массированным использованием дезинфицирующих средств. Сотрудники ВОЗ разработали вопросный лист, который применяется для дальнейшего изучения этой проблемы.
Поддерживать твердую приверженность на национальном и международном уровнях
Освещение кризиса в связи со вспышкой Эболы достигло своего апогея в августе, когда два американских миссионера и британская медсестра заразились вирусом в Западной Африке и были эвакуированы для лечения у себя на родине. Внимание СМИ к вспышке также резко возросло в октябре, когда США и Испания официально объявили о первых случаях передачи вируса на своей территории.
Зловещие прогнозы различных организаций, а некоторые из них предрекали 1,4 миллиона случаев заболевания к середине января 2015 года, способствовали росту беспокойства. Самый точный прогноз — 20 000 случаев — был сделан в Дорожной карте ВОЗ по реагированию на вспышку Эболы, опубликованной в конце августа. Позднее ВОЗ делала более пессимистичные прогнозы, исходя из гипотезы о том, что деятельность по борьбе со вспышкой не удастся нарастить достаточно быстро.
Несмотря на то, что к концу года ситуация в Либерии, особенно в Монровии, выглядела обнадеживающе, необходимо сдерживать оптимизм. Опыт Гвинеи со всей очевидностью показал, что вспышка может затихнуть на несколько недель и затем вновь разгореться с удвоенной силой. В Либерии по мере снижения числа случаев заболевания в некоторых группах населения весьма быстро появились признаки ослабления бдительности и «усталости от Эболы», несмотря на то, что передача инфекции все еще продолжалась.
Три страны еще некоторое время будут нуждаться в международной поддержке, будь то в виде прямой помощи по осуществлению ответных действий или же в виде содействия восстановлению системы здравоохранения. Эти страны и международное сообщество должны готовиться к тому, что путь к успеху будет долгим.
Один самый главный вопрос остается без ответа. Вирус вновь и вновь показывал свою стойкость. Покажут ли страны и международное сообщество такую же стойкость в борьбе с ним?