应对埃博拉：2015年期间需要开展的工作
全世界在2014年处理规模空前和最漫长的埃博拉疫情过程中，积累了很多经验教训。今后将根据这些经验教训，从更高战略的角度开展工作。
第14章 - 在2014年期间积累了大量经验。西非流行疫情是该疾病近四十年历史上规模最大、时间最长的疫情，在处理疫情过程中，我们加深了对埃博拉病毒病的临床病理知识，并大幅提高了生存率。我们在业务上大有长进，知道哪些配套控制措施能在降低传播率方面产生最大效果。
埃博拉病毒病科学研究突飞猛进，开发用于预防、治疗和治愈该病的新医疗产品研发工作也进展迅速。
2014年的四大教训
有四个最大和最明显的教训。
首先，卫生系统薄弱且缺乏公共卫生基础设施的国家无法承受突如其来的冲击，无论冲击来自气候变化，还是源自肆虐的病毒。在埃博拉冲击下，几内亚、利比里亚和塞拉利昂卫生系统陷入崩溃。患疟疾等其它疾病的人不再获得或者不再寻求获得卫生保健服务，而这些疾病每年造成的死亡人数甚至超过埃博拉死亡人数。
鉴于埃博拉的严重程度，加上受影响国家内外的恐惧情绪，学校、市场、企业、海空航线以及边境纷纷关闭。旅游业陷入停顿，苦苦挣扎的经济遭受进一步打击。卫生危机迅速演变成一场人道主义、社会、经济和安全危机。在日益相互依存的环境下，全世界都受到影响。
危机的演变证实了世卫组织的一个通常观点，即公平和包容性的卫生系统是社会稳定、抵御能力和经济稳健发展的基石。如果不对这些基础设施投资，国家就没有依托和无法抵御本世纪空前频繁的冲击。
其次，如果做好准备工作，包括对输入病例高度警觉并随时准备作为国家当务之急处理首例确诊病例，就会大不一样。尼日利亚、塞内加尔和马里等国具备良好的监测和实验室支持能力。它们迅速采取行动，战胜了埃博拉病毒，未让其大肆传播。
第三，任何单项控制措施本身都没有强大到能够控制住如此规模和如此复杂的埃博拉流行疫情的地步。各项控制措施必须严丝合缝，协调一致。如果某项措施过弱，其它措施也会受到影响。
在等待检测结果期间，接触者若留在社区多日，那么，即使大力追踪接触者，也无法阻断传播。提供良好的治疗服务可能会鼓励更多患者就医，但如果不进行快速检测和安全殓葬，就无法遏制社区内传播。另外，如果没有迅速隔离设施，快速病例检测和快速确诊的威力也将减弱。一旦发生社区传播，即使严格遵循感染防控规程的医务人员也无法获得充分保障。
最后，社区参与是决定所有其它控制措施能否成功的最重要因素。这是成功控制的关键。追踪接触者、及早报告症状、遵守所推荐的防护措施以及安全殓葬都特别需要社区合作。仅有适当设施和人员仍不够。在一些地区，尽管有足够的病床和殓葬队，仍有家庭继续将患者藏在家里或偷偷埋葬尸体。经验还表明，如果不向受影响的社区提供奖励，隔离规定就不会得到遵守或可能会引致暴力事件。
造成流行的两个原因
2014年期间持续发生感染有两个原因。首先，这一顽强和无情的病毒具有致命性。其次，恐惧和误解助长了高风险行为。只要这些危险想法和行为依然如故，该病毒就会不断乘虚而入，减弱控制措施的威力，疫情将进一步恶化。像这三个国家流动人口一样，病毒也将不断随之四处游走。
为将病例降至零，就必须围剿此病毒，将其压缩在数目有限的流行点，查明并大力攻击所有传播链，直到打破这些传播链。还需要尊重、而不是对抗文化信仰和习俗。文化是不会退却的，因此需要照顾当地文化，否则情况会进一步恶化。为照顾当地文化，世卫组织采用了安全庄重的埋葬方式。
从更高战略的角度应对突发事件
跨入新的一年后，世卫组织根据所积累的经验修订了对策。根据新的应对计划，采用了经证实行之有效的措施，并提出新的战略，争取利用一切机会将病例数降至零。
针对疫情，所有应对人员都必须最迫切解决社区抵制问题。可以在对塞拉利昂西部地区扩增能力工作进行分析后，就此提供具体指导。我们在2014年期间注意到，包括宗教领袖和部落酋长在内的社区领导人可以发挥很有效的劝导作用，以减少高危行为。
除了社区认识和合作水平较低外，在所有控制措施中，追踪接触者措施最弱。因此，也需要最紧迫处理这方面措施不力问题。例如，在数据最可靠的几内亚，只有大约30%的新发现病例来自接触者名单。在这三个国家中，确诊病例的登记接触者人数太少。在塞拉利昂，一些接触者名单只列家庭成员，未列社区任何其他人。
2014年期间，疫情应对人员逐渐认识到根据区县级和乡镇级需求灵活采取应对策略的重要性。在了解当地传播动态后，通常即可看出，哪些控制措施行之有效，而哪些控制措施需要改进。为了解当地传播动态，需在区县级更好地收集数据，最重要的是，需要开展更好的协调。仅采取一系列独立运作的垂直项目是无法遏制疫情的。各项控制措施必须严丝合缝，高度统一。
在年底，随着在新的地区暴发病例或从城市传播到农村，显然需要有快速反应团队以及敏捷和灵活的策略，可以迅速改变方向和地点。据世卫组织评估，这三个国家已有足够的治疗床位和殓葬队，但在最需要的地方却并非总有足够的治疗床位和殓葬队。我们在2014年还认识到，无论是对家庭和社区，还是从传播影响的角度来看，远距离运送患者就医都是得不偿失的。
只要仍有后勤问题，社区就会对应对行动缺乏信心。如果人们依照指示后境况更糟，例如在被隔离后挨饿，在存尸间一连数日睡在尸体旁等等，人们就不会遵照指示。雪上加霜的是，除这些问题外，这三个国家的道路系统陈旧不堪，而且电信联络不畅。例如，在利比里亚，农村卫生官员每周最多有一两个小时能接通互联网。这一缺陷使得无法快速通报疑似病例和检测结果或发送求助信号，结果，应对工作仍跟不上病毒的演变速度，病毒肆虐无忌，感染了更多的人。
实行分散策略既是当务之急，又是一项道德义务
在这三个国家中，随着向次国家级下放应急职能，必须在每个区县建立功能齐全的紧急行动中心，其中应整合当地政府卫生队伍并由它们发挥领导作用。将由这些中心根据病例归零的基本要求，推动逐步调整实地流行病学能力，以便进行高质量监测，快速全面发现病例，并全面追踪接触者。
另外，为分散应对工作，还迫切需要重视解决在收集、整理、管理和快速分享病例、实验室结果和联系人等信息方面的差距和缺陷。为了解和处理每个领域的传播因素，需要加强病例调查和分析流行状况。政府及其合作伙伴需要具备并经常使用标准化的信息收集和分享工具。
另一个主要问题是，在受影响国家中接受治疗者与后送至资源充足的国家接受治疗的外国医务人员的病死率相差过大，分别为71％和26％，这是不可接受的。降低受影响国家的病死率是一项道德义务。
应尽量适当鼓励、宣传和测试创新措施，并应将其纳入控制战略。马里调用经流行病学培训的医学院学生，从而迅速增加了接触者追踪人员的数目。几内亚征调了年轻有为的医生，在由世卫组织流行病学家培训后，充实了本国应对疫情队伍。这些工作人员最熟悉本国情况和当地文化。在外国医疗队离开后，这些人仍会在本国长期工作。
在塞拉利昂政府管理的黑斯廷斯埃博拉病毒治疗中心，123张病床全部由本地医务人员管理。该中心的存活率统计数据位居全国首位。该地就医的六分之一患者完全康复。一位实地感染控制专家指出，只有那些延误就医的人未能存活下来。该中心的工作人员注意到，鉴于埃博拉病毒病与霍乱有些相似之处，他们将静脉输液作为一项主要常规治疗方案。
从2014年的传播方式来看，可以得出的一项明显结论是，跨境协调非常重要。鉴于西非人口流动极为频繁，只要邻国仍有传播，国家就不可能将病例降至零。
在未受影响的国家中预防暴发疫情
随着几内亚病例数和受感染区县越来越多，邻国输入新病例的风险也越来越大。就防范工作而言，最迫切需要在马里、塞内加尔、几内亚比绍和科特迪瓦边境地区积极开展监测工作，部署更多人力和物力，实行通常的监控工作，并每周通报情况。
在第二阶段应对工作期间，改进对接触者的追踪和监测可以大幅增强出境口岸筛查的有效性，并能进一步降低疫区输出埃博拉病例的风险。随着接触者追踪工作的改进，可以有系统地与边界和机场当局分享活跃接触者的名单，以便对照名单开展出境筛查。
恢复卫生系统的运作并增强其抵御能力
人们就加强卫生系统的重要性进行了大量辩论。疫情暴发时，这几个国家的卫生系统本已很薄弱，后来在疫情冲击下完全崩溃。在这三个国家的很多地区，医疗服务陷入瘫痪，人们无法获得基本医疗服务或因惧怕感染埃博拉病毒而不敢求医。
有人指出，如果卫生系统运作良好，病例数目将飞速下降。为此还需要恢复公众对公共卫生系统本来就不高的信心。为防治疟疾而开展的有针对性的供药活动受到公众欢迎，这是往正确方向迈出的一大步，但还有大量工作要做。
这三个国家仍缺乏良好的民事登记和生命统计系统，但有间接证据表明，儿童疟疾死亡人数高于埃博拉死亡人数。例如，利比里亚在疫情暴发前每月有大约3500例疟疾病例，其中约有一半患者（主要是幼儿）死亡。立即加强卫生系统可以减少这些以及许多其它死亡病例，同时还能恢复对卫生机构救死扶伤的信心。
还有些人则认为，仍须集中精力遏制疫情。他们认为反应能力有限，因此不能分心。他们主张有条不紊地开展工作，最初主要是加强这些卫生系统的能力，例如加强那些可以对遏制疫情产生直接影响的监测和实验室服务等。
世卫组织认为，有必要改变以往对卫生系统结构方式的看法。埃博拉疫情表明，早期发现新出现的和易流行的疾病并适当应对是运转良好的卫生系统的组成部分。疫情应对能力不应被视为一种奢侈或事后补救。否则，将影响一切医疗服务的安全性。
加速研究
需要继续加速研究，以开发新的医疗产品。一向注重研发工作的制药行业多位高管表示，应测试所有候选疫苗，“直到证明其无效为止”。他们还认为，世界绝不能再束手无策，手中没有先进的控制工具对付一个致命疾病。
为了将病例降至零，可能需要有新的工具。例如，为医务人员接种疫苗，可能有助于增加国内外医务人员人数。如果有更好的治疗方法和改善生存前景，可能会鼓励更多患者迅速及时就医，从而大大改善其生存前景。
随着病例数减少，医疗点大力进行可靠的诊断检测将有助于打破传播链。快速诊断检测可以有效分流患者，缩短接触者或疑似患者与确诊患者共处时间，从而降低感染风险。这类检测还有助于正规卫生保健设施对患者进行筛查，从而降低未检出病毒的患者向无保护医务人员传播埃博拉病毒的风险。
但须慎用所有新的控制工具，说服公众放弃不切实际的期望，并消除其毫无根据的恐惧。例如，疫苗可能无法提供充分保护；保护期可能很短暂；还可能需要续种疫苗。另外，在缺乏资源的地区，可能不易安全提供所有实验性疗法。
今后可能也需要有这类工具。研究人员认为，从生态条件和社会行为来看，至少有22个非洲国家今后可能会暴发埃博拉病毒病疫情。
记录每个成功事迹
需要进行业务研究，了解为何有些地区已阻断或显著抑制了传播，而其它地区，包括人口状况类似的一些临近地区，仍是激烈的传播热点。
在利比里亚的洛法州以及在塞拉利昂的凯拉洪和凯内县病例数明显大幅减少的原因是什么？是因为民众在遭受重创后知道哪些行为是高风险行为而改变了行为方式呢？还是因为像在洛法州那样一致采取了全套控制措施，才导致病例数明显大幅减少？获得这些问题的答案将有助于完善控制策略。
还需要研究如何能使已实现零传播的地区避免再度受到感染。一些成功事例看来是真实和可靠的，但在大片疫区中，只有零星地区传播率较低或已降至零。
应利用一切机会在实行应急战略的同时，建立基本医疗卫生能力。在此方面已有一些成功事例。
利比里亚显示，可以迅速提高数据和报告的质量，从而大力支持有针对性地在区县和次区县级实行战略性控制措施。
塞拉利昂的经验显示，可以加强和扩大实验室服务，将检测结果的等待时间降至与拥有先进卫生系统的国家相近的水平，同时协助改善病例临床管理。
每位幸存者都是一个成功故事。为努力消除往往困扰这些人的耻辱感，许多治疗中心在痊愈者出院时为其举办欢送仪式。每个痊愈者都获得一份证书，证明其不会对家庭或社区构成风险。
获得适当鼓励和支持
国内外医务人员在死亡阴影下忘我工作，奋不顾身地挽救他人的生命。在许多地方，由于当地人恐惧或鄙视与埃博拉病毒有关的任何物品或任何人，这些医务人员可能会丧失在当地社会的地位。
这些人值得赞扬和敬重。他们应能及时获得工资并有安全的工作场所。国家工作人员及时获得适当薪酬仍是个问题。目前正在开展进一步研究，以查明医务人员在何种情况下仍受到感染。
还需要特别努力增强药店等私营卫生机构以及传统治疗师的安全。有证据表明这些地点和人员的传播风险最高。有些医院仍然关闭或空置的原因在于，医生和护士仍很可能在社区为患者治疗时受到感染。
还需要提供激励措施，确保外国医疗队实地工作久一些，以便能了解当地情况，包括政治、社会以及业务状况，并能向接替人员传递这方面的知识。到2014年底，世卫组织指示各位现场协调员必须在受影响国家工作数月。
“后埃博拉综合征”
由于埃博拉造成的恐惧感和耻辱感，幸存者，特别是妇女和孤儿，需要获得心理支持和咨询服务以及物质支持。他们还可能需要医疗协助。根据所记录的一些症状，人们越来越多地将这些症状视为“后埃博拉综合征”。
正努力了解为何这些症状持续存在，如何最妥善加以管理，以及它们是否由埃博拉引起，并是否可能与治疗或大量使用消毒剂有关。世卫组织工作人员已开发一项评估工具并正采用此工具进一步调查这些问题。
在国家和国际层面维持坚定承诺
2014年8月，有两名美国传教士和一名英国护士在西非被感染并被医疗后送至本国就医，这引发了媒体对埃博拉危机连篇累牍的报道。10月，美国和西班牙证实发生了首例本地传播病例，新闻报道随即大幅增加。
各机构作出的不祥预测（例如预测到2015年1月中旬达140万例）进一步加深了忧虑。世卫组织8月下旬在埃博拉应对路线图中作出的预测（2万例）最为准确。在假设控制措施不能很快普及的情况下，世卫组织后来也作出了戏剧性预测。
到年底，利比里亚、尤其是蒙罗维亚情况看来相当乐观，但仍需保持谨慎。几内亚的经验明确显示，这一病毒可在隐藏数周后再度暴发。有证据显示，在利比里亚，随着病例数有所减少，即使病毒仍在传播，一些人群迅速放松了警惕，出现了“埃博拉疲劳症”。
必须在今后一段时间继续向这三个国家提供国际支持，直接支持其采取应对措施，同时协助其重建本国卫生服务。国家和国际社会必须有长期准备。
需要解决一个极为重要的问题。这一病毒一再展现了顽强的生命力。国家和国际控制工作也能同样持久和顽强吗？