Sierra Leone: une flambée initialement modérée qui s’est finalement révélée être la plus fulgurante
Les funérailles d’une guérisseuse spirituelle ont donné lieu à une flambée caractérisée par des mesures de riposte innovantes, notamment l’opération Western Area Surge qui a débuté mi-décembre 2014.
Chapitre 6 - En Sierra Leone, la flambée a démarré lentement et silencieusement, s’est renforcée progressivement et a finalement donné lieu à une explosion de cas fin mai-début juin. Le nombre de cas a ensuite augmenté de manière exponentielle au cours du quatrième trimestre, avec un embrasement dramatique sans précédent en novembre.
Une investigation rétrospective menée par l’OMS a révélé que le premier cas dans le pays était une femme qui avait été invitée chez le cas indicateur, dans sa maison à Méliandou (Guinée). Lorsque la famille hôte est tombée malade, cette femme est rentrée chez elle en Sierra Leone où elle est décédée peu de temps après, début janvier. Ce décès n’a cependant pas fait l’objet d’une investigation ni d’une notification à ce moment-là.
Le 1er avril, le pays a renforcé sa vigilance face aux cas importés, quand deux membres d’une même famille, décédés de la maladie à virus Ebola en Guinée, ont été rapatriés en Sierra Leone pour y être inhumés. Bien que cette vigilance accrue ait permis d’identifier un certain nombre de cas suspects, tous ont obtenu des résultats d’analyses négatifs.
Le décès d’une guérisseuse spirituelle à l’origine des deux premiers foyers de transmission à Kailahun et Kenema
Il a été établi que l’explosion de nouveaux cas survenue début juin remontait aux funérailles d’une guérisseuse traditionnelle respectée, qui ont eu lieu le 10 mai à Sokoma, un village isolé du district de Kailahun, à proximité de la frontière guinéenne. La guérisseuse avait contracté la maladie alors qu’elle traitait des patients Ebola en provenance de Guinée, venus la trouver pour ses pouvoirs de guérison.
«C’est une guerre médicale que mon pays est en train de mener et je pense que le seul moyen d’éradiquer cette maladie est pour nous, professionnels de santé, de partir à l’assaut. Nous devons identifier toutes les personnes malades et les soustraire à la communauté le plus vite possible.»
Stephen Kamara, étudiant en médecine
Ces funérailles ont déclenché une réaction en chaîne dans laquelle se succédaient les cas, les décès, les funérailles et les chaînes de transmission. Des épidémiologistes locaux ont finalement établi un lien entre 365 décès liés au virus Ebola et les funérailles de cette guérisseuse, également à l’origine de cas notifiés au Libéria.
Le 12 juin, l’état d’urgence était déclaré à Kailahun, appelant à la fermeture des écoles, des cinémas et des lieux de rassemblements nocturnes, et à l’inspection des véhicules aux postes de contrôle situés le long des frontières avec la Guinée et le Libéria.
Kailahun et, plus au sud, la grande ville de Kenema, constituaient l’épicentre initial de la flambée. L’OMS et d’autres partenaires ont concentré leurs équipes de riposte dans cette zone.
Kenema disposait d’un laboratoire et d’un service d’isolement vieillissant créés pour prendre en charge les patients atteints de la fièvre de Lassa. Ce laboratoire a diagnostiqué les premiers cas d’Ebola de la ville, mais le service d’isolement, mal entretenu, a été rapidement submergé de patients Ebola et les services se sont effondrés.
À l’hôpital public de Kenema, deux services ont été transformés en centre de traitement Ebola. Malheureusement, huit membres du personnel infirmier qui y travaillaient ont été infectés en juillet, accentuant la difficulté de recruter suffisamment de personnel acceptant de travailler dans des conditions où leur vie était en danger. Par la suite, le nombre de médecins et de membres du personnel infirmier décédés d’Ebola a augmenté jusqu’à atteindre 40 dans ce seul hôpital de district, portant un coup très grave au système de santé du pays, déjà débordé.
Le 24 juin, Médecins sans frontières (MSF) a ouvert un centre de traitement Ebola à Kailahun. Comme le faisait remarquer un coordonateur d’urgence travaillant avec MSF, «nous sommes arrivés trop tard; des douzaines de cas s’étaient déjà déclarés dans les villages. Nous ne savons pas d’où sont parties toutes les chaînes de transmission.» Mi-juillet, le nombre de décès était tel que les équipes formées par l’OMS avaient inhumé plus de 50 dépouilles en l’espace de 12 jours.
Quatre semaines après son ouverture, le centre de traitement de Médecins sans frontières à Kailahun, d’une capacité de 50 lits, prenait en charge plus de 90 cas confirmés. Pour répondre aux besoins de diagnostic, l’OMS a aidé à la mise en place d’un laboratoire mobile fourni par l’Agence de santé publique du Canada. Cependant, le nombre de nouveaux cas continuait de surpasser les capacités de traitement et de laboratoire.
Tant à Kailahun qu’à Kenema, l’urgence était de disposer d’établissements de soins supplémentaires, appuyés par des capacités d’analyses de laboratoire renforcées et plus rapides. En attendant, l’OMS œuvrait, en collaboration avec l’UNFPA, à réduire le nombre de nouveaux cas en formant et en équipant des centaines de volontaires locaux chargés de détecter les cas, de notifier les autorités sanitaires par téléphone portable et de rechercher les contacts.
Néanmoins, le manque de personnel expérimenté ne permettait pas de superviser la plupart de ces tâches. La qualité de la recherche des contacts en a particulièrement souffert. De trop nombreuses personnes avec des antécédents d’exposition à haut risque n’étaient pas recensées, des cas n’étaient pas détectés ni pris en charge rapidement, et les chaînes de transmission continuaient de se multiplier.
En juillet, des partenaires travaillant à Kenema et Kailahun sont convenus que le confinement nécessitait un renforcement considérable et solide des capacités de riposte. Des infrastructures de santé de base bien plus robustes devaient être rapidement mises en place et équipées pour commencer à fonctionner correctement. Comme l’a fait remarquer le coordonnateur d’urgence de l’OMS à Kailahun à ce moment-là, « nous devons intensifier la riposte et nous devons le faire vite. » Les partenaires ont également reconnu la nécessité d’une participation bien plus importante des dirigeants communautaires, en particulier des chefs influents et des chefs religieux, afin de favoriser l’acceptation des interventions de lutte contre la maladie au niveau local.
Le décès d’un héros national soulève des questions de sécurité
La tragédie est survenue le 29 juillet, quand Sheik Humarr Khan, le seul expert en fièvres hémorragiques virales du pays, qui avait conduit la riposte contre le virus Ebola à Kenema, est décédé de la maladie dans un établissement de soins à Kailahun. Le décès du Dr Khan, considéré comme un héros national, et toute la communication faite autour de cet événement ont semé le doute parmi le public concernant la «réalité» d’Ebola, mais ils ont également soulevé des questions quant à la sécurité des établissements de soins dans cette zone.
En août, l’OMS a exhorté les gouvernements et la communauté internationale à doter les trois pays touchés par Ebola de mesures d’incitation, de protection et de traitement pour les personnels de santé afin d’améliorer leur sécurité et de les motiver pour assurer la continuité des services de soins.
La confiance dans la sécurité du personnel médical a de nouveau été mise à mal la dernière semaine du mois d’août, lorsqu’un épidémiologiste envoyé par l’OMS pour travailler à Kailahun a lui aussi contracté la maladie. À peine quelques jours plus tard, trois membres du personnel d’un hôtel où séjournaient des équipes médicales étrangères ont été infectés à leur tour.
À la suite de ces événements, la plupart des membres du personnel médical étranger, y compris ceux déployés par l’OMS, ont suspendu les opérations à Kailahun. Une équipe de logisticiens et d’experts en prévention et lutte contre les infections a été déployée par l’OMS pour enquêter sur la manière exacte dont les agents de santé avaient été infectés et pour vérifier la sécurité des conditions de travail. La confiance est progressivement revenue et les opérations ont repris début septembre.
À la suite de ces événements, la plupart des membres du personnel médical étranger, y compris ceux déployés par l’OMS, ont suspendu les opérations à Kailahun. Une équipe de logisticiens et d’experts en prévention et lutte contre les infections a été déployée par l’OMS pour enquêter sur la manière exacte dont les agents de santé avaient été infectés et pour vérifier la sécurité des conditions de travail. La confiance est progressivement revenue et les opérations ont repris début septembre.
À mesure que le nombre de patients, de médecins et de membres du personnel infirmier décédés à l’Hôpital public de Kenema continuaient d’augmenter, des rumeurs selon lesquelles quelque chose d’autre que la maladie était responsable des morts commençaient à circuler. Davantage de décès sont survenus au sein de la communauté au moment où les patients fuyaient ou évitaient l’hôpital, contrant ainsi l’efficacité des soins en isolement qui faisaient partie des mesures de lutte.
La «tente de Kenema» ou l’isolement inversé
Les habitants des villages proches de Kenema ont constaté la rapidité avec laquelle le virus pouvait se propager dans des foyers surpeuplés, mais ils ne voyaient pas vraiment d’autres alternatives que les soins à la maison. En raison des capacités insuffisantes de riposte, les cas suspects d’Ebola étaient rarement transportés vers un centre de traitement quand les résultats n’était pas confirmés positifs en laboratoire, ce qui pouvait prendre jusqu’à quatre jours. Entre-temps, de nombreux autres membres de la famille avaient contracté la maladie. La propagation au sein des foyers, où cinq à six enfants partageaient parfois le même matelas, était d’une rapidité impitoyable.
En discutant avec des chefs de village, le coordonnateur de terrain de l’OMS à Kenema a appris que ce que les gens voulaient, c’était un endroit où les personnes non contaminées d’un foyer pouvaient se rendre pour s’«auto-isoler». Ils voulaient un lieu relativement sûr où séjourner en attendant les résultats des tests diagnostiques. Ils avaient observé le risque élevé de contamination quand les gens étaient coincés dans un foyer surpeuplé et mis en quarantaine, au sein duquel se trouvait au moins un cas confirmé d’Ebola. L’idée de mettre en place une tente, offrant suffisamment d’espace pour maintenir une distance de sécurité avec les autres, était née.
Le bureau de l’OMS à Freetown a ainsi fourni la première tente. La Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant Rouge en ont fourni d’autres, tandis que l’UNICEF se chargeait des nattes de couchage, des moustiquaires et de l’équipement des cuisines.
Cette innovation émanant des communautés elles-mêmes s’est révélée populaire et efficace. Dans le village de Mondema, par exemple, parmi les contacts de cas confirmés au sein des foyers, qui pouvaient s’auto-isoler dans les tentes, aucun nouveau cas ne s’est déclaré. Même si l’impact sur la flambée globale était minime, cette innovation révélait l’un des enseignements les plus importants tirés de cette première année d’Ebola : être à l’écoute de la communauté. Les communautés savent ce dont elles ont besoin. Si l’on peut répondre à ce besoin d’une manière acceptable, il sera utilisé.
Freetown: le nouvel épicentre
Le premier cas confirmé à Freetown a été notifié à l’OMS le 23 juin. À Freetown et dans le district voisin de Port Loko, le nombre de cas a d’abord augmenté lentement ; les patients étaient alors transférés à Kenema pour y être soignés. Au cours des mois de juillet et août, Kailahun et Kenema étaient les districts accusant la plus intense transmission du virus, et les cas continuaient de se déclarer à une vitesse alarmante.
Le 6 août, le Président déclarait l’état d’urgence nationale, qui prévoyait une mise en quarantaine, assurée par l’armée, des zones et des foyers les plus touchés. En août toujours, le Gouvernement a fait passer une loi prévoyant une peine d’emprisonnement allant jusqu’à deux ans pour toute personne qui dissimulerait un patient. À la fin du mois, le pays avait notifié 1026 cas cumulés, contre 648 en Guinée et 1378 au Libéria.
Mais le véritable embrasement a commencé en septembre lorsque le virus s’est implanté à Freetown. Les équipes ont rapidement été confrontées à des difficultés pour inhumer les 30 dépouilles par jour qu’elles avaient à gérer. Face à l’évolution dramatique et fulgurante de la situation, l’Afrique du Sud a déployé un laboratoire mobile à Freetown et a travaillé à la construction de centres de traitement Ebola pour renforcer les capacités de traitement déjà saturées à Kenema.
La troisième semaine de septembre, la situation avait commencé à se stabiliser à Kailahun et Kenema, mais les districts de Freetown, Port Loko, Bombali et Tonkolili accusaient une hausse fulgurante et alarmante des cas dans une situation décrite par l’OMS comme «continuant à se dégrader». Au niveau national, l’OMS estimait que plus de 530 lits supplémentaires pour traiter les patients étaient nécessaires.
Les plus grandes difficultés rencontrées dans la capitale très peuplée de la Sierra Leone étaient le manque d’établissements de soins et de diagnostic et la complexité de la recherche des contacts. Dans certains quartiers de Freetown, il arrivait que trois familles habitent sous le même toit en alternance, ce qui démultipliait le risque de propagation de la maladie au sein de ces familles.
Début octobre, à Port Loko, aucun lit n’était disponible pour traiter les patients dans aucun des établissements de soins. Dans l’un de ces établissements, les personnels infirmiers ne disposaient pas d’équipements de protection individuelle, de nourriture ni de liquide de réhydratation. L’OMS a alors organisé le transport des cas suspects vers les établissements de soins et l’approvisionnement en médicaments essentiels et en équipements, mais ceux-ci ont été rapidement épuisés face à la hausse continue du nombre de cas et à la saturation des capacités en place.
Mi-octobre, l’OMS a qualifié la transmission du virus à Freetown et dans les districts occidentaux de "galopante", au moment où plus de 400 nouveaux cas suspects étaient notifiés chaque semaine. Tous les districts administratifs du pays avaient notifié au moins un cas. La stabilisation apparente à Kailahun et Kenema a temporairement été balayée par une nouvelle hausse du nombre de cas.
À Freetown, le Gouvernement et ses partenaires ont reconnu que la situation était de plus en plus alarmante, presque désespérée. Le 21 octobre, soutenu financièrement par la Banque mondiale, le Programme alimentaire mondial a mobilisé ses capacités logistiques inégalées, en acheminant par les airs 20 ambulances et 10 véhicules mortuaires à Freetown, pour appuyer les actions du Gouvernement visant à raccourcir les délais d’intervention. Quelques semaines plus tard, 44 véhicules supplémentaires ont été acheminés par la mer. Ces actions ont été menées parallèlement à la livraison de nourriture à plus de 300 000 personnes touchées par Ebola dans tout le pays.
Les centres de soins communautaires: une invention née d’un besoin
Malgré la construction rapide de nouveaux centres de traitement par le Gouvernement du Royaume-Uni et d’autres partenaires, notamment à Freetown et dans les districts occidentaux voisins, le manque de lits disponibles restait le principal problème des patients et de leurs familles. C’était également un problème majeur pour les acteurs de la riposte, car la détection des cas et la recherche des contacts n’avaient que peu d’impact si les patients infectieux ne pouvaient pas être soustraits à la communauté pour être traités dans des établissements de soins. Comme l’ont constaté les coordonnateurs sur le terrain dans les trois pays, les différentes mesures de lutte contre la maladie étaient étroitement liées; si l’une d’entre elles échouait, cela compromettait la réussite des autres.
Le personnel du bureau de pays de l’OMS a travaillé en étroite collaboration avec des représentants du Gouvernement, des chefs communautaires et plusieurs partenaires actifs dans le pays pour trouver des solutions immédiates à la hauteur de l’urgence de la situation. Malgré la mise en place d’un Numéro Vert, les opérateurs qui répondaient aux appels n’avaient pas grand-chose à proposer (manque d’ambulances pour transporter les cas suspects, manque de lits pour traiter les malades et manque d’équipes d’inhumation pour enlever les dépouilles rapidement). Les gens avaient au minimum besoin d’une forme de traitement et de soins près de leurs familles et foyers.
La première étape a consisté pour l’OMS à travailler avec quatre communautés pour construire des unités d’isolement sûres dotées de 8 à 12 lits. Il ne s’agissait pas d’hôpitaux, mais de centres de soins communautaires, des structures faciles et rapides à mettre en place dans les zones les plus démunies. L’appui massif de l’UNICEF et du Department for International Development du Royaume-Uni a permis de renforcer immédiatement et à grande échelle les capacités du pays à soigner de nombreux patients supplémentaires près de chez eux. La Sierra Leone a ainsi fait office de pionnier dans l’établissement et la mise en route de ces centres.
L’OMS a consulté des experts en prévention et lutte contre les infections pour définir des plans d’aménagement prévoyant un espace pour le triage des patients et la séparation des zones à haut risque et des zones à faible risque. Pour doter en personnel ces centres communautaires, en toute sécurité, l’OMS a formé, dans les villages, des volontaires et des équipes locales de personnels infirmiers aux principes fondamentaux de la prévention et de la lutte contre les infections, et à la prise en charge des patients. L’OMS a été assistée dans ces tâches par du personnel médical des forces armées du pays. L’OMS a également fait venir 10 agents de santé expérimentés de Kenema, où le nombre de cas avait recommencé à baisser jusqu’à atteindre presque zéro, pour se charger de la coordination et de la supervision.
Si le niveau de prise en charge n’était pas le même que dans les établissements de soins spécialisés, les patients recevaient néanmoins des médicaments essentiels de première ligne administrés par du personnel formé – une prise en charge bien plus sûre que les soins dispensés par des membres de la famille à la maison. Les centres de soins communautaires apportaient également une solution aux problèmes logistiques, notamment les réseaux routiers en mauvais état et le manque d’ambulances pour transporter les patients vers des établissements éloignés. Autre élément tout aussi important : les centres permettaient aux patients de rester près de chez eux. Des cloisons basses permettaient aux familles d’interagir avec les patients à une distance sûre, ce qui favorisait la transparence de la prise en charge et réduisait l’anxiété liée au sort des êtres chers.
L’opération Western Area Surge: être à l’écoute de la communauté
Au cours de la première semaine de décembre, la Sierra Leone était le pays qui accusait le plus grand nombre de cas cumulés, devançant le Libéria. Le nombre de nouveaux cas notifiés cette semaine-là, presque 400, était trois fois supérieur à celui de la Guinée et du Libéria réunis. Si le nombre de cas à Kailahun et Kenema n’était plus que d’un ou deux chaque mois, le pays continuait d’enregistrer de nouveaux cas dans 10 de ses 14 districts.
Comme en Guinée et au Libéria, la flambée en Sierra Leone a montré la rapidité avec laquelle la dynamique d’une flambée pouvait s’aggraver dès lors que des cas atteignaient les capitales. Invariablement, environ un tiers des cas recensés dans le pays se trouvaient à Freetown. Les autres zones de transmission intense étaient le district voisin de Port Loko et le district rural de la Zone de l’Ouest et, à l’est du pays, le district de Kono, à la frontière avec la Guinée.
Face à cette situation, le Gouvernement a riposté avec une opération massive appelée Western Area Surge, lancée mi-décembre et qui s’est poursuivie jusqu’à la fin de l’année. Comme l’expliquait le Gouvernement aux populations de Freetown et alentours, la stratégie visait à corriger les lacunes passées de la riposte et à regagner la confiance et la coopération du public, en particulier dans le domaine de la notification précoce des cas.
La planification de cette opération a été méticuleuse. Une campagne antipaludique, appuyée par la Fondation Bill & Melinda Gates, le Gouvernement du Royaume-Uni, Médecins sans frontières et l’OMS, a été menée dans les zones ciblées avant le lancement de l’opération. Cette campagne prévoyait la distribution de médicaments antipaludiques à des fins de prévention à des dizaines de milliers de foyers dans les zones où la peur d’Ebola entraînait chez les gens le refus de tout contact avec les services de santé. Parmi les maladies infectieuses, le paludisme est l’un des plus redoutables tueurs en Sierra Leone, en particulier chez les jeunes enfants ; la campagne a donc été bien accueillie par le public.
Du point de vue technique, la préparation a consisté à augmenter d’urgence le nombre de lits et les capacités des laboratoires, à multiplier les effectifs de personnel formé par l’OMS et le Center for Disease Control and Prevention à la recherche des contacts, et à évaluer sur le terrain des établissements de soins, afin d’améliorer leur sécurité tant pour le personnel que pour les patients. Pour répondre à l’explosion anticipée des demandes d’analyses de laboratoire, l’OMS a installé trois laboratoires supplémentaires dans des lieux stratégiques.
Le travail de terrain considérable reflétait aussi les enseignements tirés de l’expérience passée : être à l’écoute de la communauté. Des chefs religieux et traditionnels bien établis ont été consultés pour comprendre les préoccupations et les attentes de leurs communautés. Des célébrités du divertissement ont été recrutées pour communiquer des messages qui soulignaient l’importance d’une détection et d’un traitement précoces, qui amélioraient considérablement les chances de survie.
Des milliers de volontaires communautaires se sont présentés aux formations. Cette fois-ci, le Gouvernement s’est assuré que les appels au Numéro Vert Ebola seraient pris en charge par les opérateurs, qui devaient adresser les patients à des intervenants, des services, une aide et des exemples de réussite, tous locaux.
Les résultats de cette campagne seront analysés en janvier 2015. Dans un rapport du 19 décembre, le Ministère de la santé et de l’assainissement enregistrait déjà une forte augmentation du nombre de cas suspects testés dans l’ouest du pays. Comme l’a observé le personnel de l’OMS à Freetown et Port Loko, les systèmes et capacités fondamentaux pour une intensification de la riposte étaient désormais en place. La pleine coopération communautaire restait cependant problématique et freinait la recherche des contacts.
À la fin de l’année, les représentants de la santé du pays partageaient ce point de vue, constatant que le déni, les inhumations traditionnelles et la peur continuaient d’alimenter la propagation de la maladie à Freetown et dans les districts voisins où la transmission restait intense.
La persistance de la peur et du déni était compréhensible. Fin décembre, la Sierra Leone, qui compte seulement 6,2 millions d’habitants, avait enregistré plus de 9000 cas, touchés par cette maladie que tout monde s’accorde à qualifier de terrible et de terrifiante.