Évaluation de la gravité d’une pandémie de grippe
11 mai 2009
La virulence intrinsèque du virus est le principal déterminant de la gravité d’une pandémie de grippe, que l’on mesure par le nombre de cas graves et de décès qu’elle entraîne. Néanmoins, d’autres facteurs entrent en jeu et influent sur la sévérité globale des conséquences de la pandémie.
Même un virus pandémique qui, au départ, provoque des symptômes bénins chez des personnes par ailleurs en bonne santé, peut engendrer de grosses perturbations, compte tenu en particulier de la forte mobilité et de l’étroite interdépendance qui caractérisent les sociétés actuelles. De plus, un même virus, qui reste bénin dans un pays, peut entraîner une morbidité et une mortalité beaucoup plus élevées dans un autre. En outre, sa virulence intrinsèque peut évoluer dans le temps, au fur et à mesure des vagues successives de propagation nationale et internationale.
Propriétés du virus
Une pandémie grippale se produit à cause d’un virus qui est entièrement nouveau ou qui n’a pas circulé récemment et largement dans la population humaine. Il en résulte une vulnérabilité pratiquement universelle à l’infection. Bien qu’une infection épargne toujours un certain nombre de personnes au cours d’une pandémie, presque tout le monde y est sensible.
L’apparition de malades en grand nombre en même temps ou dans un intervalle très court est l’une des raisons expliquant que les pandémies provoquent des perturbations sociales et économiques et que les services de santé peuvent se retrouver débordés temporairement.
La contagiosité du virus influe aussi sur la gravité de l’impact de la pandémie, car pour une zone géographique donnée, elle peut accroître le nombre de personnes tombant malades nécessitant des soins dans un bref laps de temps. Un aspect positif est le fait que toutes les régions du monde ou d’un pays ne sont pas affectées simultanément.
La contagiosité du virus influe sur la vitesse de propagation, dans les pays comme au niveau international. Ceci a aussi une influence sur la gravité, une propagation très rapide pouvant compromettre la capacité des autorités et des services de santé à faire face à la situation.
Les effets néfastes des pandémies se concentrent en général dans certaines tranches d’âge. Si les malades et les décès s’accumulent dans un groupe d’âge jeune et économiquement productif, les perturbations sociales et économiques seront plus grandes que si ce sont les très jeunes ou les très vieux qui sont le plus atteints, comme on l’observe avec la grippe saisonnière.
Vulnérabilité de la population
La vulnérabilité générale de la population peut jouer un rôle majeur. Par exemple, les sujets souffrant de maladies chroniques sous-jacentes, comme les maladies cardiovasculaires, l’asthme, le diabète, l’arthrite rhumatoïde et d’autres encore, courront un risque plus grand de contracter une forme grave ou mortelle de l’infection. La prévalence des états pathologiques et d’autres facteurs, comme l’état nutritionnel, ont une influence importante sur la gravité de la pandémie.
Vagues successives de propagation
La gravité générale est encore influencée par la tendance qu’ont les pandémies de faire le tour du monde en deux ou parfois trois vagues. Pour de nombreuses raisons, ces vagues peuvent présenter une variation spectaculaire de la gravité dans certains pays, voire la plupart.
Les mutations, fréquentes et imprévisibles, des huit segments du génome sont une caractéristique distinctive des virus grippaux, notamment pour le gène hémagglutinine, et l’on ne peut jamais exclure la possibilité qu’un virus intrinsèquement plus virulent apparaisse au cours d’une pandémie.
On peut aussi observer différents schémas de transmission d’une vague à l’autre, ce qui influe sur la gravité des vagues ultérieures. Ainsi, si ce sont les élèves des écoles qui sont affectés au premier chef au cours de la vague initiale, les personnes âgées pourront être les plus atteintes au cours de la seconde vague, ce qui entraînera une plus forte mortalité, en raison de leur plus grande vulnérabilité.
Au vingtième siècle, la pandémie de 1918 a démarré sous une forme bénigne, avant de revenir, moins de six mois après, sous une forme beaucoup plus létale. Celle de 1957 a également démarré sous une forme bénigne, avant de revenir sous une forme un peu plus grave, mais beaucoup moins dévastatrice qu’en 1918. La pandémie de 1968 était relativement bénigne au début, avec des cas sporadiques avant la première vague, et elle est restée bénigne au cours de la seconde vague dans la plupart des pays, mais pas tous.
Moyens d’action
Enfin, la qualité des services de santé influe elle aussi sur l’impact de toute pandémie. Un même virus, qui ne provoque que des symptômes bénins dans des pays dotés de puissants systèmes de santé, peut avoir des effets dévastateurs dans d’autres qui ont un système précaire, des réserves limitées de médicaments, dont des antibiotiques, avec de fréquentes ruptures de stock, et des hôpitaux bondés, mal équipés et manquant de personnel.
Évaluation de la situation actuelle
Bien que préliminaires pour le H1N1 et fondées sur les données limitées provenant de quelques pays, on peut faire à ce jour, pour ce virus en particulier et pour la vulnérabilité de la population mondiale en général, les observations suivantes:
La souche virale H1N1 à l’origine des flambées actuelles est un nouveau virus, jamais observé auparavant ni chez l’homme, ni chez l’animal. Bien qu’on ne puisse pas encore tirer de conclusions définitives, les scientifiques s’attendent à ce que l’immunité préexistante à ce virus soit faible, nulle ou limitée en grande partie aux groupes les plus âgés.
Ce virus H1N1 semble plus contagieux que la grippe saisonnière. Le taux d’atteinte secondaire de la grippe saisonnière varie de 5 à 15%, alors que, selon les estimations actuelles, il va de 22 à 33% pour le H1N1.
À l’exception d’une flambée au Mexique, qu’on ne comprend pas tout à fait, le virus H1N1 tend à provoquer une maladie très bénigne chez les sujets par ailleurs en bonne santé. En dehors du Mexique, presque tous les cas de maladie et tous les décès se sont produits chez des personnes présentant des maladies chroniques sous-jacentes.
Dans les deux flambées les plus importantes et les mieux documentées jusqu’ici, au Mexique et aux États-Unis d'Amérique, la tranche d’âge affectée a été plus jeune que pour la grippe saisonnière. Bien qu’on ait confirmé des cas dans tous les groupes d’âge, des nourrissons aux personnes âgées, la jeunesse des patients atteints d’infections sévères ou létales est une caractéristique frappante de ces premières flambées.
Pour ce qui est de la vulnérabilité de la population, la tendance qu’a le virus H1N1 de provoquer des infections plus graves, voire létales, chez des sujets présentant des états pathologiques sous-jacents est particulièrement préoccupante.
Pour plusieurs raisons, on a observé une augmentation spectaculaire de la prévalence des maladies chroniques depuis 1968, date à laquelle s’est produite la dernière pandémie du vingtième siècle. La répartition géographique de ces maladies, considérées autrefois comme étroitement liées aux sociétés nanties, a connu elle aussi une évolution spectaculaire. Aujourd’hui, l’OMS estime que les pays à revenu faible ou intermédiaire concentrent à eux seuls 85% du fardeau des maladies chroniques. Dans ces pays, elles apparaissent à un âge plus précoce que ce que l’on observe dans les régions plus riches.
Certains scientifiques pensent que le spectre clinique complet de l’infection à H1N1 n’est pas apparu dans les premiers jours des flambées et qu’il faudra attendre que le virus se répande davantage. Ce point pourrait également altérer l’image que nous avons actuellement de la maladie, très largement bénigne en dehors du Mexique.
En dehors de la mutabilité intrinsèque des virus grippaux, d’autres facteurs pourraient modifier, d’une manière totalement impossible à connaître, la gravité du tableau de la morbidité si le virus continue à se propager.
Les scientifiques s’inquiètent des changements qui pourraient avoir lieu si le virus se répand dans l’hémisphère sud et rencontre les virus humains actuellement en circulation, alors que commence la saison grippale normale dans cette partie du monde.
Le fait que le virus H5N1 de la grippe aviaire soit solidement implanté dans les volailles de certaines régions du monde est une autre source de préoccupation. Personne ne peut prédire le comportement du H5N1 sous la pression d’une pandémie. Pour l’instant, c’est un virus de l’animal qui ne se transmet pas facilement chez l’homme et la transmission interhumaine directe est très rare.