Alerte et action au niveau mondial (GAR)

Vaccin contre le virus de la grippe pandémique A (H1N1) 2009 – conclusions et recommandations de la réunion du Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination, octobre 2009


4 décembre 2009

Le Groupe stratégique consultatif d’experts (SAGE) sur la vaccination informe le Directeur-Général de l’OMS sur un certain nombre de questions allant de la recherche-développement de vaccins à l’administration de la vaccination. Au-delà des vaccinations de l’enfance, son mandat couvre toutes les maladies à prévention vaccinale.1 Le Groupe s’est réuni du 27 au 29 octobre à Genève (Suisse).2 Nous allons présenter ici les conclusions et recommandations du Groupe sur le vaccin contre le virus de la grippe pandémique A (H1N1). Les conclusions et recommandations ayant trait aux autres sujets abordés au cours de la réunion seront publiées dans le numéro du 11 décembre 2009 du Relevé épidémiologique hebdomadaire.

Le SAGE a été informé de la situation épidémiologique actuelle du virus de la grippe pandémique A (H1N1) 2009 (ci-après dénommée grippe A(H1N1)). Au 17 octobre 2009, >414 000 cas confirmés et près de 5000 décès avaient été notifiés à l’OMS, mais le nombre effectif de cas est vraisemblablement bien plus élevé car les systèmes de santé publique ne cherchent plus à identifier ou confirmer tous les cas individuels présumés et s’occupent désormais de surveiller les tendances. Lorsque les résultats des études sérologiques seront publiés cela permettra de mieux préciser la proportion des personnes déjà infectées, y compris les cas bénins et non symptomatiques. Dans l’ensemble, les données concernant la surveillance provenant de pays en développement sont moins abondantes que celles relatives aux pays développés.

Comme le Groupe d’experts en a été déjà informé le 7 juillet 2009, les cas ont touché avant tout l’adolescent et le jeune adulte, les taux d’hospitalisation étant les plus élevés pour le très jeune enfant. L’hospitalisation a été nécessaire dans 1 à 10% des cas cliniques, et 10 à 25% des patients hospitalisés ont dû être admis en unité de soins intensifs. Deux à 9% des sujets hospitalisés sont décédés. Le risque de nécessiter une admission en unité de soins intensifs est 10 fois plus élevé chez la femme enceinte que dans l’ensemble de la population, et 7 à 10% de tous les cas hospitalisés sont des femmes au deuxième ou au troisième trimestre de leur grossesse. Les complications graves de l’infection A (H1N1) surviennent plus souvent en présence d’une affection sous jacente, par exemple une maladie pulmonaire chronique (asthme notamment). Le Groupe n’a pas recueilli jusqu’ici suffisamment d’éléments pour considérer l’obésité comme un facteur de risque indépendant en l’absence d’une comorbidité. S’il a été en mesure de faire face aux cas liés à la pandémie (H1N1) 2009 dans la plupart des pays, le système de soins a été soumis à une surcharge considérable, en particulier dans les soins d’urgence et les unités de soins intensifs dans certaines situations. Dans ces conditions, le Groupe a estimé que ses recommandations antérieures sur les populations cibles à vacciner contre la pandémie restaient appropriées.3

Dans la grande majorité des cas de grippe dans le monde, le virus qui est mis en évidence est aujourd’hui le nouveau virus A (H1N1) de la grippe pandémique. Jusqu’ici, il s’est révélé stable du point de vue antigénique et sensible à l’oseltamivir et au zanamivir. Des virus résistant à l’oseltamivir ont été signalés en nombre limité chez des cas sporadiques. Le Groupe reste conscient du caractère imprévisible de l’évolution du virus (sur le plan génétique et antigénique), d’autant plus que les degrés d’immunité de base vis-à-vis du virus se renforcent et accroissent la pression évolutive exercée sur le virus.

La modélisation mathématique effectuée à partir des données de l’hémisphère Sud fait apparaître un taux d’atteinte de 20 à 40% avec un taux de reproduction de l’ordre de 1,1 à 1,5. Le temps de génération et la période d’incubation semblent comparables à ceux des virus grippaux saisonniers. La modélisation appliquée aux stratégies de vaccination indiquent que, si celleci intervient après le pic de la transmission (ce qui sera probablement le cas dans de nombreux pays), la vaccination des groupes exposés au risque de complications graves permettra de réduire de façon plus efficace la morbidité et la mortalité globales que la vaccination des groupes les plus associés à la transmission de l’infection.

Le Groupe a également été informé des données actuellement disponibles sur l’innocuité et l’immunogénicité des vaccins contre la grippe A (H1N1) 2009. Il a noté que les vaccins contre la grippe pandémique (vivants attén ués et inactivés, avec ou sans adjuvant) produits en Australie, au Canada, en Chine, aux Etats Unis, dans la Fédération de Russie, en Hongrie et en République de Corée ont été homologués dans ces pays pour être utilisés chez l’adulte en dose unique. En Europe, l’autorité de réglementation (l’EMEA) a initialement homologué 3 vaccins contre la grippe pandémique (ceux de GlaxoSmithKline, Novartis et Baxter), à administrer de préférence en 2 doses. Toutefois, après le dernier examen des nouvelles données issues des études cliniques sur le vaccin AS03 avec adjuvant de GSK et le vaccin MF59 avec adjuvant de Novartis, l’EMEA note aussi qu’au vu des données actuellement disponibles, 1 dose unique pourrait suffire chez l’adulte en bonne santé.

Le Groupe a estimé que les considérations de santé publique justifient l’administration d’une seule dose de vaccin aux adultes et adolescents à partir de 10 ans si cette posologie correspond aux indications des autorités de réglementation. Il a souligné la nécessité de faire des études visant à déterminer des posologies efficaces pour les sujets immunodéprimés qui pourraient avoir besoin de 2 doses. Pour l’enfant de >6 mois et de <10 ans, les données sur l’immunogénicité sont actuellement limitées. Pour les enfants âgés de >6 mois et de <10 ans, on dispose actuellement de peu de données sur l’immunogénicité. À moins que les autorités de réglementation n’aient donné l’avis qu’une seule dose vaccinale suffisait, le Groupe recommande d’administrer 2 doses de vaccin aux enfants de >6 mois et de <10 ans lorsqu’ils sont prioritaires pour la vaccination. Dans l’intérêt de la santé publique, les stocks de vaccins seront utilisés pour administrer la première dose au plus grand nombre d’enfants possible, les secondes doses ne venant que lorsque de nouveaux approvisionnements seront disponibles et en fonction des considérations liées à la réglementation. Ces recommandations sur le nombre de doses devront être adaptées rapidement en fonction des nouvelles données recueillies.

Les essais cliniques visant à déterminer la faisabilité d’une administration concomitante des vaccins contre la grippe saisonnière et la grippe pandémique se poursuivent. Lorsque les deux vaccins sont inactivés ou que l’un est inactivé et l’autre vivant atténué, le Groupe a estimé qu’ils peuvent faire l’objet d’une administration concomitante. Cette recommandation tient compte de considérations de santé publique ainsi que de l’absence de préoccupations relatives à l’innocuité. En attendant, le comité a pris acte de la recommandation des Centers for Disease Control and Prevention des États Unis de ne pas administrer simultanément des vaccins vivants atténués contre la grippe saisonnière et la grippe pandémique.

Sur la base des premiers éléments fournis par la pharmacovigilance, le Groupe a reconnu qu’on n’a pas fait état à ce stade d’indications de réactions indésirables inhabituelles. Jusqu’ici, les manifestations indésirables consécutives à la vaccination qui ont été notifiées s’inscrivent nettement dans le profil d’innocuité connu des vaccins antigrippaux. Malgré ces résultats préliminaires rassurants, les autorités sanitaires doivent continuer à faire preuve de vigilance et à évaluer régulièrement les données. Compte tenu des inquiétudes du public, dont les médias se sont fait l’écho et qui concernent l’innocuité du vaccin, le Groupe a instamment recommandé la communication de messages clairs au grand public et aux médias sur l’innocuité du vaccin contre la grippe A (H1N1).

Les études sur la toxicité génésique effectuées sur des modèles animaux en utilisant des vaccins inactivés avec et sans adjuvant, et des vaccins vivants atténués n’ont pas mis en évidence d’effets nocifs directs ou indirects sur la fécondité, la grossesse, le développement de l’embryon ou du foetus, la parturition ou le développement postnatal. Les indications pour l’utilisation des vaccins inactivés avec et sans adjuvant homologués s’étendent à la femme enceinte. En outre, la grossesse ne représente pas une contre-indication pour l’utilisation d’un vaccin vivant atténué contre la grippe pandémique dans les pays l’ayant homologué, car l’atténuation de la grippe est fondée sur l’incapacité du virus à se répliquer à la température corporelle et à provoquer une virémie. Dans ces conditions, et vu le risque élevé de complications graves en cas d’infection de la femme enceinte par le virus A (H1N1) de la grippe pandémique, le Groupe a estimé qu’en l’absence d’une contre indication spécifique indiquée par l’autorité de réglementation ou résultant de l’examen de précertification de l’OMS, tout vaccin homologué contre la grippe pandémique peut être utilisé chez la femme enceinte.

Les derniers chiffres sur la capacité de production prévue de vaccins contre la grippe pandémique pour les prochains mois ont été communiqués au Groupe. Cette capacité a été révisée, passant de 4,5 milliards à 3 milliards de doses de vaccin contre la grippe A (H1N1) 2009 en 12 mois. De nouvelles informations ont également été fournies sur l’initiative de l’OMS visant à assurer l’accès des pays en développement au vaccin contre la grippe pandémique. Environ 95 pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire qui n’auraient pas pu avoir accès au vaccin pourront désormais (au besoin) recevoir un appui par l’intermédiaire de l’Initiative. Pour protéger les sujets les plus à risque et empêcher toute désorganisation des services de soins, chaque pays en développement recevra suffisamment de doses de vaccin (couvrant 2% de la population) pour vacciner au moins le personnel de santé, comme l’a recommandé le Groupe le 7 juillet 2009. Le Secrétariat de l’OMS a présenté au Groupe un résumé des activités en cours pour assurer l’utilisation effective par les pays en développement du vaccin qui leur sera bientôt fourni. Il s’agit notamment d’une assistance technique aux gouvernements pour leur permettre d’évaluer les manifestations indésirables consécutives à la vaccination.

Le déploiement de stocks suffisants de vaccins pour atteindre le premier objectif de 2% de couverture vaccinale dans les pays en développement devrait intervenir entre novembre 2009 et février 2010. Le prochain objectif est de fournir à chacun des 95 pays concernés assez de doses pour vacciner jusqu’à 10% de la population. Selon l’estimation de l’OMS, l’Initiative suppose qu’en tout >200 millions de doses de vaccin contre la grippe pandémique soient disponibles au cours des 6 à 12 prochains mois. Le Groupe a souligné l’importance pour tous les pays qui ne l’ont pas encore fait d’élaborer une stratégie nationale complète d’utilisation du vaccin.

Le Groupe a examiné les options concernant la composition du vaccin à utiliser contre la grippe saisonnière dans l’hémisphère Sud en 2010. Il s’agit notamment d’un vaccin trivalent (souches A (H1N1) 2009, A (H3N2) et B) ou alors d’un vaccin bivalent (souches A (H3N2) et B) et d’un vaccin monovalent distinct contre A (H1N1) 2009. Le Groupe a reconnu les complexités programmatiques accrues associées à l’utilisation de 2 produits distincts (vaccins antigrippaux bivalent et monovalent) au lieu d’un vaccin trivalent. Il a toutefois également admis que l’option bivalent + monovalent était demandée par certains pays de l’hémisphère Sud et qu’elle présentait l’avantage de maximiser la disponibilité du vaccin contre la grippe pandémique A (H1N1) 2009 dans les pays en développement en permettant de fabriquer et d’utiliser le vaccin avec adjuvant. Le Groupe a donc conclu qu’il fallait maintenir à la fois l’option du vaccin trivalent et l’option vaccin bivalent + vaccin monovalent pour la composition des vaccins à utiliser contre la grippe saisonnière dans l’hémisphère Sud en 2010, en fonction des besoins nationaux. Le Groupe conseille aux pays de l’hémisphère Sud qui choisissent d’utiliser le vaccin trivalent de faire don de tous les surplus de vaccins monovalents contre le virus A(H1N1) à l'initiative de l’OMS.

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