Alerte et action au niveau mondial (GAR)

Résistance à l’oseltamivir chez les patients immunodéprimés hospitalisés

Grippe pandémique H1N1 2009: actualités en bref n° 18

L’OMS a été informée de ce que deux groupes de patients avaient été récemment infectés par des virus H1N1 résistant à l’oseltamivir. Ces deux groupes, détectés l’un au pays de Galles, Royaume-Uni, et l’autre en Caroline du Nord, États-Unis d’Amérique, sont apparus dans une seule salle d’hôpital et ont touché des patients dont le système immunitaire était gravement déprimé.

On soupçonne qu’il y a eu transmission du virus résistant d’un patient à l’autre dans les deux flambées.

L’émergence de virus grippaux pharmacorésistants chez les sujets gravement immunodéprimés soumis à un traitement antiviral n’est pas surprenante et a été bien documentée pour la grippe saisonnière.

Chez ces patients, la réplication virale peut persister pendant des périodes prolongées malgré un traitement antiviral, créant un environnement dans lequel des virus pharmacorésistants peuvent facilement être sélectionnés.

Ce phénomène a également été observé pour la grippe pandémique H1N1 2009.

Dès réception de ces rapports, l’OMS a organisé une téléconférence avec les responsables et le personnel des hôpitaux concernés, ainsi qu’avec des experts en médecine clinique, en épidémiologie et en virologie afin d’examiner ces deux flambées.

Une attention particulière est accordée aux meilleures possibilités de traitement des patients immunodéprimés qui sont infectés par le virus de la grippe pandémique.

Les flambées épidémiques

La flambée du pays de Galles, qui a été identifiée à la fin octobre, concernait huit patients. Tous avaient été hospitalisés à cause de problèmes hématologiques graves. Il n’y a eu aucun décès. Trois d’entre eux sont toujours hospitalisés, dont un en soins intensifs.

Dans la flambée des États-Unis d’Amérique, qui a concerné quatre patients gravement immunodéprimés, les cas sont apparus en quinze jours entre la mi-octobre et le début novembre. Trois d’entre eux ont été mortels, mais le rôle joué par le virus H1N1 dans ces décès n’est pas établi.

Tous les virus résistants portaient la même mutation H275Y, indiquant une résistance à l’oseltamivir mais une sensibilité conservée au zanamivir, le second antiviral.

Étude en cours

Ces flambées sont étudiées de manière approfondie afin de déterminer le mode de transmission de ces virus résistants à l’hôpital et de s’assurer qu’ils n’ont pas été transmis au personnel, à d’autres patients de l’hôpital ni à l’ensemble de la communauté. À ce jour, les résultats sont rassurants.

Aucune maladie n’a été décelée chez les membres du personnel s’étant occupés de ces patients, ce qui laisse à penser que le virus résistant ne se transmet pas facilement à des gens par ailleurs en bonne santé, surtout lorsque des mesures strictes de lutte contre l’infection sont en place.

En outre, une surveillance plus poussée n’a révélé aucune propagation à d’autres services dans ces deux hôpitaux, ni à l’ensemble de la communauté.

Recommandations thérapeutiques modifiées

Les experts ont convenu qu’il fallait considérer les patients gravement immunodéprimés comme un groupe particulièrement vulnérable. Ce sont des patients extrêmement sensibles à l’infection, particulièrement difficiles à traiter et chez qui le virus est éminemment susceptible de développer une résistance.

Comme les premiers signes de grippe peuvent être masqués par des symptômes associés à des problèmes sous-jacents ou à leur traitement, les experts ont convenu en outre que les médecins traitant ce type de patients doivent très vite soupçonner une infection par un virus grippal et être particulièrement attentifs au développement rapide d’une résistance à l’oseltamivir.

Chez ces patients, il est peu probable que les doses thérapeutiques standard et la durée du traitement par l’oseltamivir soient suffisantes. Bien que l’évaluation clinique soit importante, il peut falloir augmenter les doses et les poursuivre sans interruption pendant toute la durée de l’épisode aigu de la maladie.

Le zanamivir doit être considéré comme le traitement de choix des patients qui présentent une grippe qui se prolonge malgré un traitement par l’oseltamivir.

Une fois qu’on a dépisté un virus résistant à l’oseltamivir dans un service traitant des sujets gravement immunodéprimés, les médecins doivent envisager de passer au zanamivir, qui devient l’antiviral de choix pour le traitement de la maladie et lorsqu’ils envisagent de traiter les autres patients du service au titre de la prophylaxie après exposition.

Les experts ont été catégoriques pour recommander que le personnel de soins de santé, les soignants et les contacts familiaux de ces patients soient vaccinés contre la grippe pandémique.

Suivi attentif nécessaire

L’OMS recommande de suivre attentivement l’apparition des virus résistant à l’oseltamivir et toute modification survenant dans la transmissibilité ou la pathogénicité de ces virus. L’expérience que l’on a des virus de la grippe saisonnière montre que les virus résistants peuvent rapidement se propager dans la population générale et s’y installer, rendant de ce fait inefficaces un ou plusieurs antiviraux.

L’expérience acquise depuis la caractérisation initiale du virus de la grippe pandémique H1N1 2009 au mois de mars montre que les inhibiteurs de la neuraminidase – oseltamivir et zanamivir –, lorsqu’ils sont administrés précocement, réduisent le risque de complications et peuvent également améliorer l’issue clinique de la maladie chez les sujets gravement atteints.

Cette expérience souligne la nécessité de protéger l’efficacité de ces médicaments en réduisant au minimum la survenue et les effets d’une pharmacorésistance.

L’OMS a reçu le premier rapport faisant état d’un virus de la grippe pandémique résistant à l’oseltamivir en juillet. En général, les cas de résistance ont été dispersés géographiquement, sporadiques et sans lien les uns avec les autres.

Le nombre de ces événements a progressé régulièrement, au rythme des augmentations récentes de l’activité grippale enregistrées dans de nombreuses parties du monde et de l’augmentation correspondante de l’administration d’antiviraux.

Au cours de ces deux dernières semaines, le nombre de cas documentés de résistance des virus H1N1 à l’oseltamivir est passé de 57 à 96. Près d’un tiers d’entre eux sont survenus chez des patients dont le système immunitaire était gravement déprimé par des affections hématologiques malignes, une chimiothérapie anticancéreuse agressive ou un traitement post-transplantation.

Les groupes de cas de grippe résistante survenus dans ces deux hôpitaux s’inscrivent dans le cadre de ces tendances générales. Bien que tous les épisodes de résistance à l’oseltamivir méritent d’être analysés, rien ne permet de penser à ce jour qu’ils constituent une menace pour la santé publique.

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