Глобальное предупреждение и ответные действия (GAR)

Международные ответные действия на пандемию гриппа: ВОЗ отвечает на критику

Пандемический грипп (H1N1) – 2009: Краткое сообщение № 21

История вопроса

В пятницу 4 июня 2010 года Британский медицинский журнал (BMJ) и Парламентская ассамблея Совета Европы (PACE) одновременно выпустили доклады с критикой действий Всемирной организации здравоохранения в отношении пандемии H1N1. ВОЗ серьезно воспринимает поднятые вопросы и приведенные соображения и желает восстановить истинное положение вещей в отношении некоторых пунктов.

Это настоящая пандемия?

Вспышки инфекции, вызываемой новым вирусом H1N1, которые были подтверждены практически в каждой стране и на каждой территории в мире, явно отличаются от сезонного гриппа по ряду аспектов. Эти отличия отвечают критериям пандемии гриппа.

1. Первые случаи инфицирования людей новым вирусом H1N1 были подтверждены в апреле 2009 года. Анализ лабораторных образцов показал, что новый вирус ранее никогда не циркулировал среди людей. Это вирус животного происхождения с уникальным смешением генов вирусов гриппа свиней, птиц и человека. Генетический состав этого вируса явно отличается от генетического состава более старого вируса H1N1, вызывающего эпидемии сезонного гриппа с 1977 года.

2. По мере распространения вирус демонстрировал эпидемиологические модели, не наблюдаемые во время сезонных эпидемий гриппа. Летом в многочисленных странах северного полушария инфицирование новым вирусом достигло высоких уровней, а в осенние и зимние месяцы уровни инфицирования еще более возросли. В странах с умеренным климатом весной сезонные эпидемии обычно идут на спад и перед наступлением лета заканчиваются.

3. Модели заболеваемости и смертности, вызываемых вирусом H1N1, разительно отличались от соответствующих моделей, наблюдаемых во время сезонного гриппа. Во время сезонных эпидемий более 90% случаев смерти происходит среди ослабленных пожилых людей. Вирус H1N1 поражал более молодые возрастные группы во всех категориях: среди них были люди наиболее часто инфицируемые, нуждающиеся в госпитализации, нуждающиеся в интенсивной терапии и умирающие от инфекции.

Часто причиной смерти была вирусная пневмония, вызываемая непосредственно вирусом, лечить которую было трудно. Во время сезонных эпидемий причиной пневмонии в большинстве случаев являются вторичные бактериальные инфекции, которые обычно хорошо лечатся антибиотиками. Несмотря на то, что у многих из умерших людей были сопутствующие нарушения здоровья, связанные с повышенным риском, многие другие умершие люди ранее имели хорошее здоровье.

4. Новый вирус H1N1 быстро вытеснял другие циркулирующие вирусы гриппа и, по всей вероятности, сместил более старый вирус H1N1. Этот феномен четко наблюдается во время пандемий.

5. Ранние исследования показали, что антитела к сезонному гриппу H1N1 не защищают людей от инфицирования новым вирусом. Эти исследования предоставили критически важные данные о том, что этот вирус был новым для иммунной системы человека. Проведенные позднее в некоторых странах исследования показали, что примерно у одной трети людей старше 65 лет имеется некоторый иммунитет к этому вирусу. Однако у более молодых людей такого защитного иммунитета нет.

Был ли термин "тяжесть" убран ВОЗ из определения пандемии?

ВОЗ рассматривает тяжесть в качестве важного признака пандемий и критического фактора при принятии решений в отношении предстоящих действий. Однако ВОЗ не требовала какого-либо установленного уровня тяжести в качестве ее критериев для объявления пандемии. Опыт показывает, что все пандемии вызывают чрезмерное число случаев смерти, что степень тяжести может меняться со временем и варьироваться в зависимости от места и группы населения.

ВОЗ опубликовала три определения пандемии гриппа в контексте фаз предупреждения о пандемии. Эти определения содержались в более широких руководствах по обеспечению готовности к пандемии, выпущенных в 1999, 2005 и 2009 годах. После первых случаев инфицирования людей птичьим гриппом H5N1 в 1997 году масштабы научных исследований в области пандемий гриппа и пандемических вирусов значительно возросли. С течением времени определения изменялись в соответствии с появляющимися знаниями и необходимостью повысить точность и практическую применимость определений фаз.

Руководящие принципы 2009 года, включая определения пандемии и фаз, которые привели к ее объявлению, были окончательно доработаны в феврале 2009 года. На тот момент новый штамм H1N1 еще не появился на горизонте и не упоминался в этом документе.

СМИ часто ссылаются на документ 2003 года, доступный на веб-сайте ВОЗ, в котором указано, что пандемия гриппа приводит к "огромному числу случаев смерти и заболеваний". В то время такой сценарий считался вероятным в случае, если у высоко летального вируса птичьего гриппа H5N1 разовьется способность свободно распространяться среди людей, но это никогда не было официальным определением.

Преувеличивала ли ВОЗ угрозу?

Когда 11 июня 2009 года Генеральный директор ВОЗ д-р Маргарет Чен объявила о начале пандемии, она выразила мнение в отношении того, что пандемия будет иметь умеренную степень тяжести. Далее она отметила относительно небольшое число случаев смерти во всем мире и четко заявила, что "мы не ожидаем увидеть внезапный и резкий рост числа случаев тяжелой и смертельной инфекции".

В каждой оценке пандемии ВОЗ последовательно напоминала общественности о том, что подавляющее большинство пациентов испытывает легкие симптомы и быстро и полностью выздоравливает даже при отсутствии медикаментозного лечения.

Ранее ВОЗ также отмечала, что вирусы гриппа нестабильны и с ними могут происходить быстрые и значительные мутации, что затрудняет прогнозы в отношении того, насколько устойчивым будет умеренное воздействие. Эта неопределенность, в связи с которой ВОЗ и многие национальные органы здравоохранения склонились в сторону предосторожности, была еще более усилена характером изменения прошлых пандемий, степень тяжести которых изменялась на протяжении первой и второй волн международного распространения.

Были ли приняты ВОЗ какие-либо решения для увеличения прибылей промышленности?

Нет. Голословные утверждения о том, что ВОЗ объявила пандемию для того, чтобы увеличить прибыли фармацевтической промышленности возникли в связи с тем, что ВОЗ использовала услуги экспертов-консультантов и в связи со способом получения от этих экспертов деклараций об отсутствии интересов. В ходе последних расследований не было выявлено ни одного конкретного случая нарушений.

Какие меры предосторожности приняты против возникновения конфликтов интересов?

Потенциальные конфликты интересов внутренне присущи любым взаимоотношениям между учреждением, занимающимся нормативными вопросами и развитием здравоохранения, таким как ВОЗ, и промышленностью, преследующей коммерческие интересы. За консультативной помощью экспертов высшего класса обращаются как промышленность, так и учреждения, подобные ВОЗ, которым необходимо давать руководящие указания на основе наилучшего опыта. Многие эксперты, консультирующие ВОЗ, связаны с промышленностью, и эти связи могут находиться в диапазоне от финансирования для проведения исследований и оплаты услуг консультантов до участия в конференциях, финансируемых промышленностью.

ВОЗ имеет системы для защиты Организации от консультативной помощи, находящейся под влиянием коммерческих интересов. ВОЗ требует, чтобы все эксперты-консультанты объявляли о своих профессиональных и финансовых интересах, когда они участвуют в работе консультативных групп и консультативных совещаний. ВОЗ оценивает объявленные интересы на предмет существования потенциального конфликта или возможного ощущения конфликта. При необходимости ВОЗ требует представить более подробную информацию и затем принимает решения о надлежащих мерах.

Опубликование резюме соответствующих интересов после совещаний является непоследовательным и его необходимо упорядочить. ВОЗ далее признает, что меры предосторожности, связанные с участием промышленности, необходимо усилить, и в настоящее время этим занимается.

В чем заключаются функции Комитета по чрезвычайной ситуации и почему не были разглашены фамилии его членов?

Международные медико-санитарные правила (ММСП) содержат группу требований, которые являются юридически обязательными для ВОЗ и 194 государств-участников ММСП. ММСП требуют от Генерального директора созывать совещания Комитета по чрезвычайной ситуации, отбирая в его состав членов из постоянного списка экспертов по ММСП, чтобы предоставить ВОЗ независимое руководство во время чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, такой как пандемия гриппа. ММСП вступили в силу в 2007 году.

Возникновение нового вируса Н1N1 привело к созыву первого совещания Комитета по чрезвычайной ситуации согласно ММСП. В то время ВОЗ обсуждала вопрос о том, разглашать ли публично или не разглашать фамилии членов, и столкнулась с дилеммой. С одной стороны, фамилии членов других консультативных групп после их совещания становились известными общественности; указание фамилий лиц, дающих указания, повышает транспарентность их консультативной помощи и последующих решений ВОЗ. С другой стороны, опыт, приобретенный во время вспышки ТОРС, продемонстрировал значительные экономические и социальные разрушения, вызываемые некоторыми чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, а это означает, что на экспертов вполне могло быть оказано воздействие или давление по коммерческим или политически мотивам, что могло скомпрометировать объективность их консультативной помощи.

После изучения этого вопроса ВОЗ решила применять свою обычную практику – разглашать фамилии экспертов после того, как консультативный орган завершит свою работу. Сами члены приветствовали это решение как защитную меру, а не как попытку скрыть завесой тайны их обсуждения и решения. Однако, учитывая продолжительность происходящей пандемии, Комитет по чрезвычайной ситуации в течение более года провел ряд совещаний, а не одно, как в случае большинства консультативных групп, отложив тем самым на еще более поздний срок разглашение фамилий его членов.

Сейчас ВОЗ полностью осознает, что это решение способствовало возникновению подозрений о том, что Комитет мог давать указания под влиянием коммерческих интересов или давлений. Фамилии членов и резюме соответствующих деклараций интересов будут опубликованы после того, как Комитет даст рекомендацию о том, что пандемия закончилась. Процедуры объявления фамилий членов будущих комитетов по чрезвычайным ситуациям в настоящее время пересматриваются.

Какие фактические данные имеются в поддержку роли противовирусных препаратов во время пандемии гриппа?

В связи с широко распространенной уязвимостью населения к инфекции пандемия гриппа ставит перед органами здравоохранения серьезную задачу по поиску путей для защиты населения. С самого начала ВОЗ рекомендовала применять широкий диапазон мер, в том числе мытье рук, дыхательную гигиену, отказ от поездок и невыход на работу в больном состоянии, и сделала рекомендации в отношении клинической помощи больным и использования противовирусных препаратов и вакцин.

В начале пандемии данные, полученные из Центров борьбы с болезнями и профилактики болезней (США), показали, что новый вирус чувствителен к осельтамивиру и занамивиру. До пандемии ВОЗ разработала руководящие принципы лечения острых инфекций гриппа, вызванных вирусом птичьего гриппа H5N1. Эти два фактора позволили ВОЗ быстро выпустить руководящие принципы использования противовирусных препаратов в условиях пандемического гриппа H1N1 с акцентом на лечение и профилактику острых случаев заболевания.

В ходе пандемии в медицинских специализированных журналах публиковался все больший объем клинических данных. Эти исследования подтвердили, что быстрое использование противовирусных препаратов коррелирует с лучшим выздоровлением и меньшим числом случаев смерти. Фактические данные показывают, что противовирусные препараты являются особенно эффективными для лечения больных с повышенным риском развития осложнений от H1N1[1].

Повлияла ли промышленность на совещание ВОЗ, проведенное в 2002 году по противогриппозным вакцинам и противовирусным препаратам?

В 2002 году ВОЗ созвала консультативное совещание с экспертами для составления документа "WHO guidelines on the use of vaccines and antivirals during influenza pandemics" ("Руководящие принципы ВОЗ по использованию вакцин и противовирусных препаратов во время пандемий гриппа"), который был опубликован в 2004 году. В некоторых критических высказываниях утверждалось, что некоторые эксперты, которые участвовали в совещании и в составлении руководящих принципов, имели связи с промышленностью, что было интерпретировано как конфликт интересов. В соответствии с политикой ВОЗ всем экспертам, принимавшим участие в этом совещании, было предложено представить форму с декларацией интересов, и все такие формы были должным образом рассмотрены ВОЗ. Однако резюме соответствующих интересов не было выпущено вместе с этой публикацией. ВОЗ сожалеет об этом упущении.

С тех пор был осуществлен ряд административных и юридических изменений, направленных на усиление процедур для рассмотрения потенциальных конфликтов интересов, которые могут повлиять на консультативную помощь, оказываемую ВОЗ. ВОЗ стремится еще более усилить эти процедуры и обеспечить их более последовательное применение.


[1] *См., например, Siston et al 2010. Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States. Journal of the American Medical Association 303: 1517-1525.

Отправить эту страницу