全球预警和应对(GAR)

国际应对流感大流行:世卫组织对提出批评者的回应

2009年H1N1流感大流行情况说明21

背景

2010年6月4日(星期五),《英国医学杂志》(BMJ)和欧洲委员会议会(PACE)同时公布报告,批评世界卫生组织对H1N1大流行处理失当。世卫组织慎重对待所提出的问题和关注,愿在此澄清以下几点,以正视听。

这是否真是大流行?

经证实几乎在世界每一国家或地区均暴发了H1N1病毒新毒株感染疫情,这些疫情显著不同于季节性流感。这些差异符合关于确定流感大流行的标准。

1. 于2009年4月证实了人类感染H1N1新病毒的首批病例。实验室标本分析显示,此新病毒此前从未在人类中传播。这是一种由猪流感、禽流感和人流感病毒基因独特组合形成的动物源病毒。此病毒的基因组成截然不同于自1977年以来造成季节性流感疫情的以往H1N1病毒的基因组成。

2. 随着此新病毒的扩散,出现了在季节性流感疫情期间未见过的流行病学模式。北半球一些国家在夏季出现广泛、大量感染新病毒病例,随后在秋季和冬季发生了更高水平的感染。在气候温和的国家,季节性流感通常在春季减弱,在夏季来临前结束。

3. H1N1病毒导致的疾病和死亡模式显著不同于季节性流感期间观测到的情况。季节性流感期间,90%以上的死亡病例发生在体弱老人中。而H1N1病毒在所有方面影响更为年轻的年龄组,他们是最经常受感染、需要住院、需要重症监护以及死亡的患者。

此病毒直接导致的、难以医治的病毒性肺炎是当时一个常见死因。在季节性流感期间,多数肺炎病例由继发性细菌感染引致,使用抗生素通常即可妥善予以医治。许多死于H1N1病毒的人原本患有高风险疾患,但也有许多死者在此之前身体良好。

4. H1N1新病毒迅速挤出其它传播中的流感病毒,看来还取代了早前的H1N1病毒。这是大流行期间常见的显著现象。

5. 早期研究显示,H1N1季节性流感的抗体并不能使人避免感染这一新病毒。这一研究结果提供了关键证据,证实此病毒是人体免疫系统遇到的新病毒。一些国家后来从事的研究显示,大约三分之一的65岁以上老人对此病毒具有某种程度的免疫力。而较年轻的人则无此种免疫保护。

世卫组织是否在大流行定义中排除了严重性?

世卫组织认为严重性是大流行的一项重要特征,也是在决定采取何种行动时应该考虑的一项极为重要的因素。但世卫组织并没有要求必须达到某种程度的严重性才能宣布已暴发大流行。经验显示,所有的大流行均造成超额死亡,严重性可能会随着时间的推移而发生变化,另外,在不同的地点和不同的人群中严重性可能存在差异。

世卫组织公布了用于确定大流行警戒级别的流感大流行三个定义。这些定义载于1999年、2005年和2009年发表的大流行防备广泛指南中。在1997年发现首批人患H5N1禽流感病毒感染病例之后,大大加强了对流感大流行和大流行性病毒的研究力度。随着这方面知识的演变,并且由于需要增强警戒级别定义的准确性和实用性,定义逐渐改变。

于2009年2月确定了2009年指南,其中确定了大流行定义以及导致宣布暴发大流行的警戒级别。当时,H1N1病毒新毒株既不在视野之内,也未在该文件中提及。

新闻界经常提及世卫组织网站上公布的2003年一份文件,该文件称流感大流行导致“极多的人死亡和患病”。当时的看法是,如果高致命性H5N1禽流感病毒发展出人际轻易传播的能力,就可能会出现这一情景,但这从来不是一项正式定义。

世卫组织是否夸大了威胁?

世卫组织总干事陈冯富珍博士在2009年6月11日宣布大流行开始时表示,大流行的严重程度为中等。她还称,世界各地的死亡人数较少,并明确指出“我们预计严重或致命感染的人数不会突然剧增”。

每次对大流行进行评估时,世卫组织一直提醒公众,绝大多数病人的症状轻微,即使不经医治也可很快完全康复。

此外,世卫组织很早就指出,流感病毒缺乏稳定性,可以迅速发生重大变异,因此难以预测其影响是否会维持中等程度。这一不确定性促使世卫组织和许多国家的卫生当局行事极为谨慎。另外,加剧不确定性的另一因素是,以往大流行在第一波国际传播和第二波国际传播期间,严重性往往发生变化。

世卫组织是否为增加产业界利润而作出任何大流行决定?

否。有人因世卫组织使用专家顾问以及处理这些专家的利益申报表的方式,指称世卫组织宣布大流行是为了提高制药业的利润。从最近的多次调查来看,并无证据显示有何具体不法事例。

有何保障措施防止利益冲突?

潜在的利益冲突是像世卫组织这样一个规范性和卫生发展机构与逐利性产业之间建立任何相互关系时的内在产物。无论是产业界,还是像世卫组织等需要在最佳专业知识基础上发表指导意见的机构,均会征求一流专家的意见。许多向世卫组织提供咨询意见的专家与产业界有关联,从接受研究资助,到提供有偿咨询,到参与由产业界赞助的会议不等。

世卫组织设有防止本组织接受带有商业利益色彩的咨询意见的制度。世卫组织要求所有专家顾问在参与咨询小组和磋商工作时申报其专业利益和经济利益。世卫组织评估所申报的利益,确定是否有潜在冲突或是否会被视为存在冲突。必要时,世卫组织要求提供更详细的信息,然后就需要采取的适当行动作出决定。

在会后公布有关利益摘要的做法不够一致,需要变成常规。世卫组织还承认需要收紧与产业界接触的保障措施,它正在收紧这类措施。

突发事件委员会有何职能?为何不披露委员会成员们的姓名?

《国际卫生条例》(IHR)的一整套规定对世卫组织以及加入《国际卫生条例》的194个缔约国具有法律约束力。《国际卫生条例》要求世卫组织总干事召集突发事件委员会。该委员会的成员来自《国际卫生条例》专家常设名册,委员会的任务是在国际关注的公共卫生突发事件(例如流感大流行)期间向世卫组织提供独立的指导意见。《国际卫生条例》于2007年生效。

H1N1新病毒出现后,根据《国际卫生条例》首次召集了突发事件委员会。当时,世卫组织探讨了是否公布委员会成员们的姓名,但陷入两难境地。一方面,其它咨询小组成员的姓名均在会后公布;公布提供指导意见人士的姓名增添了其咨询意见以及世卫组织随后决定的透明度。但另一方面,SARS疫情期间的经历显示,一些公共卫生突发事件对经济和社会造成严重干扰,这意味着专家很可能成为游说对象或遭受商业或政治压力,进而可能影响其咨询意见的客观性。

在审议了这些问题后,世卫组织决定沿用在咨询机构完成工作后披露专家姓名的惯例。委员会成员们欢迎这一决定,认为这是一项保护性措施,而不是秘密掩饰其讨论情况和作出的决定。但由于这次大流行的持续时间,突发事件委员会并非像多数咨询小组那样仅举行一次会议,而是在一年多时间内举行了多次会议,因此委员会成员们姓名的公布日期被进一步延后。

世卫组织现已充分意识到,这一决定令人怀疑该委员会可能是在商业利益驱使下或压力下提供指导意见的。一旦该委员会通知大流行已结束,世卫组织将会公布成员们的姓名和有关利益申报摘要。目前正审议今后突发事件委员会成员姓名的披露程序。

有何证据支持在流感大流行期间使用抗病毒药物?

鉴于人群普遍易受感染,流感大流行对卫生当局必须设法保护人群的工作构成了重大挑战。世卫组织一开始就建议采取一系列广泛措施,包括洗手、呼吸卫生以及生病期间不旅行或不上班工作等,并就临床医治病人和使用抗病毒药物和疫苗提供了指导意见。

在大流行开始时,美国疾病预防控制中心的资料显示,此新病毒对奥斯他韦和扎那米韦具有敏感性。在大流行之前,世卫组织已制定了关于H5N1禽流感病毒造成严重流感感染的治疗指南。由于这两个因素,世卫组织迅速发布了使用抗病毒药物应对H1N1大流行性流感指南,其中重点是治疗和预防严重疾病。

在大流行期间,经同行审查的医学刊物发表了大量临床数据。这些研究证实,在迅速使用抗病毒药物后,增加了病人康复机会,减少了死亡人数。有证据显示抗病毒药物对治疗H1N1病毒感染后罹患并发症风险较高的病人尤为有效。[1]

世卫组织2002年举行的流感疫苗和抗病毒药物会议是否受到产业界影响?

世卫组织于2002年召集了一次专家磋商会议,商讨编写题为“世卫组织关于在流感大流行期间使用疫苗和抗病毒药物的指南”,并于2004年发表了该文件。一些人声称,出席该次会议和参与指南拟定工作的某些专家与产业界有关联,并认为存在利益冲突。根据世卫组织的政策,参与这些会议的所有专家均需提交一份利益申报表,世卫组织已适当审查了所有申报表。但未在发表该文件时一道公布有关利益摘要。世卫组织对此疏忽表示遗憾。

自那时以来,世卫组织采取了若干行政和法律改革措施,加强了对可能影响向世卫组织提供咨询意见的潜在利益冲突的处理程序。世卫组织承诺进一步收紧这些程序并确保更为一致地应用这些程序。


[1] 参见Siston等人2010年撰写的“Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) virus illness among pregnant women in the United States”(“美国孕妇感染大流行性流感病毒情况”)。《美国医学会杂志》303:1517-1525。

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