Alerte et action au niveau mondial (GAR)

Utilisation des antiviraux et risque de pharmacorésistance

Grippe pandémique H1N1 2009: actualités en bref n° 12

D’après ce qu’on peut conclure de l’expérience internationale acquise jusqu’ici en matière de traitement de l’infection à virus pandémique H1N1, le traitement antiviral précoce, oseltamivir ou zanamivir, revêt une grande importance. Il est particulièrement important chez les patients qui risquent davantage d’avoir des complications, qui souffrent d’une forme grave ou chez qui les signes et symptômes s’aggravent. [1]

D’après ce qu’ont pu observer les cliniciens, notamment ceux qui ont soigné des cas graves de grippe pandémique, et les autorités nationales, l’administration de ces médicaments le plus tôt possible après l’apparition des symptômes réduit le risque de complications et peut aussi améliorer l’issue clinique chez les personnes atteintes d’une forme grave.

Ces observations montrent aussi qu’il faut préserver l’efficacité des médicaments en limitant le plus possible les cas de pharmacorésistance et leur impact.

Situations propices à l’apparition d’une pharmacorésistance

L’OMS appelle l’attention des cliniciens sur deux situations présentant un risque élevé d’apparition de virus résistants à l’oseltamivir.

Le risque de résistance est jugé plus important chez les patients dont le système immunitaire est gravement compromis ou affaibli et chez qui la maladie persiste et la réplication du virus se poursuit malgré un traitement d’oseltamivir (surtout un traitement prolongé).

Le risque de résistance est aussi jugé plus grand chez les personnes mises sous oseltamivir à titre de prophylaxie post-exposition après avoir été exposées à un sujet grippé et qui tombent malades malgré le traitement.

Dans l’un et l’autre de ces cas de figure, le personnel de santé doit considérer comme très probable une résistance à l’oseltamivir. Il faut alors faire des analyses de laboratoire pour déterminer si un virus résistant est présent et prendre des mesures appropriées de lutte anti-infectieuse, ou les renforcer, pour éviter que le virus ne se propage.

L’OMS recommande par ailleurs de mener une enquête épidémiologique quand on décèle un virus pharmacorésistant pour déterminer si le virus résistant s’est transmis en aval. Il faut en outre intensifier la surveillance communautaire des souches de virus pandémique H1N1 résistantes à l’oseltamivir.

D’une manière générale, l’OMS ne recommande pas d’utiliser des antiviraux à des fins prophylactiques. Pour les personnes qui ont été exposées à un porteur du virus et qui ont plus de risques de développer une forme grave ou compliquée de la maladie, l’autre solution consiste à les maintenir sous étroite surveillance au cas où des symptômes apparaîtraient et, si c’est le cas, à leur administrer sans retard un traitement antiviral.

Par ailleurs, l’OMS déconseille d’utiliser un antiviral quand on sait ou quand il est très probable que le virus résiste à ce produit. C’est pourquoi le zanamivir est le traitement de prédilection pour les patients qui tombent malades alors qu’ils prennent une prophylaxie d’oseltamivir.

Virus résistants à l’oseltamivir

La surveillance systématique exercée par le Réseau mondial de l’OMS pour la surveillance de la grippe, soutenu par les centres collaborateurs de l’OMS et par d’autres laboratoires, continue à mettre en évidence les cas sporadiques de résistance des virus pandémiques H1N1 à l’oseltamivir. Jusqu’à présent, 28 virus résistants ont été repérés et caractérisés dans l’ensemble du monde. [2]

Tous ces virus présentent la même mutation H275Y qui les rend résistants à l’oseltamivir, mais pas au zanimivir. Le zanimivir reste une option thérapeutique pour les sujets symptomatiques infectés par un virus résistant à l’oseltamivir qui souffrent d’une forme grave ou dont l’état s’aggrave.

Douze de ces virus pharmacorésistants ont été associés à l’utilisation de l’oseltamivir en prophylaxie post-exposition. Six ont été associés au traitement d’oseltamivir chez des patients gravement immunodéprimés. Quatre ont été isolés dans des échantillons provenant de patients sous oseltamivir.

Deux autres ont été isolés dans des échantillons provenant de patients qui ne prenaient pas d’oseltamivir, ni en traitement ni en prophylaxie. La caractérisation des autres virus est en cours.

Ces virus sont en relativement petit nombre jusqu’à présent. Dans l’ensemble du monde, plus de 10 000 échantillons cliniques (prélèvements et isolats) de virus pandémiques H1N1 ont été soumis à des tests et se sont révélés sensibles à l’oseltamivir.

Conclusions actuelles

On peut tirer plusieurs conclusions de ces données. Les cas de résistance à l’oseltamivir demeurent sporadiques et peu fréquents et aucun élément ne montre que des virus pandémiques H1N1 résistants à l’oseltamivir circulent au sein de communautés ou dans l’ensemble du monde.

Jusqu’ici, la transmission de personne à personne de ces virus résistants à l’oseltamivir n’a pas été démontrée de façon probante. Dans certaines situations, toutefois, une transmission locale a pu se produire, mais il n’y a pas eu de transmission en aval et la transmission locale n’a pas continué.

Sauf chez les sujets immunodéprimés, l’infection par un virus pandémique H1N1 résistant à l’oseltamivir a donné lieu à des symptômes typiques de grippe non compliquée. Rien n’incite à penser que les virus résistants à l’oseltamivir provoquent une forme de maladie différente ou plus grave.

L’apparition de virus résistants à l’oseltamivir était à prévoir et cadre avec les résultats des premiers essais cliniques. À mesure que les antirétroviraux seront de plus en plus utilisés, d’autres cas de pharmacorésistance seront signalés. L’OMS et son réseau de laboratoires collaborateurs suivent de près la situation et donneront régulièrement des informations et des conseils.

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