Alerta y Respuesta Mundiales (GAR)

Cuadro clínico de los casos graves de gripe pandémica

Gripe pandémica (H1N1) 2009 - Nota informativa n.º 13

A fin de reunir información sobre el cuadro clínico y el tratamiento de la gripe pandémica, la OMS organizó una reunión de tres días en la sede de la Organización Panamericana de la Salud en Washington, D.C., los días 14 a 16 de octubre. Alrededor de un centenar de médicos, científicos y profesionales de la salud pública de las Américas, Europa, Asia, África, el Oriente Medio y Oceanía presentaron sus resultados y experiencia.

En la reunión se confirmó que, en todo el mundo, la gran mayoría de los afectados siguen presentando un síndrome gripal sin complicaciones y se recuperan por completo en una semana, incluso sin tratamiento farmacológico.

Necesidad de cuidados intensivos

Sin embargo, lo que ha pasado a causar inquietud es la evolución clínica y el tratamiento de pequeños subgrupos de pacientes que desarrollan rápidamente una neumonía progresiva muy grave. En estos pacientes, la neumonía grave se asocia a menudo a fallos de otros órganos, o a un marcado empeoramiento del asma o el proceso obstructivo crónico de las vías respiratorias que pudiera sufrir ya el enfermo.

El tratamiento de esos pacientes es difícil y exigente, lo que significa que el peso de la asistencia a los enfermos durante la pandemia recaerá muy probablemente en los servicios de urgencias y las unidades de cuidados intensivos.

La neumonía viral primaria es el hallazgo más común en los casos graves, y una causa frecuente de defunción. Se ha detectado la existencia simultánea de infecciones bacterianas secundarias aproximadamente en un 30% de los casos mortales. La insuficiencia respiratoria y el choque resistente han sido las causas más comunes de defunción.

En las disertaciones realizadas en la reunión se analizó en detalle la anatomía patológica del cuadro grave, con el respaldo de datos obtenidos en animales de experimentación. Estos resultados confirman la capacidad del nuevo virus H1N1 de causar directamente una neumonía grave.

Cuadro clínico distinto de la gripe estacional

Los participantes con experiencia en el tratamiento de los casos graves coincidieron en que el cuadro clínico de los mismos difiere notablemente del observado en las epidemias de gripe estacional. Aunque se sabe que las personas con determinados problemas médicos, en particular las embarazadas, presentan un mayor riesgo, muchos casos graves se dan en jóvenes previamente sanos. En esos pacientes, no se conocen por ahora los factores predisponentes que aumentan el riesgo de padecer la forma grave de la enfermedad, aunque hay investigaciones en marcha para descubrirlos.

En los casos graves, el deterioro del paciente comienza en general a los 3 - 5 días de la aparición de los síntomas. El deterioro es rápido, hasta el punto de que muchos pacientes desarrollan insuficiencia respiratoria en un plazo de 24 horas y han de ser ingresados de inmediato en una unidad de cuidados intensivos. En el momento del ingreso la mayoría de los pacientes necesitan ventilación mecánica para poder respirar. Sin embargo, algunos pacientes no responden bien al apoyo respiratorio convencional, lo que complica aún más el tratamiento.

Como aspecto positivo, los resultados presentados durante la reunión vienen a engrosar el creciente acervo de datos que demuestran que el tratamiento rápido con los antivirales oseltamivir o zanamivir reduce la gravedad de la enfermedad y mejora las probabilidades de supervivencia. Estas conclusiones refuerzan las recomendaciones anteriores de la OMS de tratar cuanto antes a los pacientes que cumplan los criterios pertinentes, incluso en ausencia de análisis confirmatorios positivos.

Además de la neumonía causada directamente por la replicación del virus, la evidencia acumulada muestra que las neumonías por coinfección bacteriana también pueden dar lugar a un cuadro grave de rápida evolución. Entre las bacterias halladas con más frecuencia figuran Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, incluidas cepas resistentes a la meticilina en algunos casos. Dado que estas coinfecciones bacterianas son más frecuentes de lo que originalmente se creía, los médicos asistentes subrayaron la necesidad de estudiar la posible instauración de antibioticoterapia empírica ante las neumonías extrahospitalarias como tratamiento temprano.

Grupos con mayor riesgo

Los participantes coincidieron en que el riesgo de padecer una forma grave o mortal de la enfermedad era especialmente alto en tres grupos: las embarazadas, sobre todo durante el tercer trimestre de la gestación, los menores de dos años y las personas con neumopatía crónica, asma en particular. Los trastornos neurológicos pueden aumentar el riesgo de enfermedad grave en los niños.

Los datos presentados en la reunión abundan en la idea de que las poblaciones desfavorecidas, como grupos minoritarios y poblaciones indígenas, concentran desproporcionadamente los casos graves. Aunque aún no se comprenden del todo las razones de ese mayor riesgo, entre los factores barajados para explicarlo figuran la mayor frecuencia de enfermedades concomitantes, como diabetes y asma, que suelen presentar esos grupos, y la falta de acceso a atención médica.

Si bien por ahora no se entiende tampoco con precisión la influencia de la obesidad, este factor, en particular la obesidad mórbida, estaba presente en una gran parte de los casos graves y mortales. La obesidad no se había identificado como factor de riesgo ni en las pandemias anteriores ni en la gripe estacional.

La OMS y sus asociados están proporcionando asesoramiento técnico y apoyo práctico para ayudar a los países en desarrollo a detectar y tratar mejor la enfermedad causada por el virus pandémico. Se está recopilando rápidamente información para elaborar recomendaciones sobre las medidas asistenciales a aplicar en los entornos con pocos recursos.