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Tableau clinique des cas graves de grippe pandémique

Grippe pandémique H1N1 2009 : actualités en bref n°13

Afin de rassembler des informations sur le tableau clinique et la prise en charge de la grippe pandémique, l’OMS a organisé au siège de l’Organisation panaméricaine de la Santé, à Washington, une réunion de trois jours, du 14 au 16 octobre. Une centaine de cliniciens, chercheurs et professionnels de la santé publique des Amériques, d’Europe, d’Asie, d’Afrique, du Moyen-Orient et d’Océanie y ont présenté leurs constatations et expériences.

Cette réunion a été l’occasion de confirmer que, dans l’immense majorité des cas, les personnes présentent un syndrome grippal sans complication, avec guérison complète en moins d’une semaine, même sans traitement médical.

Besoin de soins intensifs

Néanmoins, les inquiétudes portent désormais sur l’évolution clinique et la prise en charge de petits sous-groupes de patients qui développent rapidement une pneumonie évolutive très sévère. Pour eux, cette pneumonie s’associe souvent à l’insuffisance d’autres organes, ou à l’aggravation marquée d’un asthme ou d’autres affections obstructives sous-jacentes des voies respiratoires.

Le traitement de ces patients est difficile et lourd, et on a toutes les raisons de penser que ce seront les services d’urgence et les unités de soins intensifs qui devront faire face à la plus lourde charge de travail pendant la pandémie.

La pneumonie virale primaire est l’affection la plus souvent observée dans les cas graves et elle est une cause fréquente de décès. On n’a retrouvé des surinfections bactériennes que dans 30 % des cas mortels environ. L’insuffisance respiratoire et le choc réfractaire ont été les causes les plus courantes de décès.

Les intervenants ont exposé en détail la pathologie des cas graves, avec des observations étayées par des travaux sur l’animal de laboratoire. Ces résultats confirment la capacité du nouveau virus H1N1 à entraîner directement une pneumonie sévère.

Un tableau clinique différent de celui de la grippe saisonnière

Les participants ayant pris en charge ce type de cas ont reconnu que le tableau clinique différait de manière frappante de celui observé au cours des épidémies de grippe saisonnière. Si l’on sait effectivement que les sujets présentant certains états sous-jacents, dont la grossesse, sont exposés à un risque accru, de nombreux cas graves se produisent aussi chez des personnes jeunes, jusque-là en bonne santé. Chez ces patients, on ne connaît toujours pas les facteurs qui les prédisposent à un risque accru de maladie grave, mais les recherches se poursuivent.

Dans les cas graves, l’état des patients commence en général à se détériorer de 3 à 5 jours après l’apparition des symptômes. La dégradation est rapide, de nombreux sujets évoluant vers une insuffisance respiratoire en moins de 24 heures et nécessitant alors une hospitalisation immédiate en unité de soins intensifs. À l’admission, la plupart d’entre eux doivent être placés immédiatement sous assistance respiratoire mécanique. Malgré tout, certains ne réagissent pas bien à l’assistance respiratoire classique, ce qui complique encore le traitement.

Du côté positif, les résultats présentés à la réunion confirment les données de plus en plus nombreuses indiquant que le traitement rapide avec des médicaments antiviraux, oseltamivir ou zanamivir, atténue la gravité de la maladie et améliore le pronostic vital. Ces conclusions étayent les recommandations déjà données par l’OMS, à savoir d’administrer rapidement ces médicaments aux patients répondant aux critères thérapeutiques, même en l’absence d’un test positif de confirmation.

En plus de la pneumonie provoquée directement par la réplication du virus, les faits montrent que les pneumonies par surinfection bactérienne contribuent également à la gravité et à l’évolution rapide de la maladie. Les pneumocoques (Streptococcus pneumoniae) et les staphylocoques dorés, dont des souches résistantes à la méthicilline dans certains cas, font partie des bactéries fréquemment signalées. Ces co-infections étant plus fréquentes que ce que l’on pensait auparavant, les cliniciens ont insisté sur la nécessité d’envisager, à un stade précoce, le traitement antimicrobien empirique de la pneumonie contractée dans la communauté.

Groupes les plus exposés

Les participants ont reconnu que le risque de maladie grave ou mortelle était le plus élevé pour trois groupes : les femmes enceintes, notamment au troisième trimestre de la grossesse, les enfants de moins de deux ans et les sujets atteints d’une affection pulmonaire chronique, dont l’asthme. Les troubles neurologiques peuvent accroître le risque de maladie grave chez l’enfant.

Les données présentées au cours de la réunion montrent en outre que la forme grave de la maladie affecte de manière disproportionnée les populations déshéritées, comme certains groupes minoritaires ou des populations autochtones. Bien que les raisons de ce risque accru ne soient pas encore totalement comprises, les hypothèses examinées sont une plus grande fréquence des morbidités concomitantes, comme le diabète et l’asthme, fréquents dans ces groupes, et un accès insuffisant aux soins.

Bien qu’on connaisse encore mal le rôle exact de l’obésité, on a retrouvé celle-ci, notamment dans sa forme morbide, dans une grande proportion des cas graves et mortels. Il n’a jamais été établi qu’elle était un facteur de risque pour les pandémies du passé, ni pour la grippe saisonnière.

L’OMS et ses partenaires fournissent des orientations techniques et une assistance pratique pour aider les pays à mieux détecter et traiter la maladie provoqué par le virus pandémique. On est en train de compiler rapidement les conseils thérapeutiques à appliquer en situation de ressources limitées.

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