全球预警和应对(GAR)

抗病毒药物的推荐使用问题

2009年H1N1流感大流行情况说明8

今天,世卫组织公布了治疗感染了甲型H1N1大流行性流感病毒病人的抗病毒药物使用指南。

该指南代表着国际专家组达成的一致性意见,此前专家组审查了这些药物安全性和有效性方面的现有全部研究情况。重点是奥司他韦和扎那米韦的使用问题,以预防重症疾病和死亡,降低住院的必要性并缩短住院时间。

目前,该大流行性病毒对这两种药物(称为神经氨酸酶抑制剂)都具有敏感性,但对二类抗病毒药物(M2抑制剂)具有耐药性。

从世界范围的情况看,感染了大流行流感病毒的大多数病人继续出现典型的流感症状,即便在没有任何方式的医治情况下,也会在一周内完全康复。没有并发症的健康病人并不需要给予抗病毒治疗。

以病人个案为基础,最初的治疗决定应当根据临床评估以及社区内是否存在这一病毒的掌握情况做出。

对于那些该病毒正在社区内广泛传播的地区而言,临床医生见到出现流感样病症的病人,就应将大流行性病毒假定为病因。治疗决定不应等待H1N1感染的实验室确认后才做出。

这一建议得到了从所有疫情发生地点所获报告的支持。在这些疫情发生地,H1N1流感病毒很快就成为优势毒株。

立即治疗重症病例

经专家组审查的证据显示,正确开具处方使用奥司他韦,可大大降低罹患肺炎(大流行流感和季节性流感的首位死因)的风险,也可大大减少住院的必要性。

对那些起初呈现严重病症或者病情开始恶化的病人而言,世卫组织建议尽快使用奥司他韦进行治疗。研究显示,最好在出现症状后的48小时内给予的早期治疗,与临床结果的改善呈现出密切相关性。而就重症病人或病情出现恶化的病人而言,即便开始得较晚也要给予治疗。在没有奥司他韦或者无论如何不能使用奥司他韦时,可用扎那米韦治疗。

这一建议适用于所有群组的病人,包括孕妇及所有年龄组(含年幼儿童和婴儿)。

就那些患有基础性医学病症,可增加罹患更为严重疾病风险的病人而言,世卫组织建议使用奥司他韦或者扎那米韦进行治疗。这些病人应在出现症状后尽快接受治疗,而不必等待实验室检验结果。

由于孕妇属于风险较高的人群之列,世卫组织建议孕妇出现症状之后,要尽快接受抗病毒治疗。

同时,即便患有基础性医学病症,也不能可靠地预见到所有的或者大多数的重症病例。从全球情况来看,现在大约有40%的重症病例发生在以往健康的儿童和成人(通常为50岁以下)之中,

有些病人通常在出现症状后的第5天或者第6天,会遇到临床状况突然快速恶化的情况。

临床恶化的特点是发生原发性病毒性肺炎,这一疾病会损伤肺组织,使抗生素发挥不了作用,以及包括心脏、肾脏和肝脏在内的多个器官出现衰竭。这类病人需要在重症监护室接受治疗,除了抗病毒药物外,还应采用其他治疗方法。

临床医生、病人以及提供家庭护理的人员应该保持警惕,注意发展成更为严重疾病形式的警示信号,并采取紧急性措施,这应包括用奥司他韦进行治疗。

遇有重症或者病情恶化的病例时,与正常开具的处方相比,临床医生应考虑使用更大剂量的奥司他韦药物,用药时间应更长。

抗病毒药物的儿童使用

最近发表了两篇临床综述[1, 2]之后,提出了一些有关对儿童使用抗病毒药物的适宜性问题。

这两份临床综述所使用的数据都是世卫组织及其专家组制定现行指南时所考虑过的数据,并且完全体现在所提建议之中。

世卫组织建议,针对患有重症或者病情出现恶化的患儿,以及存在罹患更为严重疾病或者病情出现恶化风险的患儿,应迅速给予抗病毒治疗。这一建议包括五岁以下的所有儿童,理由是这个年龄组的儿童面临着罹患更为严重病症的较高风险。

其他情况下年龄高于五岁的健康儿童不必给予抗病毒治疗,除非病症持续存在或者病情出现了恶化。

所有病人的危险体征

临床医生、病人以及提供家庭护理的人员需保持警惕,注意发展成更为严重疾病的危险体征。由于病情的发展可能很快,因此当感染H1N1流感的确诊患者或者疑似患者出现下列任何一种危险体征时,就应当引起医学上的重视:

  • 呼吸急促,无论是进行身体活动时还是休息时
  • 呼吸困难
  • 脸色发青
  • 血痰或色痰
  • 胸痛
  • 精神状况异常
  • 持续高烧3天以上
  • 低血压

在儿童中,危险体征包括呼吸加快或呼吸困难,反应迟钝,睡不醒,以及几乎没有或根本没有玩耍欲望。

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[1] Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis of influenza in children: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Shun-Shin M, Thompson M, Heneghan C et al. BMJ 2009;339:b3172; doi:10.1136/bmj.b3172
[2] Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults: a systemic review and meta-analysis. Burch J, Stock C et al. Lancet Infect Dis 2009; doi:10.1016/S1473-3099(09)70199-9

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