Emergencies preparedness, response

Conférence mondiale de l’OMS sur le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)
Quelles seront les prochaines étapes?

Rapport de synthèse

L’Organisation mondiale de la Santé a parrainé une conférence mondiale sur le SRAS intitulée Quelles seront les prochaines étapes  qui s’est tenue les 17 et 18 juin 2003 à Kuala Lumpur (Malaisie). Plus de 900 participants sont venus de 44 pays et territoires1 pour présenter des données cliniques, biologiques et épidémiologiques de première main et échanger leurs points de vue sur les mesures les plus efficaces contre le SRAS.

Des experts scientifiques ont fait le point sur l’état des connaissances, tiré des enseignements pratiques de la flambée et défini les priorités pour l’avenir. Les exposés s’articulaient autour de trois grandes questions:

— Le SRAS peut-il être éradiqué?

— Les mesures de lutte actuelles sont-elles efficaces?

— Les systèmes actuels d’alerte et d’intervention sont-ils assez solides?

La première journée a débuté par des exposés retraçant l’historique de l’épidémie et décrivant l’action menée à l’échelle mondiale et régionale, coordonnée par l’OMS depuis son Siège, à Genève, et son Bureau régional pour le Pacifique occidental, à Manille, ainsi que les mesures prises au niveau national par le Canada, la République populaire de Chine, la Région administrative spéciale de Hong Kong, les Etats-Unis d’Amérique, Singapour et le Viet Nam. Neuf exposés ont fait le bilan des connaissances scientifiques actuelles. Des experts ayant acquis une vaste expérience personnelle ont traité de l’étiologie du SRAS, du diagnostic et de la prise en charge cliniques, ont fait le point sur les tests diagnostiques et indiqué ce que l’on sait sur l’épidémiologie de la maladie. Ils ont aussi présenté un récapitulatif des travaux entrepris pour mettre au point un vaccin. Il a également été question du rôle des animaux dans l’apparition du SRAS et de l’existence possible d’un réservoir animal, du rôle que jouent les facteurs environnementaux dans le cycle de transmission, de l’impact psychologique du SRAS et des problèmes de communication au sujet des risques.

Le deuxième jour, des groupes thématiques ont tenté de répondre aux trois grandes questions et ont formulé des recommandations sur la base des réponses auxquelles ils étaient parvenus.

Riposte aux niveaux mondial, régional et national

Les exposés sur la riposte à la flambée épidémique aux niveaux mondial et régional ont retracé les mesures radicales prises rapidement après que le SRAS fut reconnu comme une menace pour la santé publique internationale. La plus grande vigilance a été exercée suite à l’alerte donnée au niveau mondial par l’OMS et répercutée par les médias, ce qui a permis de dépister et d’isoler rapidement les cas importés dans de nouvelles zones. L’OMS, son Bureau régional pour le Pacifique occidental et le réseau mondial OMS d’alerte et d’action en cas d’épidémie ont offert un appui technique direct aux zones qui furent les premières et les plus sévèrement touchées, notamment en mettant des experts à leur disposition, pour les aider à mener à bien les investigations épidémiologiques et les opérations d’endiguement.

Pour accélérer les recherches sur une maladie nouvelle et méconnue, l’OMS a créé trois réseaux virtuels de virologues, de cliniciens et d’épidémiologistes qui se sont partagé leurs expérience et leurs observations sur des sites Internet sécurisés et lors de téléconférences quotidiennes. L’agent pathogène a été identifié avec certitude en l’espace d’un mois. Les définitions des cas, les directives pratiques et les mesures de lutte recommandées ont été régulièrement mises à jour sur le site Internet de l’OMS à mesure que l’on en apprenait plus sur la maladie. Les stratégies de lutte ont pu être affinées et mises en œuvre efficacement grâce à une prise de conscience générale et à une forte volonté politique, à un effort de recherche constant, à la mise en commun des expériences et des résultats, ainsi qu’à la rapidité avec laquelle l’information a circulé.

Dès le départ, l’OMS s’était fixé pour objectif d’éviter que la nouvelle maladie ne se propage ailleurs dans le monde et ne devienne endémique. La situation dans les pays semblait indiquer que c’était chose possible. Les mesures épidémiologiques classiques, à savoir l’isolement des patients, la lutte contre l’infection, la recherche et une bonne prise en charge des contacts, ainsi que des restrictions aux voyages, avaient donné de bons résultats dans tous les pays touchés, malgré la diversité des systèmes de santé et les différences entre les flambées du point de vue de leur gravité et de leurs caractéristiques épidémiologiques. Il ressortait aussi de l’évolution dans les pays qu’il est possible, lorsqu’une maladie infectieuse devient le centre de l’attention publique et politique, d’améliorer rapidement les systèmes de santé, grâce notamment à de nombreuses innovations.

Peut-on éradiquer le SRAS?

Les groupes thématiques sont parvenus à la conclusion que, même s’il est encore trop tôt pour dire si le SRAS peut être éradiqué, plusieurs problèmes importants se posent. Les experts ont estimé que les chaînes existantes de transmission de personne à personne pouvaient probablement être interrompues, à condition qu’il n’y ait pas de réservoir de porteurs asymptomatiques ni de cas d’infection chronique, et qu’aucun cas ne survienne dans de nouvelles zones vulnérables telles que l’Afrique. En particulier, l’existence d’un réservoir animal du coronavirus du SRAS, comme semblent l’indiquer certaines études, rendrait l’éradication extrêmement difficile. L’excrétion fécale du virus par les personnes infectées et l’apparente stabilité du virus dans l’environnement pourraient être des obstacles supplémentaires à l’éradication, même si elles n’ont pas été considérées comme des modes de transmission importants lors de la flambée.

Le groupe a estimé qu’il fallait en priorité continuer à étudier l’épidémiologie et la transmission de l’infection et poursuivre les recherches sur le virus. Les points précis qui, d’après lui, appellent d’autres recherches sont la portée des «événements superpropagateurs», l’éventail des animaux qui peuvent servir d’hôtes au virus, les facteurs propices à l’apparition de la maladie, le rôle des sources environnementales et l’efficacité des différentes interventions. Au nombre des priorités figurent aussi la standardisation des épreuves diagnostiques et des réactifs, la mise au point de tests diagnostiques extemporanés fiables à faire aux premiers stades de la maladie, l’amélioration des conditions de sécurité dans lesquelles sont expédiés les prélèvements, et la mise au point de modèles animaux afin de mieux comprendre la pathogénèse et l’évolution clinique de la maladie, de faciliter le développement d’un vaccin et l’expérimentation de médicaments antiviraux.

Les mesures de lutte actuelles sont-elles efficaces?

Les experts ont estimé que les mesures actuellement recommandées pour éviter la transmission en milieu médical sont théoriquement très efficaces mais nécessitent une infrastructure et une formation adaptées et doivent être appliquées systématiquement. Par ailleurs, elles exigent énormément de ressources, elles entraînent des perturbations sociales et il est difficile de les maintenir longtemps. Les moyens et les pratiques pour lutter contre l’infection laissent à désirer dans de nombreux établissements de santé. Des normes de sécurité minimales (précautions classiques et précautions en fonction du risque) devraient être établies au niveau mondial. Il faut faire des études pour déterminer quelles sont les mesures de protection optimales, par exemple le type de masque qui convient le mieux, et quand appliquer ces mesures. De plus, les moyens de protection appropriés, notamment les infrastructures d’isolement et les masques testés pour les soignants, devraient être plus largement disponibles.

Il faut, pour déterminer leur efficacité, évaluer avec plus de précision les mesures destinées à empêcher la transmission non nosocomiale (en dehors des établissements de santé) et la propagation de la maladie au niveau international. Au nombre de ces mesures figurent les campagnes d’information et d’éducation incitant la population à consulter rapidement en cas de symptômes, les permanences téléphoniques pour signaler une fièvre, la mise en place de services s’occupant des cas fébriles afin de décharger les services d’urgence, les contrôles de température dans les lieux publics, les recommandations aux voyageurs et le contrôle aux frontières par questionnaire et prise de la température. L’efficacité de la démarche consistant à rechercher les contacts à des fins d’isolement ou de quarantaine volontaires a été amplement démontrée.

Les experts pensent que les mesures de lutte au sein de la communauté auraient plus d’impact si elles portaient sur les échanges entre les établissements de santé et la communauté dans son ensemble, la recherche des contacts étant alors considérée comme plus ou moins urgente selon la nature de l’exposition. Toutefois, une évaluation plus poussée s’impose avant de tirer des conclusions définitives. Lorsqu’elle fait partie des stratégies de lutte, la quarantaine à domicile ou en institution doit s’accompagner d’une aide financière et d’un soutien psychosocial; il faut aussi répondre aux besoins quotidiens des personnes concernées. L’un des points que les experts jugent extrêmement importants est la stigmatisation des personnes et des groupes touchés, laquelle est favorisée par un climat de peur et par le manque d’objectivité des informations. Certains participants étaient d’avis que, pour redonner confiance à la population et au monde des affaires tout en ayant une influence dissuasive, il était important de prendre des mesures visibles visant à empêcher la propagation du SRAS au sein de la communauté et au niveau international, quelle que soit leur utilité pour le dépistage.

Les systèmes actuels d’alerte et d’intervention sont-ils assez solides?

Comme l’ont noté les experts, le fait qu’on soit en voie de maîtriser le SRAS montre que les systèmes actuels d’alerte et d’intervention sont satisfaisants. La lutte engagée contre le SRAS les a cependant poussés à leurs limites. Aussi efficaces soient-elles, les mesures de lutte ne peuvent être maintenues pendant longtemps. Pour une meilleure surveillance, il faudrait adopter une définition sensible des cas «alerte» dans les zones où la maladie risque le plus de reparaître, mettre au point un test diagnostique extemporané pour dépister les cas de SRAS pendant les périodes de forte incidence d’autres maladies respiratoires, développer le potentiel de diagnostic et de surveillance en laboratoire, et concevoir des systèmes d’information intégrés qui permettent d’analyser en temps réel les données cliniques, épidémiologiques et biologiques.

Pour une intervention plus efficace, il faut en priorité prévoir des plans d’urgence, améliorer la coordination, nettement augmenter la capacité d’accélération aux niveaux mondial, régional et national, et développer les services de laboratoire ainsi que les systèmes informatiques. La révision du Règlement sanitaire international à laquelle on est en train de procéder devrait donner des armes supplémentaires pour endiguer les maladies infectieuses émergentes.

Les modalités de communication de l’information au grand public et aux médias ont également été jugées importantes pour le succès des interventions. Les informations doivent être exactes, communiquées de façon transparente et diffusées au moment voulu. L’épidémie de SRAS a montré qu’il était indispensable de mieux informer sur les risques pour juguler les flambées épidémiques et atténuer les conséquences sanitaires, économiques et psychosociales des poussées de maladies infectieuses.

Prochaines étapes

Le SRAS a révélé de manière éclatante l’étendue des conséquences qu’une nouvelle maladie peut avoir dans un monde caractérisé par l’interdépendance et la mobilité. Il montre également combien est utile une action mondiale coordonnée, fondée sur une étroite collaboration et sur la mise en commun des données et des leçons tirées de l’expérience. En mai 2003, l’OMS s’est vu conférer par la Cinquante-Sixième Assemblée mondiale de la Santé des pouvoirs supplémentaires pour diriger et coordonner cette action. Face à la flambée épidémique de SRAS, les délégués ont adopté à l’unanimité une résolution autorisant l’OMS à prendre des mesures sur la base d’informations provenant de sources autres que les signalements officiels et à faire des investigations sur place pour s’assurer que les mesures de lutte prises par un pays touché sont suffisantes pour empêcher la maladie de se propager au niveau international. Grâce à ces pouvoirs supplémentaires, il devrait être plus facile à l’avenir et dès à présent d’atténuer les conséquences des poussées de maladies infectieuses d’importance internationale, voire d’endiguer les nouvelles maladies avant qu’elles ne deviennent endémiques.

Vu qu’une résurgence saisonnière du SRAS n’est pas exclue, il faudra poursuivre les travaux de recherche que les participants ont jugés prioritaires. Outre la mise au point d’un vaccin et de traitements efficaces, ils ont estimé urgent de développer un test diagnostique extemporané fiable, de réviser la définition des cas, d’évaluer plus précisément l’efficacité des interventions et de faire d’autres recherches sur les réservoirs animaux potentiels. Il sera impossible de prévoir une éventuelle résurgence du SRAS tant qu’on n’en saura pas plus sur les conditions dans lesquelles cette nouvelle maladie est apparue au départ.

Conclusions

A l’échelle mondiale, l’épidémie de SRAS a montré combien il est important de disposer partout dans le monde de moyens de surveillance et d’intervention pour faire face à une nouvelle maladie infectieuse moyennant le signalement des cas en temps voulu, la rapidité de l’information et une action reposant sur des données probantes. Nombre de participants ont insisté sur l’importance de la collaboration internationale, sous la houlette de l’OMS, pour faire avancer la recherche, et sur la nécessité de partenariats entre les cliniciens, les services de laboratoire, les responsables de la santé publique et les services vétérinaires.

A l’échelle nationale, on a pu voir qu’une forte volonté politique était nécessaire au plus haut niveau pour mobiliser la société tout entière, et qu’il fallait intervenir rapidement, améliorer la coordination entre les instances nationales et les instances de district dans les pays qui ont un système fédéral, investir davantage dans la santé publique et revoir la législation en ce qui concerne la surveillance, l’isolement et les mesures de quarantaine. Les participants ont également estimé qu’il fallait prendre des mesures plus efficaces pour lutter contre l’infection dans les établissements de santé et de soins prolongés et exercer un contrôle aux frontières pour limiter au maximum le risque de cas importés, ainsi que dans les aéroports internationaux pour limiter au maximum le risque de cas exportés.

Si le SRAS s’est propagé rapidement et a provoqué d’importantes perturbations, c’est en partie à cause de la mondialisation, mais cette interdépendance a aussi grandement facilité la contre-attaque. On a tiré parti des technologies de la communication – alertes sur Internet, signalement quotidien des cas par voie électronique aux laboratoires «virtuels», etc. – pour amplifier les ressources disponibles, générer et diffuser plus rapidement l’information.

1 Afrique du Sud, Allemagne, Arabie saoudite, Australie, Bangladesh, Belgique, Brésil, Brunéi Darussalam, Canada, Chili, Chine (République populaire de), Danemark, Egypte, Espagne, Etats-Unis d’Amérique, Finlande, France, Ghana, Grèce, Guatemala, Inde, Indonésie, Israël, Italie, Japon, Kenya, Malaisie, Mongolie, Nicaragua, Norvège, Nouvelle-Calédonie, Nouvelle-Zélande, Pakistan, Pays-Bas, Philippines, République de Corée, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord, Singapour, Suisse, Syrie, Thaïlande, Trinité-et-Tobago, Viet Nam, Zimbabwe.