Directeur général

Retour à Alma-Ata

Dr Margaret Chan
Directeur général de l'Organisation mondiale de la Santé

15 septembre 2008

Il y a trente ans, la Déclaration d’Alma-Ata présentait les soins de santé primaires comme une série de valeurs de base pour le développement de la santé, une série de principes pour l’organisation des services de santé, et un ensemble d’approches permettant de tenir compte des besoins de santé prioritaires et des déterminants fondamentaux de la santé.

L’ambition, qui a servi de point de départ au mouvement de la santé pour tous, était courageuse. Elle supposait qu’une politique éclairée pouvait améliorer le niveau de la santé dans les populations pauvres et devenir ainsi un moteur du développement dans son ensemble. La Déclaration a élargi le modèle médical pour l’étendre aux facteurs socio-économiques, reconnaissant que les activités dans de nombreux secteurs, y compris les organisations de la société civile, conditionnaient les perspectives d’une amélioration de la santé. L’équité en matière d’accès aux soins et l’efficacité de la prestation des services étaient des buts primordiaux.

Privilégiant l’engagement local, les soins de santé primaires misaient sur la capacité d’adaptation et d’innovation de l’esprit humain en laissant la place à des solutions inventées par les communautés, dont elles étaient maîtresses et dont elles assuraient la viabilité. Et surtout, les soins de santé primaires offraient un moyen d’organiser tout l’éventail des soins de santé, de la famille jusqu’à l’hôpital, en accordant à la prévention la même importance qu’aux soins et en investissant les ressources de manière rationnelle aux différents niveaux de soins.

L’approche a presque immédiatement été mal comprise. On y a vu une attaque radicale contre l’ordre médical établi, on l’a qualifiée d’utopie, on l’a accusée de mettre uniquement l’accent sur les soins au premier niveau. Pour certains milieux du développement, il s’agissait de proposer un système au rabais, des soins au rabais pour les pauvres, une solution au rabais pour les pays en développement.

Les visionnaires de 1978 ne pouvaient pas par ailleurs prévoir les événements mondiaux;: la crise pétrolière, la récession mondiale et l’introduction par les banques de développement de programmes d’ajustement structurel détournant les budgets nationaux des services sociaux, et notamment ceux de la santé. À mesure que les ressources consacrées à la santé diminuaient, des approches sélectives utilisant des ensembles d’interventions l’emportaient sur l’objectif de départ, qui était de refaçonner de manière fondamentale les soins de santé. L’émergence du VIH/sida, la résurgence de la tuberculose qui lui a été associée et l’augmentation du nombre de cas de paludisme ont déplacé le centre de gravité de la santé publique internationale de programmes élargis vers la gestion de situations d’urgence entraînant une mortalité élevée.

En 1994, l’OMS, analysant les changements mondiaux intervenus dans le développement sanitaire depuis Alma Ata, est arrivée à une bien sombre conclusion, à savoir que l’objectif de la santé pour tous d’ici l’an 2000 ne serait pas atteint.

Que peut-on tirer des expériences d’un mouvement qui n’a pas réussi à atteindre son but? En fait, beaucoup. Aujourd’hui, les soins de santé primaires ne sont plus aussi mal compris. En fait, plusieurs tendances et plusieurs événements ont clarifié leur pertinence d’une manière qu’on n’aurait pu imaginer il y a trente ans. Les soins de santé primaires apparaissent de plus en plus comme une façon intelligente de remettre le développement sanitaire sur les rails.

La Déclaration du Millénaire et ses objectifs ont insufflé une vie nouvelle aux valeurs d’équité et de justice sociale, cette fois en vue d’assurer que les avantages de la mondialisation soient plus également répartis entre les pays. L’épidémie de sida a montré de façon manifeste la pertinence des idées d’équité et d’accès universel. Avec l’apparition du traitement antirétroviral, la capacité d’accéder aux médicaments et aux services devenait synonyme de possibilités de survie pour des millions de gens.

L’enlisement des efforts en vue d’atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé a contraint à remettre en question le manque d’investissements pendant des décennies dans les infrastructures, les services et les personnels de santé. Comme nous l’avons vu, ni les interventions énergiques de base et ni les moyens financiers ne permettent d’obtenir de meilleurs résultats sanitaires en l’absence de systèmes efficaces pour fournir les services.

La poussée des maladies chroniques a fait apparaître d’autres problèmes. On a pris conscience de la charge que représentent les soins de longue durée pour les systèmes de santé et les budgets de la santé, des coûts catastrophiques à l’origine de la paupérisation des familles, et de la nécessité de la prévention dans une situation où la plupart des facteurs de risque échappent au contrôle direct du secteur de la santé. En d’autres termes: équité, efficacité et action plurisectorielle.

En août 2008, la Commission des Déterminants sociaux de la Santé a présenté son rapport final. Elle préconise que toutes les politiques gouvernementales, dans tous les secteurs, accordent une attention extrême à la santé. Les écarts en matière de résultats sanitaires ne sont pas une fatalité. Ils illustrent simplement l’échec des politiques suivies. Il n’est pas surprenant que le rapport présente les soins de santé primaires comme le modèle d’un système de santé agissant sur les causes socio-économiques et politiques sous-jacentes aux problèmes de santé.

En octobre 2008, l’OMS publiera son Rapport sur la santé dans le monde consacré aux soins de santé primaires. Ce Rapport, dont la parution doit commémorer l’anniversaire de la Déclaration d’Alma-Ata, propose des recommandations pratiques et techniques en vue de réformes permettant de donner aux systèmes de santé les moyens de relever des défis sanitaires d’une complexité sans précédent. S’il ne vise pas à lancer un nouveau mouvement social, le Rapport invite les responsables politiques à se préoccuper de très près des attentes sociales croissantes en faveur des soins de santé, des soins qui soient en même temps justes et efficaces et incorporent un grand nombre des valeurs énoncées si brillamment il y a trente ans.

(Reproduit avec l'autorisation de la revue The Lancet)

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