Directeur général

La santé publique au XXIe siècle: envisager l'avenir avec optimisme face à des défis sans précédent

Dr Margaret Chan
Directeur général de l'OMS

Singapour
3 avril 2007

Monsieur le Professeur Shih, Mesdames et messieurs les ministres, chers amis et collègues,

J'ai bien connu cette université et je garde un heureux souvenir des études que j'ai faites ici. Le temps passé à préparer mon diplôme de santé publique m'a ensuite aidée à avancer dans ma carrière et à assumer des responsabilités à un niveau supérieur.

Assumer les fonctions qui sont aujourd'hui les miennes est un grand honneur pour moi, mais la tâche n'est pas aisée.

Le paysage de la santé publique s'est beaucoup complexifié ces dix dernières années. Beaucoup de monde s'y côtoie, les nombreux partenaires et acteurs qui mettent en œuvre des programmes dans les pays faisant parfois double emploi, et entraînant parfois une fragmentation des soins.

Les problèmes de santé y sont aussi nombreux - des problèmes nouveaux et d'autres plus anciens qui prennent de l'importance ou se font jour là où on ne les attendait pas.

Le champ de la santé publique n'est plus clairement délimité; il déborde sur d'autres secteurs qui influent sur les opportunités et les résultats sanitaires. Les déterminants économiques, sociaux, environnementaux et politiques de la santé ont pris plus d''importance.

Les responsabilités sont aussi moins bien définies. La qualité et l'innocuité des produits alimentaires et pharmaceutiques relèvent du secteur de la santé. Mais qui réglemente la promotion, au moyen de la télévision par satellite, de modes de vie, alimentation comprise, qui nuisent à la santé? Quel secteur de quel pays est responsable lorsque l'amenuisement de la couche d'ozone accroît le risque de cancer de la peau?

La mondialisation et l'urbanisation exercent une influence croissante. Les transitions démographique et épidémiologique, désormais associées aux transitions nutritionnelle et comportementale, créent de nouvelles tendances inquiétantes pour la santé.

Les maladies chroniques, longtemps considérées comme l'apanage des sociétés nanties, se sont déplacées. Les pays à revenu faible ou intermédiaire sont désormais les premiers à en supporter la charge.

Les personnels de santé qualifiés sont très nombreux à quitter les pays qui ont investi dans leur formation. On estime aujourd'hui à 4 millions le déficit d'agents de santé nécessaires pour dispenser les soins les plus essentiels dans plus du quart des pays.

Les maladies émergentes ont sensiblement étendu la menace qu'elles font peser dans un monde caractérisé par une forte mobilité et une étroite interdépendance économique. Des maladies nouvelles se font jour à un rythme sans précédent. L'ampleur de leur impact sur les économies et les marchés financiers est également inédite.

Les systèmes de santé de la plupart des pays ont montré qu'ils n'étaient pas à la hauteur de la tâche. Les pays en développement ne peuvent combattre les maladies chroniques alors que la mortalité due aux maladies infectieuses reste élevée.

Les sociétés nanties ne peuvent faire face à l'épidémie croissante d'obésité, qui touche de plus en plus les enfants.

Un nombre grandissant de pays en développement voit s'installer des poches de richesse, qui concentrent les dépenses de santé. De plus en plus de pays riches voient se développer des taudis urbains et des bidonvilles, souvent peuplés d'immigrés, qui drainent les ressources sanitaires et pèsent lourdement sur le système de prévoyance sociale.

Faute d'un changement, aucun pays du monde ne sera à même de développer son potentiel de riposte contre la prochaine pandémie de grippe. J'entends par là la capacité de se doter de lits d'hôpitaux et de fournitures médicales en quantité suffisante, et de mesures propres à endiguer la panique publique. On peut en dire autant de la capacité de résister à une éventuelle attaque bioterroriste.

Les recherches biomédicales, qui visent pour la plupart à développer des produits, sont mues par des forces commerciales et axées sur les besoins de populations dotées de moyens financiers. Les besoins de santé des populations laissées pour compte, qui n'ont pas bénéficié des progrès socio-économiques, sont aussi oubliés dans le programme de recherche-développement.

Prenons un seul exemple. On enregistre dans les pays en développement entre 300 et 500 millions d'accès cliniques de paludisme par an. Imaginez ce qui s'ensuit pour la productivité économique - sans parler des souffrances et du million ou plus de décès annuels. Or notre arsenal thérapeutique contre cette maladie se limite à une seule classe de médicaments généralement efficaces.

Si la mondialisation crée des richesses, aucune loi ne garantit leur juste répartition. Les écarts énormes en matière de résultats sanitaires se creusent, traçant un fossé qui suit assez précisément la démarcation entre pauvreté et richesse.

Pour ce qui est de l'égalité d'accès aux soins, la règle de l'"inverse care law", décrite pour la première fois en 1971, prédomine: la disponibilité des soins médicaux de qualité est inversement proportionnelle aux besoins de la population desservie.

Si nous concentrons notre attention sur les différences flagrantes entre les résultats sanitaires, nous devons admettre que le paysage de la santé publique est déséquilibré. La situation n'est pas équitable.

Mais si nous regardons la situation actuelle sous un autre angle, nous remarquons la convergence des inquiétudes de la communauté internationale. Des signes croissants de solidarité dans le domaine de la santé se font jour.

Nous voyons les signes d'une volonté commune de justice accrue au plan des opportunités et des résultats sanitaires, et d'une responsabilité partagée dans la réalisation de cet objectif.

Monsieur le Président,

Malgré la complexité des enjeux dans le domaine de la santé, je crois que nous pouvons envisager l'avenir avec optimisme. Grâce au travail de mes prédécesseurs, la santé est désormais reconnue comme un moteur essentiel du progrès socio-économique. La pauvreté est un facteur de mauvaise santé et la mauvaise santé maintient de nombreux groupes de population dans un état de pauvreté. L'amélioration de sa santé permet en revanche à une communauté de s'extraire de la pauvreté et de consacrer les revenus du ménage à d'autres choses qu'à la maladie.

Une bonne santé assure les fondations mêmes d'une vie productive. C'est pourquoi elle figure de plus en plus au nombre des objectifs des stratégies de réduction de la pauvreté.

C'est dans la Déclaration du Millénaire et ses objectifs que la place centrale de la santé dans le programme pour le développement est affirmée avec le plus de force. Ces objectifs visent à réduire la pauvreté en s'attaquant à ses causes profondes. Celles-ci sont complexes et interdépendantes.

Les objectifs liés à la santé reflètent la réalité. Dans tous les pays, la pauvreté se traduit par des taux élevés de mortalité maternelle et infantile et de nombreux décès dus aux maladies infectieuses, et plus particulièrement au VIH/SIDA, à la tuberculose et au paludisme.

L'engagement d'atteindre dans des délais précis les objectifs du Millénaire pour le développement est pris alors que la santé n'avait jamais fait l'objet d'un tel intérêt. Notre cause bénéficie du soutien d'un nombre croissant d'initiatives, d'organismes de mise en œuvre, de partenariats public-privé, de fondations, d'organismes de financement et de stars du rock.

Jamais autant d'attention et de ressources n'avaient été consacrées à la santé. C'est là un autre aspect du paysage de la santé publique. Mais cette attention s'assortit de contrôles rigoureux et les ressources vont de pair avec une attente de résultats. Les enjeux sont considérables et la tâche à accomplir est une grande responsabilité.

En sa qualité d'organisation chargée de guider et de diriger l'action internationale dans le domaine de la santé, c'est à l'OMS qu'incombe une grande part de cette responsabilité. Ainsi que je l'ai dit, ce n'est pas là une tâche aisée.

Monsieur le Président,

Arrêtons-nous un instant pour faire le point de la situation.

L'OMS utilise un programme en six points, représentation simplifiée de ces enjeux complexes. Les deux premiers points concernent des besoins de santé essentiels: le développement et la sécurité. Les deux points suivants sont stratégiques: renforcer les systèmes de santé et générer les données factuelles requises pour définir les stratégies et mesurer les résultats.

Les deux points restants sont opérationnels: gérer les partenariats afin d'obtenir des résultats optimaux dans les pays et améliorer le travail accompli par l'OMS.

C'est là, je l'ai dit, une manière simplifiée de concevoir une tâche très complexe. Pour nous acquitter au mieux de notre tâche, nous devons nous pencher sur des questions complexes.

Pourquoi les gouvernements de 189 pays ont-ils pris ensemble la responsabilité de signer la Déclaration du Millénaire? Pourquoi la réduction de la pauvreté, avec ses causes et ses conséquences liées à la santé, est-elle devenue le principal objectif de cet engagement? Pourquoi tant de partenaires se sont-ils associés à cette entreprise?

Qu'en est-il de la responsabilité sociale institutionnelle, cette nouvelle philanthropie? Ou des partenariats public-privé qui font don de médicaments de premier ordre pour éliminer des maladies ancestrales liées à la pauvreté? Ces maladies sont étrangères aux pays riches, d'où elles sont essentiellement absentes. Pourquoi s'en soucier?

Qu'en est-il des nouveaux dispositifs de financement innovants créés pour redistribuer un peu de la richesse mondiale et répondre aux besoins de santé des pauvres? Ainsi la Fondation Bill and Melinda Gates, l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), le Fonds mondial et, le plus récent, le Dispositif international pour l'achat de médicaments (UNITAID), financé dans une large mesure par une taxe prélevée sur les billets d'avion.

Je vois deux explications principales à ces tendances. C'est premièrement l'après-Guerre froide qui a permis que la santé devienne un sujet de préoccupation international. Les forces de la mondialisation sont ensuite intervenues, apportant des changements plus profonds encore.

Ces deux éléments ont à voir avec la sécurité sanitaire internationale - thème de la Journée mondiale de la santé 2007.

La fin de la Guerre froide a modifié le mode d'interaction qui existait entre les pays depuis un demi-siècle. Elle a aussi changé le sens du mot sécurité. Traditionnellement, la sécurité recouvrait les mesures nationales prises pour défendre l'intégrité territoriale et assurer la survie de l'Etat.

La sécurité nationale repose par nature sur une action indépendante, l'objectif étant de protéger les citoyens contre les risques et les dangers extérieurs. La défense de la sécurité nationale a toujours été assurée par des moyens militaires: protection des frontières, engagement de conflits et dissuasion des agresseurs.

La fin de la Guerre froide a mis fin aux problèmes de sécurité cristallisés par le conflit idéologique et les intérêts géopolitiques des superpuissances. Elle a neutralisé la tension entretenue par la course aux armements nucléaires et la menace d'une destruction mutuelle.

Avec le recul de ces menaces, l'attention a porté davantage sur les risques associés aux troubles civils, aux conflits internes, aux migrations massives de réfugiés et aux guerres localisées entre voisins. L'inquiétude a été à son comble lorsque ces événements sont devenus des facteurs d'instabilité sociale, économique ou politique.

Ainsi, les problèmes de sécurité se sont étendus et complexifiés. Les Etats se sont alors employés à assurer leur stabilité intérieure en s'attelant aux causes des troubles, des conflits et des mouvements de population de masse.

Les conditions étaient dorénavant réunies pour commencer à réfléchir à la pauvreté et à la santé comme des questions importantes pour la sécurité internationale.

La menace due aux flambées de maladies émergentes et à tendance épidémique a fait l'objet d'une attention particulière. Une situation dans laquelle un agent microbien étranger envahit un territoire souverain, échappe à toute détection, tue des civils, et désorganise l'économie correspond bien à de nombreuses définitions d'une menace pour la sécurité.

Dans une autre situation, les forces de la mondialisation ont démontré la porosité des frontières nationales et érodé les notions traditionnelles de souveraineté étatique.

Dans un monde fortement interdépendant, les retombées d'événements dommageables survenus à l'étranger peuvent s'étendre au delà les frontières. Leur intrusion dans les affaires nationales ne peut être évitée au moyen des défenses militaires classiques.

Cette vulnérabilité est particulièrement apparente sur les marchés financiers et dans le monde des affaires. Dans l'économie mondiale actuelle, les marchés sont interdépendants, les cotes boursières interagissent, les réseaux bancaires sont solidaires et les flux monétaires transfrontières continuent de s'étendre. Lorsqu'un pan du marché ou un pays rencontre des difficultés, tout le système financier mondial est rapidement atteint par ricochet.

Pour ce qui est des systèmes commerciaux, les tendances telles que la recherche mondiale de sources d'approvisionnements et la production en flux tendu ont rendu la fabrication dans un large éventail de domaines économiques - automobile, habillement, informatique - très sensible aux perturbations lointaines en des sites multiples.

Un dysfonctionnement mineur chez un seul fournisseur peut désorganiser toute la chaîne de production, interrompant rapidement la livraison du produit fini.

Dans ce contexte, les événements pouvant engendrer des perturbations locales, telle une flambée épidémique, sont capables de déstabiliser l'ensemble du système mondial sans qu'un pays puisse à lui seul maîtriser la situation.

En cas de flambée d'une maladie émergente à tendance épidémique, la reconnaissance de cette vulnérabilité à l'échelle de la planète - en particulier aux chocs économiques - appelle une solidarité mondiale et une défense collective.

Monsieur le Président,

La mondialisation, et l'évolution qui s'ensuit de la manière de percevoir la sécurité nationale et internationale, a eu des incidences profondes sur la santé. Examinons quelques-unes de ces incidences et tentons de voir comment elles influent sur le programme en six points que s'est fixé l'OMS.

Premièrement, la mondialisation a favorisé la propagation d'une épidémie coûteuse de maladies chroniques dans les pays en développement. Le comportement des consommateurs du monde entier est actuellement façonné par les forces mondiales de la production, du commerce, de la commercialisation et de la distribution. Les pays en développement sont ainsi en train de perdre un bien national important, à savoir une alimentation saine et l'exercice physique associé aux travaux ruraux.

De ce fait, les maladies chroniques, étroitement liées à l'alimentation, à la sédentarité, au tabagisme et à la consommation d'alcool, ont progressé de façon spectaculaire. La charge de morbidité liée notamment aux cardiopathies, aux accidents vasculaires cérébraux, au cancer, au diabète et à l'asthme est désormais la plus lourde dans les pays à revenu faible ou intermédiaire.

Dans ces pays, les affections touchent d'ordinaire des personnes plus jeunes, les systèmes de santé ne sont pas équipés pour répondre à la demande de soins chroniques et le niveau des dépenses peut être catastrophique pour les ménages.

Ces maladies freinent en outre la réduction de la pauvreté. Les dépenses liées à des soins à long terme peuvent faire tomber un foyer déjà appauvri au-dessous du seuil de pauvreté. Dans des pays ayant connu une croissance économique rapide, un recul de 1 à 5% par an a pu être imputé aux cardiopathies, aux accidents vasculaires cérébraux et au diabète.

Deuxième incidence, les forces de la mondialisation ont modifié l'épidémiologie des maladies émergentes et à tendance épidémique. De 1973 à 2003, année de l'apparition du SRAS, 39 agents pathogènes nouveaux, capables de provoquer des maladies chez l'homme, ont été identifiés.

Vous en reconnaîtrez certains: Ebola, VIH/SIDA et les micro-organismes responsables du syndrome du choc toxique et de la maladie du légionnaire. On peut en citer d'autres encore comme les nouvelles formes du choléra et de la méningite épidémiques, le virus Hanta, le morbillivirus équin, le virus Nipah, le virus H5N1 de la grippe aviaire et, bien sûr, le SRAS. Et ce en 30 ans.

Ce phénomène est sans précédent. En 1976, par exemple, le virus Ebola mettait le monde en présence d'une maladie virale potentiellement explosive pour la première fois depuis plus de trois décennies.

Cette tendance est alarmante et il est sûr qu'elle ne va pas s'inverser. Elle résulte du changement radical des modes de vie. Pour survivre, les microbes évoluent constamment. Un micro-organisme capable de se multiplier par plus d'un million en une journée a tout pour muter, s'adapter, envahir et disparaître quand l'occasion s'en présente. Et ces occasions sont nombreuses.

Sous l'effet de la pression démographique, des populations sont amenées à empiéter sur des territoires jusque-là inhabités, dérangeant des liens centenaires entre des agents pathogènes et leurs réservoirs naturels. Les pratiques de culture intensive ajoutent aux pressions.

Du fait de l'accroissement démographique, des êtres humains cohabitent avec des animaux domestiques. Quelque 75% des agents pathogènes émergents capables de contaminer l'être humain ne touchaient à l'origine que les animaux.

L'urbanisation est une autre force qui a balayé la planète. En Afrique subsaharienne, par exemple, les citadins représentent 37% environ de la population. Parmi eux, 72% vivent dans des taudis. Le surpeuplement humain associé à des conditions insalubres constitue un terrain favorable pour les agents pathogènes et leurs insectes vecteurs.

Le moustique vecteur de la dengue et de la fièvre jaune se reproduit et vit désormais dans les déchets et les immondices des taudis urbains. Un gobelet de yaourt vide suffit - pas besoin de flaques d'eau ni de mares.

Les changements climatiques affectent également la santé. Nous nous souvenons qu'un grand nombre de personnes âgées ont succombé pendant la vague de chaleur en Europe en 2003. L'an dernier, des précipitations inhabituelles ont provoqué d'énormes flambées de choléra dans plusieurs pays et la première flambée de fièvre de la Vallée du Rift chez l'homme depuis six ans.

Troisième incidence, l'interdépendance des marchés financiers et des transactions commerciales a considérablement renforcé la menace que font peser les flambées. Un exemple suffit à illustrer ce point. Le SRAS a démontré la grande vulnérabilité de notre univers face aux perturbations économiques et sociales, bien au-delà du site de la flambée et dans une mesure très disproportionnée par rapport à la menace réelle.

Une quatrième incidence est liée à la mondialisation du marché de l'emploi qui a favorisé une pénurie aiguë de personnels de santé. Selon l'OMS, il faudrait d'urgence 4 millions d'agents de santé pour assurer les soins essentiels dans 57 pays. C'est en Afrique subsaharienne que la crise est la plus grave. Cette partie du monde supporte 24% de la charge de morbidité mondiale alors qu'elle ne dispose que de 3% des personnels de santé.

Les services essentiels menacés sont les suivants: vaccination des enfants, soins pendant la grossesse et l'accouchement, et accès aux traitements anti-VIH/SIDA, antituberculeux et antipaludique. Ce sont précisément là les problèmes ciblés par les OMD.

La dernière conséquence de la mondialisation que je voudrais évoquer est positive. La mondialisation a redonné au principe éthique de l'équité la place qui lui revient, celle du principe directeur le plus important pour la santé et le développement.

L'équité était à l'origine du mouvement de la santé pour tous, et elle occupe aujourd'hui une place centrale dans les objectifs pour le développement international. Le principe est simple.

Nul ne devrait se voir refuser injustement l'accès à des interventions salvatrices ou de promotion de la santé, et notamment pour des raisons économiques ou sociales.

Le développement sanitaire et les OMD ont tous l'équité pour objectif.

Monsieur le Président,

Ce tableau dressé, je voudrais revenir brièvement à mon programme en six points pour l'OMS ces six prochaines années.

Le principe de l'équité joue un rôle dans le premier point, le développement sanitaire. C'est assez simple: si l'amélioration de la santé doit être un moyen de réduire la pauvreté, les pauvres et les populations insuffisamment desservies doivent avoir accès à des services de santé.

C'est la stricte réalité. Pour la première fois, nous recevons quantité de fonds, nous disposons d'interventions puissantes, d'une efficacité avérée, et nous bénéficions d'un solide engagement politique et de la détermination de la communauté internationale.

Mais les systèmes qui permettraient de mettre en œuvre ces interventions en faveur des pauvres font défaut. Nous le savons maintenant. C'est le plus grand obstacle à nos progrès.

Nous sommes devant un dilemme. De nombreuses initiatives ont été créées pour obtenir un résultat sanitaire spécifique. Leur réussite passe par un système de santé performant. Or ces initiatives privilégient rarement le renforcement des systèmes de santé.

Le deuxième point du programme est la sécurité sanitaire. Nous disposons de dispositifs internationaux de qualité, tel le Réseau mondial OMS d'alerte et d'action en cas d'épidémie, pour protéger le monde contre la menace de maladies émergentes et à tendance épidémique. Le Règlement sanitaire international, dans une version considérablement renforcée, entrera en vigueur en juin.

La véritable sécurité sanitaire suppose toutefois une solide capacité nationale à détecter et endiguer les flambées à leur source - avant qu'elles aient la possibilité de devenir des urgences sanitaires internationales. Là aussi, nous voyons ce qui fait obstacle.

Le renforcement des systèmes de santé est le troisième point, et c'est l'une de mes principales priorités. J'ai demandé, pour renforcer les systèmes de santé, qu'on revienne aux soins de santé primaires intégrés. Dès lors que nous avons l'équité comme principe directeur, je pense que nous sommes sur la bonne voie.

Après des décennies d'expérience, nous avons appris que les soins de santé primaires étaient le plus sûr chemin vers l'accès universel. Nous savons aussi que la pérennité augmente lorsque nous appliquons les principes de la gestion locale des programmes, de la participation communautaire et d'un bon équilibre entre services curatifs et préventifs.

Notre tâche est de convaincre les partenariats, les organismes de financement et les donateurs. La plupart des ministres de la santé avec lesquels je me suis entretenue sont déjà convaincus. C'est un bon début.

Nous gagnerons l'adhésion des autres au moyen des activités menées au titre du quatrième point: les données factuelles. Nous avons déjà commencé. Il nous faut de solides éléments établissant que les soins de santé primaires améliorent l'accès équitable et les résultats sanitaires, qu'ils répondent aux besoins prioritaires et donnent des résultats durables.

Nous avons aussi besoin de données sur les coûts. Les soins de santé primaires ne sont pas des soins de deuxième ordre pour le Tiers Monde et ils ne sont pas bon marché.

Je l'ai dit, les données factuelles jouent un rôle stratégique. Nous avons besoin de données factuelles pour gérer les nombreux partenariats à l'œuvre dans les pays - cinquième point du programme. Leurs activités doivent être en accord avec les priorités et les capacités des pays, notamment pour ce qui est de la prestation des services.

Leurs activités doivent être adaptées aux stratégies universelles dont l'objectif est la pérennité. Il faut veiller à ce qu'elles suivent les meilleures pratiques. Nous devons utiliser le pouvoir de persuasion que confère à l'OMS sa réputation d'excellence technique et d'objectivité dans ses fonctions normatives.

Enfin, nous devons améliorer le travail de l'OMS. L'Organisation doit continuer de réformer, de trouver des synergies et les moyens de rationnaliser ses activités, de se concentrer sur ces activités dont elle est la mieux à même de s'acquitter.

Cette responsabilité m'incombe. On attend beaucoup de l'OMS et les enjeux sont considérables, en termes de vies humaines et de décès, mais aussi de progrès socio-économiques.

Le paysage de la santé publique est complexe et il change rapidement. Les défis sont sans précédent.

Mais ce paysage laisse également voir un esprit de solidarité mondiale et un puissant désir de justice dans le domaine de la santé. Ce qui nous autorise aussi, comme jamais auparavant, d'envisager l'avenir avec optimisme.

Je vous remercie de votre attention.

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