Directeur général

Santé et diplomatie au XXIe siècle

Dr Margaret Chan
Directeur général de l' Organization mondiale de la Santé

Oslo, Norvège
13 février 2007

Mesdames et Messieurs les Ministres, chers collègues du secteur de la santé et d’autres secteurs,

Ayant pris mes fonctions il y a bientôt six semaines, je suis heureuse d’avoir l’occasion de parler avec vous et de connaître votre point de vue. Nous avons beaucoup de défis à relever, mais grâce à mes prédécesseurs, nous avons de bonnes chances d’y parvenir.

C’est l’occasion pour moi de rendre hommage à la direction du Dr Brundtland. Elle voulait donner plus de poids à la santé dans le débat sur le développement. Elle y est parvenue. La santé est au coeur des objectifs du Millénaire pour le développement.

Grâce à la Commission Macroéconomie et Santé qu’elle a créée, elle a défini les liens entre mauvaise santé et pauvreté d’une part, bonne santé et progrès socio-économique d’autre part. Il est désormais question des problèmes de santé du monde en développement aussi bien lors des sommets politiques que dans les interviews de stars du rock. Jamais la santé n’a suscité autant d’intérêt.

Les organismes de financement et les fondations n’ont jamais autant donné pour la santé. Ces fonds sont destinés aux plus malades et aux plus pauvres. La période actuelle incite à l’optimisme pour la santé publique.

Je remercie le Dr Brundtland d’avoir aussi reconnu que les questions sanitaires sont foncièrement politiques et de les avoir abordées au niveau politique. Elle a attaqué de front les géants du tabac et elle a gagné.

Menant une opération politique plus délicate, elle a noué le dialogue avec l’industrie pharmaceutique. Elle a cherché un terrain d’entente sur des questions aussi ardues que la politique de prix à plusieurs niveaux, les droits de propriété intellectuelle et l’innovation, surtout en ce qui concerne les maladies négligées.

Elle a compris combien, de par la mortalité qu’elles causent, les maladies infectieuses sont importantes en elles-mêmes. Mais elle a aussi saisi les caractéristiques particulières des flambées épidémiques et, sous sa surveillance, celles du SRAS. Pour les raisons que je vais exposer, les flambées attirent l’attention des responsables politiques à un niveau bien plus élevé – et où le pouvoir est plus grand – que celui des ministères de la santé.

Elle a su tirer parti avec habilité de l’inquiétude causée par le SRAS dans le grand public, les médias et le milieu politique pour faire prendre conscience du pouvoir de la santé publique – et de l’OMS à ses commandes. La santé publique tout entière en a profité.

Chers collègues,

On m’a demandé de parler des questions qui revêtent actuellement une grande importance pour l’OMS. Je me suis fixée un programme en six points pour aborder de façon simple une tâche très complexe.

Les deux premiers volets concernent des besoins sanitaires fondamentaux : le développement et la sécurité sanitaires. Dans le volet développement sanitaire, j’inclus les maladies chroniques, les objectifs du Millénaire pour le développement, les maladies tropicales négligées, la santé de la femme et la santé des peuples africains. Je parlerai longuement de la sécurité sanitaire.

Les deux volets suivants sont stratégiques : renforcer les systèmes de santé et réunir les données dont on a besoin pour fixer les priorités et mesurer les progrès. Comme je l’ai dit, il n’y a de résultats que ceux qu’on peut mesurer.

Les deux derniers volets sont opérationnels : former des partenariats et les gérer de façon à obtenir les meilleurs résultats possibles dans les pays, et faire en sorte que l’OMS et ses partenaires soient performants.

Les trois exposés programmés aujourd’hui portent sur des questions cruciales pour ce programme. Je remercie le Gouvernement norvégien de son engagement à combattre les grands problèmes de santé d’aujourd’hui, d’autant que beaucoup de ces problèmes ne concernent pas directement la population norvégienne.

Les systèmes de santé et le personnel de santé sont des éléments fondamentaux dans tous les pays en développement. Alors que nous faisons des progrès spectaculaires dans certains domaines comme la vaccination de l’enfant, nous n’obtenons pas les résultats voulus dans d’autres. Nous ne parvenons pas à offrir des soins essentiels aux populations défavorisées à une échelle suffisante pour faire réellement changer les choses.

Nous nous trouvons face à trois grands problèmes. Nous n’avons pas d’armes ou nous avons seulement des armes imparfaites contre certaines maladies. Contre d’autres, nos armes sont excellentes mais, à cause de leur coût, elles restent hors de portée des pauvres qui en ont le plus besoin. Enfin, nous disposons souvent d’interventions efficaces et peu coûteuses, voire gratuites, mais il manque les systèmes et le personnel pour les mettre en oeuvre.

Autant de carences dont les conséquences sont fatales et que je trouve inacceptables.

On parle beaucoup aujourd’hui d’ériger la bonne « architecture » pour la santé publique dans le monde. Je vous rappelle qu’une architecture repose sur des fondations. Aussi louables soient-ils, nos efforts seront vains s’ils ne s’appuient pas solidement sur le potentiel et les infrastructures des pays bénéficiaires et s’ils ne sont pas guidés par leurs priorités. Plusieurs dizaines d’années d’expérience nous l’enseignent.

Nous sommes confrontés à de nombreux dilemmes. Faut-il agir dès maintenant alors que les armes et les stratégies sont imparfaites ? Faut-il attendre et d’abord mettre en place le potentiel et les infrastructures ? Combien de vies sont en jeu ? Peut-on en même temps agir et développer le potentiel d’action ?

En Afrique, par exemple, il faut de toute urgence s’attaquer aux maladies infectieuses à l’origine d’une forte mortalité. Mais les infrastructures pour ce faire sont insuffisantes, voire inexistantes.

Autre dilemme : il existe une multitude d’initiatives sanitaires axées sur les résultats. Pour obtenir ces résultats, il faut un système de santé qui fonctionne bien. Or le renforcement des systèmes de santé n’est pas le but premier de ces initiatives.

Nous avons besoin d’une approche commune de la prestation de services. C’est pourquoi j’ai appelé à un retour aux soins de santé primaires intégrés pour renforcer les systèmes de santé.

Chers collègues,

J’aborde maintenant un domaine dans lequel le Gouvernement norvégien joue un rôle dirigeant : la sécurité sanitaire et la diplomatie. Dans beaucoup de domaines, la diplomatie peut servir les intérêts de la santé internationale.

L’un des défis à relever est la participation des industries multinationales. Le Dr Brundtland a fait de l’OMS le principal ennemi des géants du tabac. J’applaudis. C’est une industrie avec laquelle nous ne voulons pas avoir de liens.

En revanche, nous devons faire appel à l’industrie agroalimentaire si nous voulons que l’ensemble de la population puisse facilement faire de bons choix en matière d’alimentation. Nous savons que les maladies chroniques sont un problème partout dans le monde.

Si nous ne faisons pas participer les fabricants de génériques et les laboratoires pharmaceutiques à notre action, les problèmes d’accès aux interventions existantes ne seront pas résolus et les nouvelles armes dont on a tant besoin ne verront jamais le jour.

Les questions de commerce international ont des conséquences souvent importantes sur la santé. C’est un dossier particulièrement difficile pour la diplomatie.

La diplomatie s’exerce aussi dans un autre domaine, celui des maladies émergentes et des maladies à tendance épidémique. Comme elles ignorent les frontières, les épidémies ont depuis longtemps leur place dans la diplomatie.

La diplomatie appliquée au domaine sanitaire remonte au moins à 1851, date à laquelle des diplomates et des médecins européens se sont réunis à Paris pour étudier les moyens de protéger ensemble la population et les intérêts commerciaux contre les fléaux qui frappaient régulièrement le continent. Leur principale préoccupation était les maladies dites « quarantenaires » : choléra, peste et fièvre jaune.

Aujourd’hui, la situation est radicalement différente. Au cours des dernières décennies du siècle passé, de nouvelles maladies ont commencé à apparaître à la fréquence record d’une par an. Cette tendance va se poursuivre.

J’ai dit auparavant que les flambées présentaient des caractéristiques particulières. Elles sont l’exemple même de l’événement sanitaire qui peut prendre une dimension politique au niveau international.

Je vais traiter d’abord des caractéristiques uniques des flambées qui expliquent cette tendance. Je montrerai ensuite comment ces caractéristiques se sont matérialisées dans la réalité en revenant sur trois événements charnières du XXIe siècle. Nous pourrons ainsi apprécier à quel point notre monde de mobilité, d’interconnexion et d’interdépendance est devenu vulnérable aux menaces transnationales.

Les flambées constituent toujours une urgence de santé publique et présentent un grand intérêt journalistique. La presse suit de très près l’action des pouvoirs publics. On attend des autorités qu’elles prennent des mesures décisives.

En réalité, les flambées sont en grande partie imprévisibles. Il faut souvent prendre dans un climat de grande incertitude scientifique des décisions urgentes qui auront d’importantes conséquences.

Cette incertitude inquiète l’opinion publique. La peur et l’inquiétude peuvent provoquer des perturbations économiques et sociales disproportionnées par rapport à la menace réelle et en des lieux très éloignés de la zone frappée.

En voici un exemple. Les estimations du coût de la prochaine pandémie de grippe varient considérablement selon la virulence présumée du virus. Elles vont de 800 milliards de dollars en un an à bien plus de 2 billions de dollars.

Mais toutes les estimations se rejoignent sur un point : ce qui coûtera le plus cher, c’est l’absence de coordination des efforts de la population pour éviter l’infection.

Le risque de perturbation qui leur est inhérent confère aux flambées une autre caractéristique encore : leur importance sur le plan politique. Une flambée qui suscite l’angoisse générale et qui entraîne des perturbations sociales et des pertes économiques demande l’attention des plus hauts dirigeants.

L’importance politique des flambées entraîne une responsabilité envers la communauté internationale aux termes d’un code de conduite qui n’existe pas sur le papier mais qui est admis de tous. C’est simple : les autorités ne doivent pas dissimuler une flambée, surtout si elle risque de s’étendre au niveau international.

C’est là une limite claire à la souveraineté des Etats. Quand l’ensemble du monde est menacé, c’est à tous les pays qu’il revient d’organiser ensemble une défense. Je le répète : aucun pays n’a le droit de dissimuler une flambée sur son territoire. La force même de l’opinion publique et politique les empêchera d’ailleurs de le faire.

Chers collègues,

En ce qui concerne les flambées, le premier événement charnière de ce siècle s’est produit en octobre 2001, lorsque des spores de charbon ont été délibérément disséminées par la poste aux Etats-Unis. Ce n’est pas à cause des 22 cas et des cinq décès que cet événement a fait date, mais à cause du moment auquel il s’est produit, juste après les attentats terroristes du 11 septembre.

La nouvelle réalité était effrayante : si des terroristes pouvaient envoyer des avions civils s’écraser sur des bâtiments symboliques, ils pouvaient aussi se servir d’un agent biologique. Ce qui était autrefois impensable était devenu plausible.

Dans l’éventualité d’un tel événement, des travaux et des études ont été entrepris pour anticiper comment une maladie virale mortelle pourrait se propager et faire des ravages dans le monde du XXIe siècle. Au moment même où l’on entreprenait ces travaux, le virus du SRAS est venu confirmer cette théorie.

Le SRAS s’est propagé rapidement par les liaisons aériennes internationales. Il a coûté aux économies asiatiques plus de 30 milliards de dollars en moins de quatre mois. Tous les pays ayant un aéroport international étaient exposés au risque d’importation du virus.

Tous les pays ne craignaient pas une attaque bioterroriste, mais tous redoutaient une maladie comme le SRAS.

La crise du SRAS a redéfini les responsabilités des pays en cas de flambée à deux égards au moins. Premièrement, compte tenu des répercussions internationales, les gouvernements seront tenus responsables par la communauté internationale et par les citoyens si la flambée est mal gérée.

Deuxièmement, il est aujourd’hui quasiment impossible de dissimuler une flambée. L’électronique a rendu notre monde transparent. L’information filtrera toujours et se répandra via les messages électroniques, les forums de discussion ou la presse.

Pendant la crise du SRAS, les experts nous ont prévenus : la situation est grave mais le pire est à venir avec la prochaine pandémie de grippe. Il s’agira alors d’une maladie beaucoup plus contagieuse, dont il sera impossible d’arrêter la propagation.

En décembre 2003, à peine quatre mois après que l’OMS eut déclaré la fin de la flambée de SRAS, la surveillance mise en place pour déceler tout retour de la maladie a permis de détecter un groupe inhabituel de cas d’une maladie respiratoire mortelle dans un hôpital pour enfants d’Hanoï, au Viet Nam. De nombreux tests ont alors été effectués, sans résultat.

On a alors soupçonné le SRAS tout en sachant que celui-ci n’a jamais été une maladie pédiatrique.

Début janvier 2004, l’agent pathogène était connu : il s’agissait de la souche H5N1 du virus de la grippe aviaire. C’est ainsi qu’est apparue la menace de pandémie de grippe, plus que jamais présente trois ans plus tard.

De cette expérience nous pouvons tirer un autre enseignement important sur le plan de la diplomatie sanitaire internationale : le principe d’honnêteté.

Pratiquement tous les pays touchés par une épidémie ont eu un comportement irréprochable, pleinement conscients qu’une menace survenant sur leur territoire constituait aussi un risque important pour le reste du monde. Bref, ils ont assumé leurs responsabilités vis-à-vis de la communauté internationale.

Les cas humains ont été signalés immédiatement et de façon transparente. Des échantillons ont été envoyés aux laboratoires de l’OMS pour analyse.

Plus de 220 millions de volatiles sont morts ou ont été abattus, dans des pays dont l’économie était en grande partie tributaire de l’agriculture de subsistance. On a demandé aux agriculteurs pauvres de se départir de leurs moyens de subsistance – des aliments et des sources de protéines pour leurs enfants.

Beaucoup n’ont pas été indemnisés faute de crédits. Ailleurs, les pays riches ont dépensé des millions de dollars en antiviraux et dans la mise au point de vaccins pour protéger leurs populations.

Comme vous le savez sans doute, cette question de l’honnêteté est désormais au premier plan. Un pays refuse désormais de mettre à disposition les virus au niveau international. Il craint que ces virus soient utilisés par les pays riches pour produire des vaccins contre la grippe pandémique qui, selon toute vraisemblance, ne parviendront pas aux pays en développement.

La question se résume ainsi. De nombreux pays pauvres ont fait tout leur possible pour empêcher la menace qui les touchait localement de prendre une dimension internationale. Ils ont fait preuve de solidarité. Les pays riches ne devraient-ils pas leur rendre la pareille ? Les pays pauvres ne méritent-ils pas d’être protégés en cas de pandémie ?

Le problème est perçu comme un problème d’honnêteté. En réalité, il s’agit surtout d’une question de moyens. L’accès à un vaccin antipandémique est limité par les capacités de fabrication.

A l’heure actuelle, avec des usines fonctionnant à pleine capacité, nous pourrions produire 500 millions de doses par an. C’est beaucoup trop peu dans un monde qui compte plus de six milliards d’habitants, qui tous seront totalement vulnérables à l’infection par un virus pandémique analogue au H5N1.

Une fois encore, nous sommes confrontés à l’éternel dilemme : ce sont les moyens, et non les besoins, qui déterminent l’accès.

Pouvons-nous tirer des leçons des événements récents et les appliquer à d’autres domaines de la diplomatie sanitaire ?

J’ai trois suggestions à formuler.

Tout d’abord, le meilleur moyen de mobiliser un soutien est d’en appeler à l’intérêt national. La solidarité internationale dont le monde a fait preuve pour maîtriser le SRAS était en grande partie motivée par une peur des conséquences sociales et économiques d’un échec.

Deuxièmement, il faudrait fixer des règles de base concernant le comportement à adopter sur la scène internationale. Je n’en ai cité qu’une : un pays ne doit pas dissimuler une épidémie.

Troisièmement, il faut faire preuve de responsabilité. Si nous voulons faire appliquer les règles de base, nous devons trouver les moyens d’utiliser l’opinion publique et politique pour exercer des pressions en ce sens. Nous avons constaté que cela donnait des résultats. Et nous avons également observé que cela permettait de faire baisser les prix s’agissant des antirétroviraux.

La santé publique a toujours besoin de sérénité. C’est la diplomatie.

Je vous laisse donc méditer sur ces questions.

En conclusion, je tiens à vous dire que je suis ravie des initiatives que soutient actuellement le Gouvernement norvégien. Elles sont l’expression d’une responsabilité partagée et de la solidarité internationale en matière de santé et viennent encore me conforter dans l’idée que nous vivons des temps fastes pour la santé.

Je vous remercie.

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