Contribution des soins de santé primaires aux objectifs du Millénaire pour le développement
Dr Margaret Chan
Directeur Général de l'Organisation mondiale de la santé
Mesdames et Messieurs les Ministres de la Santé et des Affaires étrangères, Mesdames et Messieurs les délégués, Mesdames et Messieurs,
Je tiens tout d’abord à remercier le Gouvernement et le Ministère de la Santé argentins d’avoir organisé cette conférence.
Les questions à l’examen englobent certains des problèmes les plus préoccupants de la santé publique aujourd’hui.
Comment réaliser le grand potentiel de la santé pour stimuler le développement humain, selon le principe reconnu dans les objectifs du Millénaire pour le développement?
De toute évidence, si nous voulons faire de l’amélioration de la santé un moyen de résorber la pauvreté, nous devons agir en faveur des démunis, en leur offrant des soins appropriés et de qualité.
Quel rôle les soins de santé primaires peuvent-ils jouer dans cette quête?
Quelles sont nos chances d’atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé?
Plus concrètement, comment surmonter les principaux obstacles comme la faiblesse des systèmes de santé, le manque de personnel et les difficultés de financement des soins destinés aux déshérités?
Vous vous êtes penchés sur ces questions ces trois derniers jours et j’attends avec intérêt vos conclusions.
Quand j’ai pris mes fonctions au début de l’année, j’ai appelé de mes voeux un regain d’intérêt pour les soins de santé primaires en tant que moyen de renforcer les systèmes de santé.
Les expériences dont il a été fait part à cette conférence et les recommandations qui y ont été formulées présentent un grand intérêt pour la santé publique aujourd’hui, tant pour les pays que pour l’action de l’OMS.
Comme les questions traitées, le moment auquel se tient cette conférence est particulièrement opportun.
Nous voici presque à la moitié du compte à rebours qui prendra fin en 2015, année qui revêt une si grande importance et est porteuse de tant d’espoirs depuis qu’ont été adoptés la Déclaration du Millénaire et ses objectifs.
Ces objectifs sont l’engagement le plus ambitieux jamais pris par la communauté internationale.
Leur réalisation serait un progrès sans précédent dans la vie et les perspectives d’avenir des populations démunies.
Si la communauté internationale atteint ces objectifs, nous aurons vaincu les obstacles au développement humain longtemps considérés comme insurmontables : la pauvreté, l’ignorance, la maladie, l’insalubrité et la mort prématurée due à des causes évitables.
Si l’on regarde vers l’avenir, c’est en cela que réside notre potentiel, une occasion sans précédent de bâtir un monde meilleur au XXIe siècle.
Si l’on regarde vers le passé, voilà bientôt 30 ans qu’a été pris un autre engagement historique : la Déclaration d’Alma-Ata.
Cette Déclaration faisait des soins de santé primaires la solution pour garantir à tous les peuples du monde un niveau de santé acceptable. Cette idée était au coeur du mouvement de la santé pour tous.
Outre l’appel véhément qu’il lançait à l’équité et à la justice sociale, le mouvement de santé pour tous a aussi engagé un combat politique sur au moins trois fronts.
Premièrement, il cherchait à inscrire la santé parmi les questions de politique de développement, pour mieux faire ressortir son importance et lui donner plus de prestige.
Deuxièmement, il cherchait à aborder la santé sous un angle plus large en se démarquant du modèle purement médical des soins curatifs. Il reconnaissait l’importance de la prévention.
Il reconnaissait aussi que la santé est déterminée par de multiples facteurs, y compris dans des secteurs autres que celui de la santé.
Dès lors, de multiples secteurs de l’Etat devaient collaborer et se soucier de leur influence sur la santé.
A l’époque, les différents secteurs agissaient de manière isolée et morcelée selon une hiérarchie qui plaçait généralement la santé presque en bas de l’échelle.
Sur un troisième front, la Déclaration d’Alma-Ata faisait valoir qu’une amélioration de l’état de santé des populations devrait entraîner, et réciproquement, une plus grande productivité économique et sociale.
Dès lors, il fallait envisager la santé comme bien plus qu’un devoir politique pesant, un puits sans fond qui engloutissait les dépenses publiques.
Voilà quels étaient certains des combats politiques menés autour d’un mouvement lancé au nom de la justice sociale et pour le bien de l’humanité.
Mesdames et Messieurs,
Je vais essayer de rendre partiellement l’esprit de ce mouvement par une citation tirée d’un discours prononcé par l’un de mes prédécesseurs, le Dr Halfdan Mahler, devant l’Assemblée mondiale de la Santé en 1979.
C’était la Première Assemblée mondiale de la Santé après l’adoption de la Déclaration d’Alma-Ata.
Il a dit: "Dès lors que l’homme a su atteindre la lune et explorer les planètes, nous pourrons sûrement trouver le moyen d’atteindre nos objectifs."
Il a ajouté: "Ce qu’il nous faudra avant tout, c’est ne jamais dévier de notre but, être inébranlablement résolus à surmonter les obstacles, procéder par essais et erreurs et nouveaux essais, et ne pas céder au découragement si les progrès sont parfois plus lents que nous le souhaiterions."
Comme le suggérait le Dr Mahler, les progrès concernant la santé des pauvres et la grande disparité des résultats sanitaires étaient effectivement plus lents que nous l’aurions souhaité.
Mais le mouvement de la santé pour tous a préparé l’adoption d’objectifs encore plus ambitieux au début de ce siècle.
Les trois combats politiques ont été gagnés et cette victoire se matérialise dans les objectifs du Millénaire pour le développement.
Premièrement, les objectifs mettent la santé au coeur des questions de développement.
Deuxièmement, ils font de la collaboration intersectorielle une condition nécessaire au succès. Ils s’attaquent aux causes premières de la pauvreté et tiennent compte de l’interaction entre elles.
Troisièmement, en faisant de l’amélioration de la santé une stratégie de réduction de la pauvreté, ces objectifs transforment le secteur de la santé qui, jusque-là simple consommateur de ressources, se met à produire des gains économiques.
En ce sens, les objectifs du Millénaire pour le développement peuvent être considérés comme un autre héritage du mouvement de la santé pour tous et de la Déclaration dont il est issu.
La continuité apparaît clairement. Les deux documents proposent une conception novatrice de l’avenir et fixent des objectifs ambitieux. Tous deux font référence à des valeurs humaines fondamentales.
Tous deux traduisent la conviction que le monde doit changer et en est parfaitement capable. Le changement est, de plus, une responsabilité que partagent tous les pays.
Les deux documents remettent en question la société du "chacun pour soi", où seuls les plus aptes survivent.
Tous deux se concentrent sur les populations les plus défavorisées, les plus vulnérables. Et tous deux cherchent à les rendre plus aptes à survivre et à réaliser leur potentiel.
Surtout, il est partout question d’équité dans les deux documents. Il ne faut empêcher personne de développer son potentiel humain pour des raisons injustes, y compris pour des causes économiques ou sociales.
Mesdames et Messieurs,
Nous voici revenus à notre point de départ. Nous avons de nouveau pour mission d’atteindre des objectifs ambitieux à une date butoir.
De nouveau, nous nous efforçons d’instaurer des soins de base complets et équitables.
De nouveau, nous lançons le même appel pour des raisons humanitaires impérieuses : comment justifier moralement que tant de personnes souffrent et meurent de maladies qu’on sait pourtant facilement éviter et soigner?
Mais il y a une différence entre la situation d’aujourd’hui et celle de 1978. Nous partons de plus haut, sur une voie déjà tracée au nom de la santé pour tous.
Ceux d’entre nous qui travaillent dans le domaine de la santé publique ont de nombreuses raisons d’être optimistes.
Aujourd’hui, un nombre sans précédent de partenariats, de fondations et d’organismes qui mènent à bien des programmes dans les pays défendent la cause de la santé.
Le secteur de la santé compte plus d’acteurs qu’aucun autre.
Les mécanismes de financement novateurs continuent de se multiplier et mobilisent des ressources de plus en plus importantes.
Il y aura toujours des besoins non satisfaits, mais un tel intérêt pour la santé et une telle abondance sont sans précédent.
Et pourtant, malgré cet élan et cet engagement inédits, nous avons encore du retard.
Nous essayons en partie de rattraper le retard accumulé pendant toutes les années où l’on n’a pas assez investi dans les infrastructures de santé publique.
Mais surtout, nous nous heurtons à des difficultés devenues extrêmement complexes.
Le VIH/sida n’existait pas en 1978. Depuis lors, beaucoup de maladies, comme la tuberculose et le paludisme, ont fait un retour en force.
La mondialisation et l’urbanisation rapide et sauvage ont créé de nouveaux problèmes et en ont aggravé d’autres.
Les nouvelles maladies apparaissent désormais à la fréquence record d’une par an en moyenne.
Dans beaucoup de pays en développement, la charge de la maladie augmente alors même que le secteur de la santé publique devient incapable de faire face à la situation.
La mondialisation du marché du travail a contribué à l’exode massif des agents de santé, qui quittent les pays ayant investi dans leur formation.
L’OMS estime qu’il manque actuellement quatre millions d’agents de santé pour dispenser ne seraient-ce que les soins essentiels dans plus du quart des pays du monde.
Les maladies chroniques, longtemps considérées comme le propre des sociétés prospères, se sont déplacées. Ce sont maintenant les pays à faible ou moyen revenu qui sont les plus touchés.
La montée des maladies chroniques impose une charge supplémentaire aux systèmes de santé.
De plus, le coût des soins que nécessitent ces maladies peut être catastrophique pour les ménages déshérités et peut les enfoncer plus profondément encore dans la pauvreté.
Au nombre de 1,3 milliard dans le monde, la plupart des pauvres n’ont toujours pas accès aux interventions essentielles à cause des faiblesses du système de financement des soins de santé.
Il n’est pas certain du tout que nous atteindrons les objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé.
Mesdames et Messieurs,
Nous sommes confrontés à un dilemme crucial. La santé publique dispose d’interventions efficaces, de stratégies de mise en oeuvre qui ont fait leurs preuves et de nouvelles sources de fonds importantes.
L’engagement en faveur de la santé est sans précédent.
Mais les populations défavorisées ne peuvent toujours pas compter sur des soins complets assurés de façon durable, équitable et à une échelle suffisante.
Comme je l’ai dit, si nous voulons que l’amélioration de la santé contribue à résorber la pauvreté, nous devons agir pour les pauvres. C’est là que nous échouons.
Ces initiatives visent des résultats sanitaires précis et, pour obtenir des résultats, il faut un système de santé qui fonctionne bien. Or le renforcement des systèmes de santé est rarement une finalité essentielle de ces initiatives.
C’est là que ce mouvement encourageant est dans l’impasse. Les systèmes de santé ne sont pas à même de fournir les services à suffisamment grande échelle à ceux qui en ont le plus besoin.
L’OMS n’est pas la seule à faire ce constat.
En 2005, le groupe spécial du Projet du Millénaire a publié une évaluation des chances de réaliser les objectifs qui ont trait à la santé de la mère et de l’enfant.
"Le système de santé qui devrait rendre les interventions disponibles et accessibles et encourager leur utilisation est en crise. Seul un profond changement dans la façon dont la communauté internationale qui s’intéresse à la santé et au développement conçoit et aborde les systèmes de santé pourra permettre d’atteindre ces objectifs."
Regardons la réalité en face.
Les plus gros obstacles à la couverture universelle des médicaments antirétroviraux contre le VIH/sida sont l’absence de systèmes de distribution et le manque de personnel.
Le nombre de décès maternels ne baissera pas tant qu’il n’y aura pas plus de femmes qui accouchent en présence de personnel qualifié et qui peuvent compter sur des soins obstétricaux d’urgence.
Les décès infanto-juvéniles de causes évitables ne diminueront pas tant que les nouveau-nés et les enfants qui souffrent d’infections respiratoires aiguës ne bénéficient pas de soins d’urgence.
Pour diminuer la morbidité et la mortalité palustres, il faut mettre les interventions à la portée des populations difficiles à atteindre.
Le manque de personnel compromet le traitement de la tuberculose sous observation directe et favorise ainsi l’apparition de la pharmacorésistance, y compris de formes ultrarésistantes de la maladie.
Mesdames et Messieurs,
Lorsque je pense à ce dilemme, je parviens à deux conclusions.
Premièrement, je crois qu’en matière de santé, notre monde n’a peut-être jamais connu un déséquilibre aussi grand dans toute son histoire. Jamais nous n’avons disposé de technologies aussi sophistiquées pour traiter les maladies et prolonger la vie.
Pourtant, les écarts au niveau des résultats sanitaires ne cessent de s’accroître. Les différences d’espérance de vie peuvent atteindre 40 ans entre les pays riches et les pays pauvres. C’est inacceptable.
On estime que 10,5 millions d’enfants de moins de cinq ans meurent chaque année. Au moins 60 % de ces décès auraient pu être évités à l’aide de quelques mesures qui ne coûtent presque rien. Ce n’est pas juste.
Il n’est pas juste non plus que, chaque année, un million de personnes continuent de mourir d’une maladie aussi facile à éviter que le paludisme.
Je suis sûre que le Dr Mahler serait d’accord avec moi. Un monde qui peut envoyer un homme sur la lune devrait être aussi en mesure de mettre davantage d’enfants sous des moustiquaires.
Ma seconde conclusion est directement en rapport avec le sujet de cette conférence. Je ne crois pas que nous puissions atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement sans revenir aux valeurs, aux principes et aux approches des soins de santé primaires.
De nouveau, nous revenons au point de départ.
L’expérience de plusieurs décennies nous apprend que les soins de santé primaires sont la meilleure voie pour parvenir à l’accès universel, le meilleur moyen pour obtenir des améliorations durables des résultats sanitaires et la meilleure garantie que l’accès aux soins soit juste.
Cela étant dit, je souhaite féliciter l’OPS et ses Etats Membres pour leur engagement durable dans les soins de santé primaires.
Mesdames et Messieurs,
J’aimerais vous proposer quatre principes pour nous guider dans notre recherche des moyens pour parvenir à des soins de santé complets et équitables et dans notre examen de la contribution des soins de santé primaires.
Premièrement, nous devons maintenir notre engagement, notre détermination et, par-dessus tout, le sentiment de l’urgence. Comme le Dr Mahler l’a déclaré il y a près de 30 ans, notre détermination doit être sans faille et nous devons refuser tout repli.
L’urgence de notre mission nous a été rappelée d’une manière comparable, il y a seulement trois semaines, lorsque Gordon Brown, le nouveau Premier Ministre du Royaume-Uni, a prononcé sa première allocution devant les Nations Unies.
A similar reminder of the urgency of our mission was made just three weeks ago, when Gordon Brown, the new Prime Minister of the United Kingdom, made his first address to the United Nations.
Dans ce discours, il a exprimé son indignation devant le manque de progrès dans la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement.
Comme il l’a dit: "Il est temps d’appeler les choses par leur nom. Nous sommes face à une urgence du développement qui nécessite des mesures d’urgence."
Je suis tout à fait d’accord. Il s’agit bien d’une urgence. Pour nous tous qui assumons des responsabilités de premier plan dans le domaine de la santé, c’est le moment d’agir sans répit, jour et nuit.
Deuxièmement, nous devons demander des comptes à nos politiciens sur les promesses qu’ils font, que ce soit à leurs électeurs ou aux sommets internationaux. Les promesses doivent être tenues.
Troisièmement, si nous voulons que les politiciens fassent de bonnes promesses et les tiennent, nous devons présenter des faits solides. Ce sont les faits qui donnent à la santé les arguments qui ont force de persuasion au niveau politique.
Les soins de santé primaires ne sont pas bon marché. Les gouvernements ne doivent pas y voir le moyen de s’acquitter à bas prix de leur devoir de protéger tous les citoyens des risques et des dangers pour la santé.
Nous devons améliorer nos bases factuelles qui montrent les coûts et les avantages, les meilleures pratiques, les interventions qui fonctionnent le mieux dans des situations données et les répercussions de ces interventions sur les résultats sanitaires.
Nous avons besoin de preuves, pour les programmes comme pour les progrès. Comme je l’ai dit, on fait ce que l’on mesure.
Dernier point, nous ne devons jamais sous-estimer le pouvoir de l’ingéniosité humaine. Ce pouvoir va de pair avec la détermination résolue d’atteindre un but.
Par exemple, la détermination d’atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement a suscité la création de mécanismes de financements novateurs.
Rien que l’année passée, nous avons assisté au lancement d’UNITAID, un dispositif pour l’achat des médicaments qui tire ses revenus de l’achat des billets d’avion.
Nous avons aussi assisté au lancement du Dispositif international de financement des vaccinations. Adoptant une approche utilisée sur les marchés financiers, ce Dispositif veut réunir quatre milliards de dollars pour vacciner, d’ici à 2015, 500 millions d’enfants.
Je le répète, nous pouvons faire des choses magnifiques à une échelle grandiose.
Dernière remarque, je pense que, quand nous parlons de soins de santé primaires, nous devons reconnaître la grande ingéniosité des communautés.
La nature humaine a certaines caractéristiques communes qui transcendent les différences de lieu, de race, de religion et de culture.
La compassion devant la souffrance et le désir d’aider sont l’un de ces traits communs. L’aspiration à une vie meilleure en est un autre.
Nous pouvons constater jour après jour à quel point les communautés, lorsqu’on leur donne les opportunités auxquelles elles aspirent et les programmes qu’elles peuvent s’approprier, acquièrent le pouvoir d’orienter leur vie comme elles le souhaitent.
En leur tendant la main, elles peuvent se sortir de la pauvreté et améliorer leur santé.
Nous le voyons avec les systèmes de microfinancement pour les femmes. Nous le voyons avec des programmes dans lesquels les communautés se chargent de la détection des maladies et de la distribution des médicaments et qui aboutissent à des améliorations rapides et durables de la santé.
Mesdames et Messieurs,
Tout cela fait partie de la nature humaine, comme l’a exprimé la Déclaration du Millénaire. Ce sont nos traits communs, la compassion, l’inspiration, l’aspiration, l’ingéniosité.
C’est dans notre nature humaine que nous puisons les raisons de ne pas rester indifférents. C’est pourquoi, devant cette urgence, il nous faut agir sans délai. C’est aussi pourquoi, au nom de la justice sociale, nous avons tant à gagner.
Merci.