Directora General

Diplomacia sanitaria mundial: negociar la salud en el siglo XXI

Dra. Margaret Chan
Directora General de la OMS

Alocución ante el Segundo Simposio de Alto Nivel

Señor Presidente, excelencias, distinguidos invitados, colegas de la salud pública, señoras y señores:

Nos hemos reunido en un momento de crisis. Hacemos frente a una crisis energética, una crisis alimentaria, una crisis financiera grave y un clima que ha empezado a cambiar de manera ominosa. Todas estas crisis tienen causas mundiales y consecuencias mundiales. Todas tienen consecuencias profundas, y profundamente injustas, para la salud.

Voy a decírselo con toda franqueza. El sector de la salud no tenía ni voz ni voto cuando se formularon las políticas que han causado estas crisis, pero la salud está sufriendo la mayor parte de las consecuencias.

En lo referente al cambio climático, todos los expertos nos advierten que los países en desarrollo serán los primeros y más afectados. El calentamiento del planeta será gradual, pero los efectos de unos fenómenos meteorológicos extremos y más frecuentes serán abruptos y se manifestarán de forma aguda.

Podemos calibrar ya los costos para la salud que conllevan las inundaciones, las tormentas tropicales, las sequías, la escasez de agua, las olas de calor y la contaminación del aire en las ciudades. Podemos calibrar ya los costos de la respuesta a los llamamientos dirigidos a la comunidad internacional para que proporcione asistencia humanitaria.

El cambio climático es por su misma naturaleza un problema mundial. Esos llamamientos a la asistencia internacional serán cada vez más frecuentes y más intensos, en un momento en que todos los países se ven agobiados por las presiones del cambio climático y los costos de la adaptación al mismo.

Según las últimas previsiones, África se verá gravemente afectada ya en 2020. Quedan sólo 12 años. Para entonces, se prevé que el mayor estrés por falta de agua afectará a entre 75 y 250 millones de africanos. Dentro de poco más de diez años, el rendimiento de los cultivos en algunos países africanos caerá un 50% según las estimaciones. Imagínense el impacto que eso tendrá en la seguridad alimentaria y la malnutrición.

En muchos países africanos, la agricultura sigue siendo la principal actividad económica, y los productos agrícolas son la principal exportación. Vastas poblaciones rurales sobreviven precariamente con una agricultura de subsistencia. No hay excedentes, ni capacidad alguna para afrontar imprevistos.

Imagínense lo que la crisis actual de aumento vertiginoso de los precios de alimentos supone para los países en desarrollo, donde una familia media dedica hasta el 80% de su renta disponible a adquirir alimentos. Una vez más, no hay excedente alguno, ninguna capacidad para hacer frente a situaciones críticas. Más dinero para alimentos significa menos dinero para la salud.

Pero las consecuencias son más amplias. Las elecciones de alimentos son muy sensibles a los aumentos de precio. Lo primero que desaparece de la dieta son los alimentos saludables, que son casi siempre los más costosos, como las frutas y verduras y las fuentes de proteína de alta calidad. El resultado es un predominio de alimentos elaborados, con muchas grasas y azúcar, y pobres en nutrientes esenciales, que se convierten en la opción más barata para saciar el hambre.

¿Se han fijado, en algunas noticias sobre la malnutrición, en que esos bebés y niños con mirada ausente y barriga hinchada son atendidos a menudo por adultos con sobrepeso? La clave de esta paradoja es que los mismos alimentos baratos que engordan a los adultos dejan a estos niños desprovistos de nutrientes absolutamente esenciales. Los niños que no reciben proteínas ni otros nutrientes necesarios durante sus primeros años de desarrollo sufren daños durante el resto de su vida.

Cuando las políticas que rigen la producción, el comercio y la distribución internacional de alimentos responden a la codicia de quienes las formulan, en lugar de a las necesidades nutricionales humanas, no debe extrañarnos que el sistema genere crisis de aumento vertiginoso de los precios de los alimentos y crisis de enfermedades crónicas relacionadas con la dieta.

Cuando algo tan fundamental para la vida como son los alimentos alcanza precios que quedan fuera del alcance de los pobres, tenemos que reconocer que hay algo que se ha hecho mal, muy mal.

Nadie puede predecir cómo evolucionará esta crisis financiera. ¿Se extinguirá la financiación del desarrollo sanitario? ¿Se desandará ese camino por el que tanto nos ha costado avanzar en el campo del desarrollo sanitario, como ocurrió en algunas partes del mundo tras la aparición y propagación del VIH/SIDA?

Señoras y señores:

La semana pasada la OMS lanzó su Informe sobre la salud en el mundo 2008. En él se evalúa críticamente la manera de organizar, financiar y aplicar la atención de salud en los países ricos y pobres en todo el mundo. Se documentan varios fracasos y deficiencias que han conducido a distintas poblaciones, en un mismo país o en varios de ellos, a una situación sanitaria peligrosamente inestable.

El informe ha detectado desigualdades sorprendentes en los resultados de salud, en el acceso a la asistencia y en lo que la gente debe pagar por la atención. Les daré algunos ejemplos. Las diferencias de esperanza de vida entre los países más ricos y los más pobres superan hoy día los 40 años.

De los 136 millones de mujeres que se estima que darán a luz este año, unos 58 millones no recibirán ningún tipo de asistencia médica durante el parto y el puerperio, lo que hará peligrar su vida y la de sus lactantes. A nivel mundial, el gasto público anual en salud oscila entre sólo US$ 20 por persona y muy por encima de US$ 6000.

Para 5600 millones de habitantes de países de ingresos bajos y medios, más de la mitad de todo el gasto sanitario se cubre con pagos directos. Esta fórmula es muy ineficiente en el terreno de la atención sanitaria. Cuando se ve obligada a pagar para recibir atención, la gente tiende a esperar hasta que el problema está tan avanzado que el tratamiento resulta difícil, si no imposible, y los costos son mucho mayores.

Con una atención de salud cada vez más cara y unos sistemas de protección financiera desorganizados, los gastos personales en salud empujan hoy cada año a más de 100 millones de personas a niveles inferiores al umbral de pobreza.

Es ésta una paradoja muy amarga. En un momento en que la comunidad internacional apoya la salud como un determinante clave del progreso económico y una ruta a seguir para reducir la pobreza, los costos de la atención de salud son por sí mismos una causa de pobreza para muchos millones de personas.

Al igual que las crisis mundiales que estamos viviendo, esta realidad se desentiende de los continuos progresos y las prometedoras tendencias perfiladas desde el comienzo del presente siglo. Estas tendencias y realidades nos muestran las dos caras de la globalización: una parte positiva y una parte negativa.

Señoras y señores:

¿Por qué firmaron los gobiernos de 189 países la Declaración del Milenio como responsabilidad compartida? ¿Por qué se han convertido la reducción de la pobreza y sus causas y consecuencias relacionadas con la salud en el principal centro de atención de ese compromiso? ¿Por qué se han adherido tantos a esa empresa?

Este es el aspecto positivo de la globalización: el sentido de solidaridad y responsabilidad compartida con respecto a la salud.

¿Qué decir de la responsabilidad social de las empresas, de la nueva filantropía y de la nueva tendencia a tratar la salud como tema de política exterior? ¿Qué decir de los US$ 3000 millones ofrecidos por los países ricos para el control del paludismo, una enfermedad que no existe dentro de sus propias fronteras?

¿Qué decir de los nuevos e innovadores mecanismos de financiación, como el Fondo Mundial, la Alianza GAVI, la Fundación Bill y Melinda Gates o el UNITAID, cuyos fondos, procedentes de un impuesto sobre los billetes de avión, se utilizan para comprar medicamentos para los pobres?

Este es el aspecto positivo de la globalización: un esfuerzo deliberado de redistribución de la riqueza mundial para atender las necesidades sanitarias de los pobres.

¿Pero sobrevivirán estos compromisos y este impulso a la crisis financiera actual? Este es el aspecto negativo, pero hay otros riesgos.

Bajo la influencia de la globalización, el panorama de la salud pública ha cambiado de forma profunda y casi universal. La salud se ve determinada en todo el mundo por idénticas y poderosas fuerzas.

Los límites de la salud pública se han vuelto borrosos, extendiéndose a otros sectores que influyen en las oportunidades y los resultados sanitarios. La importancia de los determinantes económicos, sociales, ambientales y políticos de la salud ha aumentado.

Las fronteras de las naciones soberanas se han difuminado. Están apareciendo nuevas enfermedades, como el SRAS o la gripe aviar, a una velocidad sin precedentes históricos. Actuando solo, ningún país podrá defenderse de un microbio que lo invade sigilosamente, elude su detección, mata a la población civil y perturba la economía.

Las responsabilidades también se han difuminado. El sector de la salud regula la calidad y la seguridad de los alimentos y los productos farmacéuticos, ¿pero quién regula el marketing, a través de la televisión por satélite o de Internet, de modos de vida poco saludables, y en particular de dietas, medicamentos y productos de tabaco?

La urbanización rápida no planificada, la difusión de modos de vida insalubres y el envejecimiento de la población son en la actualidad tendencias universales. Las enfermedades crónicas, que durante mucho tiempo se consideraron características de las sociedades ricas, ahora afectan sobre todo a los países de ingresos bajos y medianos.

Las enfermedades crónicas, como las cardiopatías, el cáncer, la diabetes o los trastornos mentales, suscitan preocupación por la carga que supone la asistencia crónica para los sistemas y los presupuestos sanitarios, por los costos que conducen a las familias a la pobreza y por la necesidad de prevención en una situación en la que la mayoría de los factores de riesgo quedan fuera del control directo del sector de la salud.

Las diferencias entre los países ricos y pobres han dejado de estar tan claras. La mayoría de los países en desarrollo tienen bolsas de riqueza que se llevan la parte del león del gasto sanitario. Los países más ricos tienen barrios urbanos pobres y de tugurios que agotan los recursos sanitarios y tensan los sistemas de bienestar social.

En lo que se refiere al acceso justo a la asistencia, prevalece la «ley de la atención inversa» descrita por vez primera en 1971. Las poblaciones más adineradas, que tienden a gozar de mejor salud, son las que tienen mejor acceso a una mejor atención, mientras que los pobres tienen que valerse por sí mismos.

Las inequidades con respecto al acceso a la atención sanitaria y a los resultados sanitarios suelen ampliarse allí donde la salud es tratada como una mercancía y la atención se rige por el beneficio. Los resultados son previsibles: pruebas y procedimientos innecesarios, hospitalizaciones más frecuentes y prolongadas, costos generales más elevados y exclusión de quienes no pueden pagar.

Pero hay otro problema grave: un abandono casi total de la prevención. Y ello en un momento en el que la OMS calcula que la utilización de las medidas existentes podría prevenir aproximadamente un 70% de la carga mundial de morbilidad.

Algo no funciona.

Señoras y señores: En agosto de este año, la Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud publicó su informe final. Su principal preocupación son las llamativas diferencias en materia de resultados sanitarios, y el objetivo es una mayor equidad.

El informe reta a los gobiernos a que hagan de la equidad un objetivo político explícito en todos los sectores gubernamentales. Son las decisiones políticas las que determinan en última instancia cómo se gestiona la economía, cómo se estructura la sociedad y si los grupos vulnerables y desvalidos reciben protección social.

Las diferencias en materia de resultados sanitarios no son una fatalidad, sino marcadores del fracaso de las políticas.

El informe contiene una afirmación particularmente llamativa que en agosto hizo que se fruncieran algunos ceños y causó cierto escepticismo. Permítanme que la cite. «La aplicación de las recomendaciones de la Comisión depende de que haya cambios en el funcionamiento de la economía mundial.»

¿Desde cuándo ha tenido el sector de la salud poder para cambiar la economía mundial? Al contrario, la salud ha estado tradicionalmente a merced de la economía mundial, siendo un sector cuyos presupuestos se han recortado cuando ha escaseado el dinero.

Poco después de que la Comisión diera a luz su informe, la revista The Economist, publicó una reseña en la que elogiaba la importancia de sus argumentos y recomendaciones. Pero, según The Economist, su ataque a los desequilibrios de la distribución de poder y dinero era en gran parte un lamento inútil.

Pero permítanme que les pregunte ¿cómo suena esta afirmación ahora que el sistema financiero mundial se encuentra al borde del colapso? ¿No es lícito que el sector de la salud y muchos otros sectores pidan algunos cambios en el funcionamiento de la economía mundial?

Como he mencionado, la globalización tiene sus aspectos positivos y negativos. Aporta beneficios, puede incrementar la riqueza e inspira un sentido de solidaridad y responsabilidad compartida con respecto a la salud.

Pero he aquí el problema: la globalización carece de reglas que garanticen una distribución justa o equilibrada de los beneficios. Como ha señalado la Comisión, los beneficios económicos de la globalización tienden a ir a parar a los países y poblaciones que ya eran más ricas, dejando a los demás cada vez más atrás.

Señoras y señores:

Creo que el mundo está más desequilibrado que nunca en materia de salud. Y no debería ser así. La salud constituye el fundamento mismo de la productividad y la prosperidad económica. El equilibrio del estado de salud de una población contribuye a su cohesión y estabilidad social. Una población próspera y estable es un activo para cualquier país.

Un mundo extremadamente desequilibrado en materia de salud no es ni estable ni seguro. Este mundo no se convertirá por sí solo en un lugar justo en lo que a salud se refiere. El desarrollo económico de un país no se traducirá necesariamente en la protección de los pobres ni garantizará el acceso universal a la atención de salud.

Los sistemas de atención de salud no evolucionarán de forma automática hacia una mayor equidad y eficacia. En los acuerdos comerciales y económicos internacionales no siempre se considerarán sus repercusiones en la salud. Y la globalización tampoco se autorregulará para fomentar una distribución justa de los beneficios. En todos esos ámbitos se requieren decisiones normativas explícitas.

Creo que no hay ningún sector mejor situado que el de la salud para subrayar la necesidad de equidad y justicia social. Permítanme darles un ejemplo. La epidemia de SIDA ha demostrado muy nítidamente la importancia de la equidad y el acceso universal. Con la aparición del tratamiento antirretroviral, la posibilidad de acceder a los medicamentos y los servicios se tradujo en la posibilidad de sobrevivir para muchos millones de personas. El SIDA demostró de forma palmaria que la equidad en salud es realmente un asunto de vida o muerte.

A nadie se le debe negar por motivos injustos - en particular por causas económicas o sociales - el acceso a intervenciones que salvan vidas o promueven la salud. La equidad en el acceso a la atención de salud adquiere protagonismo como un componente esencial para legitimar la globalización y conducir ésta de manera que garantice una distribución más justa de los beneficios y un mundo más equilibrado y sano.

Señoras y señores:

Seamos claros. Las políticas que rigen los sistemas internacionales que tan estrechamente nos unen han de ser más previsoras. Deben trascender la búsqueda de beneficios financieros, ventajas comerciales y crecimiento económico como fines en sí mismos.

Se deben someter a la prueba de la verdad. ¿Qué repercusión tienen en la pobreza, la miseria y la enfermedad, en otras palabras, en las perspectivas de progreso de un mundo civilizado? ¿Favorecen una distribución más justa de los beneficios? ¿O llevan al mundo a una situación de mayor desequilibrio, especialmente en materia de salud?

Hace 30 años, la Declaración de Alma-Ata presentó la atención primaria de salud como la vía hacia una mayor equidad sanitaria. En el Informe sobre la salud en el mundo de este año se aboga por la renovación de la atención primaria de salud.

En 1978, los visionarios del momento no podían prever los acontecimientos mundiales que deparaba el futuro: una crisis petrolífera, una recesión mundial y la aparición de una enfermedad que cambiaría el mundo, el VIH/SIDA.

Durante la recesión que siguió a la Declaración de Alma-Ata, hace 30 años, se cometieron grandes errores al reestructurar los presupuestos nacionales. En el África subsahariana y en gran parte de América Latina y Asia, la salud aún no se ha recuperado de esos errores.

Si la historia tiende a repetirse, ¿no podemos, como mínimo, aprender del pasado y evitar repetir los mismos errores? Ahora mismo, hay muchas cosas en juego, en este mundo que se tambalea, para que cometamos los mismos errores otra vez.

Muchas gracias.

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