Directeur général

Santé mondiale et diplomatie: négocier en faveur de la santé au XXIe siècle

Dr Margaret Chan
Directeur général de l’OMS

Allocution prononcée lors du deuxième colloque sur la diplomatie et la santé mondiale

Monsieur le Président, Excellences, distingués invités, chers collègues de la santé publique, Mesdames et Messieurs,

Nous nous réunissons en pleine crise. Nous sommes confrontés à la fois à une crise énergétique, à une crise alimentaire, à une grave crise financière et nous voyons s’amorcer des changements climatiques menaçants. Toutes ces crises ont des causes et des conséquences mondiales. Toutes ont des conséquences profondes, et profondément injustes, sur la santé.

Je veux être claire. Le secteur de la santé n’a pas été consulté lorsque les politiques à l’origine de ces crises ont été élaborées. Or c’est la santé qui en supporte les conséquences.

Pour ce qui est du changement climatique, tous les experts affirment que les pays en développement seront les premières victimes et les plus durement touchés. Le réchauffement de la planète sera progressif, mais les effets des événements météorologiques extrêmes seront soudains et durement ressentis.

Nous pouvons déjà mesurer les coûts pour la santé résultant des inondations, des tempêtes tropicales, des sécheresses, du manque d’eau, des vagues de chaleur et de la pollution atmosphérique dans les villes. Nous pouvons déjà mesurer les coûts pour la communauté internationale lorsqu’elle est appelée à apporter une aide humanitaire.

Par son essence même, le changement climatique est mondial. Les appels en faveur de l’aide internationale seront toujours plus fréquents et plus intenses alors que les pays doivent faire face à ses effets et aux coûts à supporter en s’efforçant de s’y adapter.

Selon les dernières projections, l’Afrique sera gravement touchée dès 2020, c’est-à-dire dans douze ans à peine. D’ici là, 75 à 250 millions d’Africains devront faire face à une pénurie croissante d’eau. Dans douze ans, les rendements des cultures dans certains pays africains devraient baisser de 50%. Je vous laisse imaginer les conséquences d’une telle tendance sur la sécurité alimentaire et la malnutrition.

Dans beaucoup de pays africains, l’agriculture reste la principale activité économique et les produits agricoles les principaux produits exportés. En milieu rural, beaucoup survivent, au jour le jour, grâce à l’agriculture de subsistance, sans aucun surplus, sans aucune marge de manoeuvre.

Je vous laisse imaginer ce que signifie la crise actuelle du prix des denrées alimentaires dans les pays en développement où une famille moyenne consacre jusqu’à 80% de ses revenus à se nourrir. Là encore, il n’y a pas de surplus ni de marge de manoeuvre pour absorber le choc. S’il faut consacrer davantage de ressources pour pouvoir manger, il y en aura moins pour se soigner.

Et puis il y a d’autres conséquences. Les choix en matière d’alimentation sont très sensibles à l’augmentation des prix. Or les premiers produits auxquels on renonce sont justement les plus sains qui sont presque toujours les plus coûteux – fruits et légumes et sources de protéines de haute qualité. Les produits transformés gras, sucrés et pauvres en éléments nutritifs offrent le meilleur moyen de calmer la faim.

Avez-vous déjà regardé un reportage sur la malnutrition et vu les nourrissons et les enfants au regard vide et au ventre gonflé dont s’occupent souvent des adultes suralimentés? Voilà la réponse: les produits bon marché dont abusent les adultes privent les enfants de nutriments absolument essentiels. Or les enfants qui ne reçoivent pas de protéines et d’autres nutriments au début de leur développement resteront marqués jusqu’à la fin de leurs jours.

Quand les politiques de production, de commerce et de distribution internationale de produits alimentaires sont régies par l’appât du gain et non par les besoins nutritionnels de l’humanité, il ne faut pas s’étonner que le système engendre une crise du fait de l’augmentation en flèche des prix des produits alimentaires et des maladies chroniques liées à l’alimentation.

Quand des produits si essentiels pour l’existence deviennent hors de portée des plus pauvres, nous savons qu’il y a quelque chose dans notre monde qui ne tourne pas rond du tout.

Nul ne peut prévoir comment la crise financière va évoluer. Y aura-t-il encore des fonds à consacrer au développement de la santé? Sera-t-il possible de préserver les progrès acquis de haute lutte, comme dans certaines parties du monde depuis l’émergence et la propagation du VIH/sida?

Mesdames et Messieurs,

La semaine dernière, l’OMS a publié son Rapport sur la santé dans le monde 2008. Le Rapport a évalué comment les soins de santé sont organisés, financés et dispensés dans les pays riches et les pays pauvres du monde entier. Il présente un certain nombre d’échecs et de carences qui ont donné lieu à un déséquilibre dangereux en matière d’état de santé aussi bien entre les pays qu’à l’intérieur des pays.

Ce Rapport constate des inégalités frappantes en matière de résultats sanitaires, d’accès aux soins et de coûts des soins. Je me bornerai à vous donner quelques exemples. La différence de l’espérance de vie entre les pays les plus riches et les plus pauvres dépasse désormais 40 ans.

Sur les 136 millions de femmes, selon les estimations, qui auront un enfant cette année, 58 millions ne bénéficieront d’aucune assistance médicale pendant et après l’accouchement, mettant ainsi en danger leur propre vie et celle de leur enfant. Les dépenses publiques annuelles consacrées à la santé varient dans le monde entre 20 dollars et plus de 6000 dollars par personne.

Les 5,6 milliards d’habitants des pays à revenu faible ou intermédiaire doivent eux-mêmes régler directement plus de la moitié de leurs frais de santé, ce qui est extrêmement peu efficace. En effet, quand ils doivent régler eux-mêmes leurs frais de santé, les gens ont tendance à attendre que leur état devienne très grave. Le traitement est alors difficile, voire impossible, et les coûts beaucoup plus élevés.

Avec l’augmentation des coûts de la santé et la désorganisation des systèmes de protection financière, les dépenses personnelles consacrées à la santé font désormais tomber chaque année plus de 100 millions de personnes au dessous du seuil de pauvreté.

Cette ironie du sort est bien amère. À un moment où la communauté internationale soutient la santé en tant que moteur essentiel du progrès économique et moyen de réduire la pauvreté, le coût des soins devient en lui-même une cause de pauvreté pour des millions et des millions de personnes.

À l’instar des crises mondiales que nous connaissons, cette réalité défie les progrès réguliers et les tendances prometteuses que nous constatons depuis le début de ce siècle. Ces tendances et réalités nous montrent les deux faces de la mondialisation : un bon côté et un très mauvais côté.

Mesdames et Messieurs,

Pourquoi les gouvernements de 189 pays ont-ils souscrit à la Déclaration du Millénaire en tant que responsabilité partagée? Pourquoi la réduction de la pauvreté, avec ses causes et ses conséquences liées à la santé, est-elle devenue l’axe principal de cet engagement? Pourquoi tant de partenaires ont-ils rejoint cet effort?

Voici le bon côté de la mondialisation: un sentiment de solidarité et de responsabilité partagée en ce qui concerne la santé.

Qu’en est-il de la responsabilité sociale des entreprises, de la nouvelle philanthropie, de la nouvelle tendance de traiter la santé dans les questions de politique étrangère? Qu’en est-il des trois milliards de dollars consacrés par les pays riches à la lutte contre le paludisme, une maladie qui n’existe pas chez eux?

Qu’en est-il des nouveaux mécanismes de financement, comme le Fonds mondial, l’Alliance GAVI, la Fondation Bill & Melinda Gates ou l’UNITAID, qui utilisent des fonds provenant d’une taxe sur les billets d’avion pour acheter des médicaments pour les pauvres?

C’est le bon côté de la mondialisation : un effort délibéré pour redistribuer la richesse mondiale afin de répondre aux besoins sanitaires des pauvres.

Mais cette dynamique et ces engagements vont-ils survivre à la crise financière actuelle? Là est le revers de la médaille et il y a encore d’autres ombres au tableau.

Sous l’influence de la mondialisation, le paysage de la santé publique a changé d’une manière profonde et presque universelle. Dans le monde entier, ce sont les mêmes forces puissantes qui modèlent les problèmes de santé.

La santé publique n’a plus de limites nettes et elle s’étend désormais à d’autres secteurs qui influent sur ses possibilités et les résultats sanitaires. Les déterminants économiques, sociaux, environnementaux et politiques de la santé prennent une importance croissante.

Les frontières entre les nations souveraines se sont estompées. De nouvelles maladies, comme le SRAS ou la grippe aviaire, émergent à un rythme encore jamais vu. Aucun pays ne peut à lui seul se défendre contre l’invasion furtive d’un agent microscopique qui échappe aux moyens de détection, tue les populations civiles et perturbe l’économie.

Les responsabilités sont également devenues floues. Le secteur de la santé réglemente la qualité et la sécurité des produits alimentaires et pharmaceutiques. Mais qui réglemente le marketing, par le satellite ou l’internet, des modes de vie insalubres, des régimes alimentaires, des produits pharmaceutiques et des produits de tabac malsains?

L’urbanisation anarchique rapide, la propagation des modes de vie malsains et le vieillissement des populations sont désormais des tendances universelles. Les maladies chroniques, qu’on a longtemps considérées comme allant de pair avec les sociétés riches, ont changé d’assise. Les pays à revenu faible ou intermédiaire supportent désormais la majeure part de ce fardeau.

Les maladies chroniques, comme les cardiopathies, le cancer, le diabète et les troubles mentaux, inquiètent quant au poids des soins de longue durée pour les budgets et les systèmes de santé. Elles suscitent aussi des inquiétudes sur les dépenses qui acculent les ménages à la pauvreté et soulèvent le problème de la prévention dans une situation où la plupart des facteurs de risque échappent au contrôle direct du secteur de la santé.

Les différences entre pays riches et pauvres ne sont plus aussi nettes. De plus en plus de pays en développement ont maintenant des îlots de richesse à l’origine de la majeure partie des dépenses de santé. De plus en plus de pays riches ont des taudis urbains et des bidonvilles qui se développent, absorbent les ressources sanitaires et obèrent les systèmes de protection sociale.

Pour ce qui est de l’égalité d’accès aux soins, la règle de l’«inverse care law», décrite pour la première fois en 1971, prédomine. Ce sont les populations nanties, ayant tendance à être en meilleure santé, qui ont le meilleur accès aux soins, tandis que les pauvres sont livrés à eux-mêmes et doivent se débrouiller seuls.

On constate que les inégalités dans l’accès aux soins et dans les résultats sanitaires sont en général plus grandes lorsqu’on traite la santé comme un bien de consommation et que les soins obéissent à la loi du profit. Les résultats sont alors prévisibles, tests et procédures inutiles, hospitalisations plus fréquentes et plus longues, dépenses générales plus élevées et exclusion de ceux qui ne peuvent pas payer.

À cela s’ajoute un autre grave problème: une négligence presque totale de la prévention, à un moment où l’OMS estime qu’avec les mesures existantes, on pourrait éviter environ 70% de la charge mondiale de morbidité.

Quelque chose ne va pas.

Mesdames et Messieurs,

En août cette année, la Commission de l’OMS sur les Déterminants sociaux de la Santé a publié son rapport final. Sa principale préoccupation a trait aux disparités frappantes en matière de résultats sanitaires ; son objectif est de parvenir à plus d’équité.

Son rapport met les gouvernements au défi de faire de l’équité un objectif politique explicite dans tous les secteurs. Ce sont les décisions politiques qui, au bout du compte, déterminent la gestion des économies, la structure des sociétés et la protection sociale dont peuvent bénéficier les groupes vulnérables et déshérités.

Les disparités dans les résultats sanitaires ne sont pas une fatalité : elles signent un échec politique.

On retrouve dans ce rapport une affirmation frappante qui a étonné des lecteurs et provoqué un certain scepticisme en août. Je cite: «l’application des recommandations de la Commission dépend d’une modification du fonctionnement de l’économie mondiale.»

Quand le secteur de la santé a-t-il jamais eu le pouvoir de modifier l’économie mondiale? Au contraire, la santé a traditionnellement toujours été à la merci de l’économie mondiale, un secteur dont on peut réduire le budget en cas de difficultés financières.

Peu après la publication de ce rapport par la Commission, un article dans The Economist, tout en soulignant l'importance des arguments et des recommandations, faisait observer que celui-ci se limitait à des déclarations de bonnes intentions lorsqu’il s’attaquait aux déséquilibres mondiaux dans la répartition du pouvoir et des richesses.

Mais je vous le demande: cette remarque est-elle pertinente alors que le système financier mondial risque de s’écrouler? Le secteur de la santé et de nombreux autres secteurs n’ont-ils pas raison de demander des changements dans le fonctionnement de l’économie mondiale?

Comme je l’ai dit, la mondialisation a des bons et des mauvais côtés. Certes, elle peut accroître les richesses et elle est porteuse de solidarité et de responsabilité partagée en faveur de la santé.

Mais il y a un problème: la mondialisation ne respecte aucune règle garantissant la répartition juste et équilibrée des bénéfices. Comme l’a noté la Commission, ce sont les pays et les populations déjà bien lotis qui tendent à bénéficier de la mondialisation alors que les autres accumulent de plus en plus de retard.

Mesdames et Messieurs,

Je pense que dans le monde d’aujourd’hui, les déséquilibres en matière de santé sont plus flagrants que jamais. Il ne devrait pas en être ainsi. La santé est le fondement même de la productivité et de la prospérité. Le bon état de santé d’une population contribue à la cohésion et à la stabilité sociales, et la prospérité et la stabilité d’une population sont des atouts pour tous les pays.

Un monde où les écarts sanitaires sont flagrants n’est ni stable ni sûr. La santé à elle seule ne suffira pas à rendre le monde juste. Le développement économique d’un pays ne protègera pas les pauvres et ne garantira pas non plus l’accès universel aux soins de santé.

Les systèmes de santé ne deviendront pas naturellement plus justes et plus efficaces. Les accords commerciaux et économiques internationaux ne tiendront pas automatiquement compte de leurs conséquences sur la santé. La mondialisation ne s’autorégulera pas non plus de façon à favoriser une juste répartition des bénéfices. Dans tous ces domaines, des décisions politiques réfléchies s’imposent.

Je pense que c’est avant tout dans le secteur de la santé que l’on doit défendre l’équité et la justice sociale. Par exemple l’épidémie de sida a très clairement montré la pertinence de l’équité et de l’accès universel. Avec l’avènement des traitements antirétroviraux, l’accès aux médicaments et aux services est devenu synonyme de survie pour des millions de personnes. Le sida a contribué à démontrer de manière parfaitement claire que, dans le domaine de la santé, l’équité est une question de vie ou de mort.

Nul ne doit se voir refuser pour des raisons injustes, y compris économiques ou sociales, l’accès à des médicaments vitaux ou à des interventions susceptibles d’améliorer sa santé. L’équité d’accès aux soins doit permettre de rendre des comptes en matière de mondialisation et de conduire la mondialisation de façon à assurer une répartition plus juste des avantages et à vivre dans un monde plus équilibré et en meilleure santé.

Mesdames et Messieurs,

Certaines choses doivent être dites. Les politiques qui régissent les systèmes internationaux par lesquels nous sommes tous étroitement liés doivent davantage se préoccuper de l’avenir. Elles doivent, dans leur propre intérêt, envisager autre chose que les gains financiers immédiats, les bénéfices commerciaux et la croissance économique.

Ces politiques doivent être remises en cause. Quel impact ont-elles sur la pauvreté, la misère et la maladie, en d’autres termes les progrès d’un monde civilisé? Contribuent-elles à une répartition plus juste des avantages? Ou enfoncent-elles le monde dans un déséquilibre croissant, notamment dans le domaine de la santé?

Il y a trente ans, la Déclaration d’Alma-Ata présentait les soins de santé primaires comme le moyen de parvenir à plus d’équité en matière de santé. Le Rapport sur la santé dans le monde de cette année appelle à un renouveau des soins de santé primaires.

Les visionnaires de 1978 ne pouvaient pas prévoir les événements qui allaient se produire: crise pétrolière, récession mondiale et apparition d’une épidémie qui allait changer le monde: le VIH/sida.

Lors de la récession qui a suivi la Déclaration d’Alma-Ata il y a trente ans, de graves erreurs ont été commises dans la restructuration des budgets nationaux. En Afrique subsaharienne et dans une grande partie de l’Amérique latine et de l’Asie, la situation sanitaire en porte encore les traces.

Si l’histoire tend à se répéter, pouvons-nous au moins tirer les leçons du passé et éviter de commettre à nouveau les mêmes erreurs? Dans le monde agité et chancelant d’aujourd’hui, les enjeux sont trop grands pour que nous puissions nous permettre de commettre les mêmes erreurs.

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