总干事

全球卫生外交:在21世纪开展卫生谈判

陈冯富珍博士
世界卫生组织总干事

在第二次高级别研讨会上关于全球卫生外交的讲话

库什潘主席、尊贵的阁下、尊敬的来宾、公共卫生界同僚、女士们、先生们:

我们在危机四伏之际汇聚在一起。我们面临燃料危机、食品危机、严重的金融危机以及已经开始变幻无常的气候问题。所有这些危机皆有全球性原因,并导致全球性后果。它们对健康造成了深远的、且极不公平的后果。

首先,我想明确指出的是,在作出引致这些危机的政策时,卫生部门毫无发言权。但危机一旦酿成,健康则首当其冲。

关于气候变化,所有的专家均告诉我们,发展中国家最先受到影响,且受害最为严重。地球气温将逐渐升高,但频频发生的极端气候事件造成的影响则是突然和剧烈的。

我们已经可以衡量水灾、热带风暴、旱灾、缺水、热浪以及城市空气污染对健康的影响和造成的代价。在呼吁国际社会提供人道主义援助时,我们已经可以衡量这些代价。

气候变化本质上是全球性事件。各国目前面临气候变化压力和调整代价,将越来越频繁地需要国际援助,呼救声也会越来越急迫。

据最新预测,到2020年,即十几年后,非洲即会受到严重影响。7500万至2.5亿非洲人届时将面临日益严重的缺水问题。从现在起,十几年后,一些非洲国家的粮食收成预计将减少50%。试想这将对食品安全和营养不良问题产生多么严重的后果。

在许多非洲国家,农业仍是主要的经济活动,农产品是主要的出口贸易产品。大量农业人口务农为生,艰苦度日。他们没有任何盈余,毫无应对能力。

在发展中国家中,平均每户家庭80%的可支配收入用于购买食品,在目前食品价格飙升的危机中,不难想象这对发展中国家造成了何等严重的影响。他们没有任何盈余,无力承受冲击。更多的资金花在食品上意味着不得不削减医疗保健资金。

此外,还造成了其它后果。食品选择对价格上涨高度敏感。日常饮食中,最先遭到舍弃的几乎总是最昂贵的健康食品,例如水果和蔬菜以及含有高质量蛋白质的食物等。结果,充满脂肪和糖以及缺乏基本营养素的加工食品成为最低廉的充饥方式。

诸位是否曾注意到,在营养不良问题的新闻报道中,儿童们眼睛凹陷,腹部肿胀,而看护者往往是肥胖的成年人?答案是,廉价食品导致成年人肥胖,并使儿童得不到绝对必须的营养素。在早期生长发育阶段,儿童如果无法获得蛋白质以及其它营养素,将终生受到影响。

在国际食品生产、贸易和销售政策不是以满足人类营养需求为目的,而是唯利是图的情况下,毫不奇怪的是,此种制度必然会引发食品价格飞涨的危机和与饮食有关的慢性病危机。

对生命至关重要的食品的价格上涨到穷人难以问津的地步,我们知道大事不妙,情况实在过于离谱了。

没有人能够预测金融危机将如何演变。卫生发展资金是否会枯竭?会不会像世界上一些地区在艾滋病毒/艾滋病出现并扩散后所发生的那样,卫生发展领域来之不易的进展出现倒退?

女士们、先生们:

上周,世卫组织发布了《2008年世界卫生报告》。报告评估了世界各地富国和穷国卫生保健的组织、筹资和提供方式。报告指出,由于若干失误和缺陷,在国家内部以及国与国之间,人们的健康状况严重失衡。

报告发现,在健康结果、获得医疗保健的机会以及人们支付的医疗保健费用方面存在显著不公平现象。我举几个例子。最富裕国家与最穷困国家之间预期寿命差异现已高达40多岁。

估计今年将有1.36亿妊娠妇女,其中大约5800万名妇女在分娩以及产后阶段无缘获得任何医助,其本人及其婴儿的生命受到威胁。全球范围内,各国政府年均卫生支出最少的尚不到20美元,而最高的则远远超过6000美元。

低收入和中等收入国家的56亿居民需要自付一半以上的医疗保健费用。这是极为低效的医疗保健。如果必须为医疗自掏腰包,人们有时会错失良机,等病情过于严重时才去就医,而那时已很难治疗,有的甚至为时过晚,费用也高得多。

随着医疗保健费用日益上涨,并且由于金融保护体制失灵,目前每年有1亿多人因无力支付个人医疗保健费用而陷入贫困。

这真是极大的讽刺。国际社会认为健康是经济进展的一项主要驱动力和一种减贫途径并为此提供支持,与此同时,过高的医疗保健费用本身却成为数以百万计的人陷入贫困的一项原因。

正如我们所面临的各项全球危机一样,这一状况是与本世纪开始以来取得稳定进展的可喜趋势背道而驰的。这些趋势和现实向我们显示了全球化光明的一面和很黑暗的一面。

女士们、先生们:

为何189个国家的政府签署了《千年宣言》,承诺共同分担责任?为何减贫工作及其与卫生有关的原因和后果成为这一承诺的主要焦点?为何这么多合作伙伴参与这一努力呢?

这体现了全球化光明的一面,彰显了团结精神,各方共同承担了推动卫生事业的重任。

如何看待企业社会责任、新的慈善精神以及将卫生视为一项外交政策事务的新趋势?又如何看待富裕国家为控制本国已经绝迹的疟疾捐助了30多亿美元?

如何看待像全球基金、全球疫苗和免疫联盟、比尔和梅林达•盖茨基金会或使用机票税收入为穷人购买药品的国际药品采购机制等创新性的筹资新机制?

全球化光明的一面是:慎重地努力重新分配全球财富以满足穷人的卫生需求。

但是,在当前的金融危机中,这种动力和承诺能否继续下去?这是黑暗的一面。而且,还有其它的阴影。

在全球化的影响下,公共卫生的形势几乎普遍地发生了深刻的变化。在世界各地,同样的强大力量正在对卫生问题造成影响。

公共卫生的界线变得模糊了,扩大到影响健康机会和健康结果的其它部门。在经济、社会、环境和政治方面影响健康的决定因素日趋重要。

主权国家的边界变得模糊了。严重急性呼吸道综合征和禽流感等新疾病正在以史无前例的速度出现。任何一个单独行动的国家都不能抵抗用偷袭方法侵入的微生物,这种微生物很难发现,造成平民死亡并破坏经济。

责任也变得模糊了。卫生部门控制食品和药品的质量与安全。但是,由谁来控制通过卫星电视或因特网营销不健康的生活方式,包括饮食、药品和烟草制品?

无计划的快速城市化、不健康生活方式的推广以及人口老龄化现在已成为普遍的趋势。长期以来被视为伴随富裕社会出现的慢性病已发生了变化。低收入和中等收入国家现在承担了这些疾病的最大负担。

心脏病、癌症、糖尿病和精神障碍等慢性病使人们担忧长期医疗对卫生系统和预算造成的负担。这些疾病使人们关注把家庭逼到贫困线以下的费用,以及在多数高危因素处于卫生部门直接控制范围之外的情况下开展预防的必要性。

富裕国家和贫穷国家之间的差别不再那么明确。更多的发展中国家现在有一些富裕人群,占卫生支出的一大部分。更多的富裕国家有日益扩大的城市贫民区和棚户区,对卫生资源和社会福利制度造成很大负担。

在公平获取医疗方面,1971年首次提出的“颠倒的医疗法则”占上风。富裕人群往往较健康并能最佳利用最好的医疗服务,而贫穷人群只能自己想办法。

当卫生被作为一种商品并用利润推动医疗时,卫生保健的可及性和健康结果方面的不公平现象往往最严重。结果是可想而知的:不必要的化验和程序、更加频繁和时间更长的住院治疗,更高的整体费用,并且把不能支付费用的人关在门外。

而且,还有另一个严重问题:几乎完全忽视了预防。在出现这种情况的同时,世卫组织估计可使用现有措施预防全球疾病负担的70%左右。

某个地方出了问题。

女士们、先生们: 在今年8月,世卫组织健康问题社会决定因素委员会发表了其最后报告。健康结果方面的显著差距是其主要的关注点,提高公平性则是要达到的目标。

报告向各国政府提出挑战,要使公平性成为所有政府部门中明确的政策目标。政治决策最终能决定经济的管理,社会的结构,以及脆弱和弱势群体是否得到社会保护。

健康结果方面的差距不是命运造成的,而是政策失败的标志。

报告包含一个特别突出的说法,在8月曾引起一些人瞠目皱眉并造成一些怀疑。我引述如下。“委员会建议的实施情况取决于全球经济运行方式的变化。”

从什么时候开始卫生部门有权改变全球经济?相反,卫生在传统上一直受制于全球经济,当缺钱时就可减少卫生部门的预算。

在委员会发表其报告之后不久,《经济学家》新闻杂志发表了一份评论,赞扬报告的论点和建议的重大意义。但是,正像《经济学家》所说,当报告对全球在权力和金钱分配方面的不平衡现象发起进攻时,基本上是“对牛弹琴”。

但是,我要提问,随着全球金融系统走向崩溃的边缘,这种说法现在怎么听起来就是正确的呢?卫生部门和其它众多部门要求对全球经济运转方式进行一些变革,难道不对吗?

正像我所说的,全球化有光明的方面,也有黑暗的方面。它带来好处。它可增加财富。而且,它激发为卫生团结起来分担责任的精神。

但有一个问题:全球化没有保证公平或平衡分配利益的规则。正像委员会提出的,全球化的经济效益往往被已经富有的国家和人群享受,而其它的国家和人群越来越落后。

女士们、先生们:

我认为我们的世界在卫生事务方面比以往任何时候都要失衡。不应当这样。卫生是经济生产和繁荣的基本基础。人口平衡的健康状况有助于社会团结和稳定。兴旺和稳定的人口对每个国家来讲,都是一种财富。

在卫生事务方面出现很大失衡的世界既不稳定,也不安全。这个世界不可能自身成为在卫生方面公平的地方。国家内部的经济发展不会自动保护穷人或保证普遍获取卫生保健。

卫生系统不会自动变得更加公平和有效。国际贸易和经济协定不会自动考虑对卫生的影响。全球化也不会以有益于公平分配利益的方式开展自我管制。在所有这些领域,都需要慎重的政策决定。

我认为,要坚持公平性和社会正义,卫生部门所处在的地位比任何其它部门都要有利。我仅举一个例子。艾滋病的流行以特别生动的方式显示了公平性和普遍可及性的相关意义。随着抗逆转录病毒疗法的出现,获取药物和服务的能力对成百万人而言,就变得等同于生存的能力。艾滋病有助于非常清楚地表明一点:卫生方面的公平性确实是生死攸关的问题。

任何人都不应当因为不公平的理由,包括经济或社会方面的原因,失去获得拯救生命或促进健康的干预措施的机会。获取卫生保健方面的公平性具有显著的地位,是使全球化承担责任的一种方法,能够以确保更公平地分配利益并使世界更平衡和健康的方式利用全球化。

女士们、先生们:

有些话必须说。控制使我们所有人那么紧密联系起来的国际体系的政策需要有更敏锐的先见之明。这些政策不能只看到财政收益、贸易利益和经济增长本身。

这些政策必须经受真正的考验。它们对贫穷、痛苦和健康不良——换言之,对文明世界的进步有何影响?它们是否有助于更公平地分配利益?或者,它们是否使这个世界越来越失衡,尤其是在卫生事务方面?

30年前,《阿拉木图宣言》发起了初级卫生保健,作为通向更公平的卫生保健的途径。今年的《世界卫生报告》呼吁重振初级卫生保健。

在1978年,那些目光远大的思想家们不可能预见随后世界上发生的大事:石油危机、全球衰退和出现艾滋病毒/艾滋病等改变世界的疾病。

在30年前发布《阿拉木图宣言》之后出现的衰退中,产生了重组国家预算方面的重大错误。整个撒哈拉以南非洲以及拉丁美洲和亚洲大块区域的卫生工作尚未从这些失误中恢复过来。

如果历史往往重复发生,我们能否至少吸取以往的教训并避免重复犯错?在我们动荡和不稳定的世界中,现在正处在危急关头,不能再次犯同样的错误。

谢谢。

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