总干事

预防和管理耐药结核病:一项紧迫的全球卫生行动

世界卫生组织总干事
陈冯富珍博士

耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议开幕式上的致辞

主席先生暨总统桑帕约先生、副总理李克强先生阁下、尊敬的各位部长、公共卫生领域的同事和伙伴们、女士们、先生们:

首先,我要感谢中华人民共和国卫生部和比尔和梅林达•盖茨基金会与世卫组织协力合作,使这一部长级会议得以顺利召开。

在面临金融危机和经济衰退之时,我们需要十分谨慎地审视公共卫生的各个领域,在当前种种努力中有任何疏忽都会很快使我们为此付出更高昂的代价。结核病控制就是很好的例子。

结核病本身也说明了需要制定全面的有益穷人的卫生发展政策,以解决导致健康不良的潜在的社会决定因素。我将着重说明超出国家结核病规划范围的挑战与后果。

从某一角度来看,全球结核病控制所取得的成功是令人鼓舞的。早在八十年代后期结核病又死灰复燃,很大程度上是因艾滋病毒/艾滋病流行所致。1993年,世卫组织宣布结核病为全球公共卫生紧急情况。世界各国做出承诺,制定了一套行之有效的标准治疗方案和一套全面但代价高昂的全球战略,并建立了有助于协调实施的有效的伙伴关系。

国际应对措施也促使建立了开拓性机制,确保以可承受的价格提供充足的、有质量保证的抗结核药物。从一定程度上讲,结核病新发病比例在2004年达到高峰后即开始缓慢回落,这一回落趋势持续至今。

从另一个角度来看,世界再次因结核病而处于一种危险境地。这就是耐多药结核病的出现和传播所带来的前景。此种状况现已达到令人震惊的程度,并可能迅速向更加糟糕的方向发展。

去年世卫组织抗结核耐药报告说明了在一般人群中结核病耐多药情况已达到前所未有的最高水平。2009年世卫组织结核病报告估计,在2007年期间耐多药结核病新发病例为50多万例。

甚至更令人震惊的是,这些病例有一半以上一开始即具有耐多药性,并不是因不规范治疗而造成的直接结果。这无疑敲响了警钟。它告诉我们耐药菌株现已开始出现于一般人群中,在越来越多的隐性感染者中广泛且几乎悄无声息地传播开来。

这向我们发出了真正的预警信号:如何不能切实有力地遏制耐多药结核病,它会随时取代目前造成全球95%的结核病例的主要药物敏感菌株。

广泛耐药结核病的出现甚至更为凶险,现已有55个国家报告了此种病例。在大多数低收入国家,特别是在非洲,由于这种形式的结核病难以诊断,问题的严重程度尚不得而知。但是这一点我们很清楚:广泛耐药结核病若不加以制止,它很有可能使治疗效果倒退到没有研发出抗生素的岁月。

预防和管理耐药结核病是一项紧迫的全球卫生行动。

我们需要举行一次有关耐多药和广泛耐药结核病的部长级会议,因为面对这一巨大威胁必须有来自高层的政治意识和承诺。需要对之作出有益穷人的政策决定。

我们需要获得高级别政治关注,因为单靠国家结核病规划已无法应对这些新的威胁。问题现已变得十分严重,危险也已到了无以复加的地步。

简而言之,如果不能建立起一个运作良好的卫生系统,我们就无法进行耐药结核病管理。我们需要全面应对。

耐多药和广泛耐药结核病很有可能利用每一个机会得到传播和增强。我们现已知道,这些机会存在于全系统卫生保健比较薄弱的地方。

合理的基本结核病控制是预防耐药结核病的最佳途径。目前卫生系统存在的基本问题阻碍了合理的结核病控制。对普通结核病的不规范治疗致使耐多药菌株滋生繁殖。而对耐多药结核病的不规范治疗则又使得耐多药结核病得以发展。

同样令人关切的是,耐药结核病还对本已脆弱不堪的卫生系统各个组成部分产生了巨大的额外需求和难以承受的压力。换言之,耐药结核病严重削弱和损害了预防工作首先所需要的能力。

女士们、先生们,

让我们看看这意味着什么。

耐多药结核病的诊断极具挑战性,它需要有高质量、人员配备到位和装备精良的实验室,最好是达到三级生物安全水平的实验室。但实验室很可能是卫生系统中最易受忽视的地方。在大多数高负担国家中根本就没有此种能力。

新的诊断工具现已面世,但技术转让进程依然缓慢,太多的实验室因缺乏适当的设备和人员而无法吸收和采纳这些技术进步。

具体地说,为降低产生耐药性的风险研制了固定剂量复合剂。它们在后勤保障上较易储存和分发。价格与散装药丸持平或者略低,治疗费用较易承受。然而在所有高负担国家中,这些药物制剂几乎无一例外仍未得到充分利用。如果卫生当局充分认识到问题的严重后果,药物利用状况会得到改善吗?

目前建议采用的二线治疗方案程序复杂、疗程过长,并需要密切监测不良事件和治疗结果。必须严格管理,确保坚持治疗。而我们的卫生保健人力早已面临极度匮缺的局面。

与普通结核病相比较,耐多药结核病的治疗费用可高达200倍,而这还是国家受益于绿灯委员会倡议所给予的优惠价格。如果是在公开市场上购买药物,价格可飙升至1000倍。无论采用哪种方式,患者及其家人都要承受灾难性的支出。

我们必须找到不花钱即可提供治疗的途径。我们知道这会带来最佳结果,特别是在资源贫瘠的环境下。患者、社区和民间社会需要充分参与预防、治疗和护理工作。

采购系统必须能够确保药物供应不中断。监管控制系统必须确保这些药物达到可接受的质量标准,仅凭处方出售,并且只能由获得资格认证的从业人员开具处方。

在医院和其他人群聚集的地方,特别是艾滋病毒/艾滋病传播的环境中,必须改进对经空气传播的病原体的感染控制。必须加强与艾滋病规划的合作。感染艾滋病毒者罹患耐多药结核病的风险较大,其死亡率大幅上升,存活时间大大减少。

所有这些问题也是卫生系统最常见和最致命的薄弱环节。

目前,经国家结核病规划所查明的病例在估计的耐多药结核病例中所占比例不足5%。按照世卫组织建议的标准接受治疗者只有不到3%。如我刚才所说,治疗费用是灾难性的。在所有27个高负担国家中,一名患者的治疗费用大大超过人均年收入。

病例检出率低意味着数据不足,这也意味着药物预测性差以及缺乏对制药商的激励措施,因为制药商往往是应需求生产药物。二线药物供应不足,即便已登记接受治疗的病例数量不大,亦无法满足其需求。

大多数二线药物,如果不是全部的话,都是在私营零售市场上出售,往往也是非处方性质。这又怎样来监测不良事件呢?又如何来保证坚持治疗呢?

很显然,这是一种失控的状态。甚至可以说,它就是一颗定时炸弹或火药桶。无论怎么看,这都是一种潜在的爆炸性局势。

结论当然也很明显。在整个卫生系统内,我们必须在病例检出和使用有质量保证的药物进行标准化管理方面有大幅度改进。这也包括公共、私立及志愿部门、艾滋病规划、医院以及国家结核病规划。

最佳途径是制定适当的政策,努力实现普遍、公平和可承受的医疗保险覆盖,并加强实现这一目标所需各种能力。

我督促各位,采取适当的紧急行动来作出正确的政策决定。在经济衰退时期,世界已无法再容忍有如此巨大而复杂且成本失控的威胁存在。

命运就掌握在你们的手中。请你们相信,世卫组织及其遏制结核病伙伴将会给予全力支持。

谢谢各位!

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