Directora General

Informe sobre la salud en el mundo 2010

Dr Margaret Chan
Directora General de la Organización Mundial de la Salud

Discurso inaugural de la Conferencia Ministerial Internacional sobre Financiación de los Sistemas de Salud
Berlín, Alemania

22 de noviembre de 2010

Excelencias, Ministro Niebel, Ministro Rösler, honorables ministros, distinguidos delegados, colegas de la salud pública, señoras y señores,

Permítaseme comenzar dando las gracias a los Ministerios Federales de Salud y de Cooperación Económica y Desarrollo de Alemania por la organización y acogida conjuntas de esta Conferencia Ministerial Internacional sobre Financiación de los Servicios de Salud.

También deseo agradecer al Ministerio de Salud de Alemania su contribución financiera a la publicación del Informe sobre la salud en el mundo de este año, referente a la financiación de los sistemas de salud, que también ha recibido ayuda de la Fundación Rockefeller y de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional.

Al igual que esta Conferencia, el Informe sobre la salud en el mundo tiene por objeto encaminar a más países hacia la cobertura universal y ayudar a otros a mantener sus conquistas. El informe ve la luz pública hoy, y yo les presentaré algunas de sus constataciones y conclusiones principales.

Los debates de esta Conferencia sin duda alguna enriquecerán aún más nuestra comprensión de las mejores prácticas en materia de financiación de la atención sanitaria y protección social.

Las instancias normativas de todos los países llevan a cabo un examen continuo de las modalidades de financiación de la atención de salud. Examinan tanto la manera en que se recaudan los fondos como su mancomunación para distribuir los riesgos, así como los servicios que se prestan gratuitamente y los que se contratan, y la forma de remuneración de médicos, enfermeras y demás personal.

Buscan medios de hacer frente a la escalada de los costos de la atención sanitaria, los cambios de la morbilidad, y el aumento de las expectativas y las demandas de la población. Ensayan distintos planes y opciones de política, a veces con éxito, y a menudo con consecuencias inesperadas y sorpresas.

Buscan fondos y también orientaciones sobre la mejor manera de emplearlos.

Encargué este Informe sobre la salud en el mundo en respuesta a la necesidad, expresada por los países ricos y pobres por igual, de una orientación práctica sobre las formas de mejorar la financiación de la asistencia sanitaria.

La necesidad de una orientación en esta esfera es aún más acuciante en un momento que se caracteriza por la recesión económica y el costo creciente de la atención de salud en el mundo entero. En todas las regiones del mundo, los costos de la atención sanitaria van en aumento, ya que la población envejece, aumentan las enfermedades crónicas, y se dispone de tratamientos nuevos y más caros.

En mis conversaciones con funcionarios y ministros de la salud, he constatado un amplio acuerdo en el sentido de que avanzar hacia la cobertura universal es el ideal que debe guiar las reformas de la atención sanitaria. Casi todos los países quieren avanzar en esa dirección, pero no saben qué opciones de política son las más eficaces, cuál será su costo y dónde encontrar los recursos.

Los dirigentes europeos también están resueltos a alcanzar el objetivo de la cobertura universal, no sólo en sus propios países, sino también en las estrategias recientes de la Unión Europea en apoyo de la salud mundial.

Este es el primer aspecto en que el informe difiere de otras opiniones sobre la financiación de la atención de salud: se hace en él firme hincapié en el avance hacia la cobertura universal.

El compromiso con la cobertura universal significa, en la práctica, que todos los habitantes de un país han de gozar de algún grado de protección financiera respecto de los costos de al menos algunos servicios de salud básicos. En términos éticos, esto quiere decir que nadie que necesite atención sanitaria, ya sea curativa o preventiva, debe quedar expuesto al riesgo de ruina financiera por tener que pagar por esa asistencia.

El acceso a la atención sanitaria básica es un derecho humano fundamental, como se proclama en la Constitución de la OMS, y no simplemente un privilegio del que se pueda disfrutar en unas pocas sociedades ricas. Pero este derecho apenas se refleja en la realidad. En muchos países, los ricos reciben toda la atención de salud que necesitan, mientras que los pobres tienen que arreglárselas por su cuenta.

Esta situación debe y puede ser corregida, como se señala en el informe. Y se está corrigiendo en un número creciente de países de ingresos bajos y medios. Como se documenta en el informe, todo país que aplique las políticas adecuadas puede avanzar hacia la cobertura universal, a menudo con notables mejoras de los resultados sanitarios.

Una de las finalidades básicas del informe es precisamente ayudar a los países a establecer las políticas adecuadas, ya se trate de recaudar más recursos para la salud o de distribuirlos de manera más equitativa.

En mi opinión, la cobertura universal es un objetivo admirable, un objetivo viable, y un objetivo oportuno. Es también un desafío, que es preciso asumir sin dilación. Si los sistemas de salud no encuentran ya las respuestas adecuadas, la factura que nos espera será cada vez más alta.

Muchas políticas de financiación de la asistencia sanitaria se equivocan en materia de incentivos. Alientan pruebas y procedimientos innecesarios, la prescripción excesiva de medicamentos y estancias hospitalarias más prolongadas de lo necesario. Dejan la prevención a mitad de camino.

La obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas, incluso en varios países pobres. Las enfermedades crónicas relacionadas con el modo de vida, como la hipertensión y la diabetes, están aumentando con una velocidad y una amplitud impresionantes. De quedar descontroladas, estas enfermedades costosas, y sin embargo prevenibles, pueden hacer colapsar los planes de seguro y poner en peligro las redes de protección social.

Muchas políticas de financiación de la atención sanitaria excluyen a los pobres, cuyas necesidades de salud suelen ser mayores. Los sistemas que dependen principalmente de los pagos directos, incluido el pago de honorarios por los usuarios, en el momento de la prestación, en realidad aumentan la pobreza. Es esta una amarga paradoja si se tiene en cuenta que la comunidad internacional ha hecho del mejoramiento de la salud una estrategia de reducción de la pobreza.

Las diferencias entre los países y dentro de éstos por lo que respecta a los niveles de ingresos, la esperanza de vida, los resultados sanitarios y el acceso a la atención ya son hoy mayores que en cualquier otro momento de la historia reciente.

Como se señala en el informe, el gasto público en salud oscila entre una cantidad tan exigua como US$ 1 por persona y casi US$ 7000 dólares. Y como se indica también, un mayor gasto en salud no garantiza mejores resultados sanitarios: lo que importa son las políticas.

La determinación de la mejor manera de financiar la atención sanitaria es desde hace mucho un terreno confuso para las instancias normativas. Durante decenios se han venido examinando diferentes opciones de política.

Pero cuando un país decide encaminarse hacia la cobertura universal, el asesoramiento se hace más preciso, se clarifican las ventajas e inconvenientes de las diferentes opciones, y se definen más nítidamente las líneas de acción.

Otra característica distintiva del informe es que simplifica algunos argumentos y teorías económicos muy complejos, y presenta un cúmulo de experiencias nacionales en forma de menú de opciones y elecciones de política, acompañadas de las observaciones pertinentes.

El informe es deliberadamente poco voluminoso, apenas unas 100 páginas, pero sus sencillas recomendaciones están respaldadas por datos técnicos y análisis económicos detallados, consignados en más de 50 documentos de referencia, que hoy se publicarán en el sitio web de la OMS.

Las recomendaciones y opiniones formuladas en el informe se concentran en los tres asuntos más relevantes que se plantean en toda búsqueda de la cobertura universal: cómo recaudar más dinero para la salud, cómo extender la protección financiera a los pobres y los enfermos, y cómo prestar más eficazmente los servicios de salud.

Así pues, se presenta una serie de nuevos argumentos y estimaciones de carácter económico, que deberían servir de ayuda a los ministerios de salud para negociar de manera más convincente con los ministerios de finanzas y de comercio.

En las recomendaciones sobre cómo recaudar más fondos para la salud, se examinan medios de incrementar la eficiencia de la recaudación de impuestos, aumentar la prioridad que se otorga a la salud en los presupuestos públicos, y hacer más eficaz la asistencia para el desarrollo destinada a la salud.

En el informe también se señalan nueve opciones para obtener nuevos recursos internos de fuentes innovadoras. Una de ellas son los llamados «impuestos de castigo». A manera de ejemplo, un examen de 22 países de bajos ingresos revela que al aumentar los impuestos sobre el tabaco en un 50%, esos países podrían juntos generar nuevos fondos para la salud que ascenderían a más de US$ 1400 millones por año.

Francamente, la OMS es partidaria de estos «impuestos de castigo», porque permiten recaudar dinero y al mismo tiempo proteger la salud.

En el informe se llega a algunas nuevas conclusiones, se resuelven ciertas controversias y se pone fin a prolongados debates. Voy a mencionar dos de ellas, en las que se fundamenta la opinión sobre la extensión de la protección financiera.

En primer lugar, se ha determinado que los pagos directos por el usuario en el momento de recibir asistencia son el mayor obstáculo a la cobertura universal. Si bien el pago por los servicios se ha alentado como medio de reducir la utilización excesiva de los servicios, no es eso lo que ocurre.

El pago directo por el usuario castiga a los pobres. Se trata de una solución ineficaz, ya que se alienta a las personas a aplazar la búsqueda de atención sanitaria hasta que una enfermedad está muy avanzada y es mucho más difícil y más cara de tratar. Además, puede acarrear la ruina financiera del usuario.

En algunos países, hasta el 11% de la población experimenta situaciones financieras catastróficas cada año a causa de las facturas de la asistencia sanitaria, e incluso un 5% de esas personas caen por debajo del umbral de pobreza debido a esos costos.

Y no es simplemente un episodio de enfermedad grave, una cirugía de urgencia o un accidente lo que provoca una penosa situación financiera de tal magnitud. El goteo constante de facturas médicas que se generan por una enfermedad o una discapacidad crónica, fácilmente puede arrastrar a una persona a la pobreza.

Como he dicho, dadas las tendencias actuales y proyectadas, especialmente respecto de la obesidad, la diabetes, el cáncer y la hipertensión, se trata de una situación a la que hay que hacer frente ahora mismo. Esto nos habla, además, de lo importante que es contar con incentivos para hacer hincapié en la atención preventiva. En el informe se proponen también medios para ello.

En el informe se recomienda firmemente reducir la dependencia de los pagos directos, pero no se pide un cese inmediato de los pagos de honorarios por los usuarios en todas las circunstancias. Como la experiencia lo demuestra, eliminar esos pagos por los usuarios provoca un aumento casi inmediato de la utilización de los servicios.

Si los servicios que cuentan con financiación pública no pueden hacer frente a esta demanda, por escasez de personal o de medicamentos, la gente se volcará hacia servicios más caros ofrecidos por el sector privado, anulando así toda ganancia efectiva.

La otra clara conclusión es que los planes de prepago, con mancomunación de fondos y compartición de los riesgos, se presentan como la forma más equitativa de financiar la atención sanitaria. Se trata de planes de solidaridad, en los cuales los ricos subsidian a los pobres y los sanos a los enfermos.

Estos planes funcionan mejor cuando abarcan un gran número de personas. Casi todos los países que han conseguido la cobertura universal o se han aproximado a este objetivo, se han basado en planes de prepago y de compartición de los riesgos que comprendían un gran número de participantes.

No es éste un argumento para oponer el seguro de enfermedad a los impuestos. La mayoría de los países utilizan una combinación de ambos. Es un argumento a favor de la solidaridad.

En el informe también se examinan medios de hacer rendir más los recursos utilizándolos de forma más sensata. Se indican 10 áreas en que, con mejores políticas y prácticas, se podría potenciar la eficacia, reduciéndose el gasto en asistencia sanitaria entre un 20% y un 40%.

Contar con mejores políticas en materia de compra, prescripción y control de calidad de medicamentos es una de las fuentes principales de ahorro en los países, siendo especialmente efectivo el uso de medicamentos genéricos. Como se señala en el informe, con una política que aliente el uso de medicamentos genéricos se podría economizar alrededor del 60% del costo de los medicamentos en muchos países.

Como se indica más adelante, el mercado farmacéutico mundial no es ni transparente ni eficiente. Los precios que pagan los diferentes países por los mismos medicamentos varían enormemente. Muchos países pagan una enormidad, a veces hasta 60 veces el precio internacional de referencia.

En el mundo entero, alrededor de la mitad de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden de manera inapropiada. Por ejemplo, menos de la mitad de todos los pacientes que padecen diarrea aguda, una de las enfermedades más mortíferas de la infancia en todo el mundo en desarrollo, consiguen sales de rehidratación oral baratas y extremadamente eficaces.

En cambio, se les dan antibióticos caros que no sirven para tratar la diarrea. Esto es un error de prescripción muy costoso y también fatal.

Los hospitales son otro ámbito en el que una mejor gestión podría entrañar considerables economías. El exceso de admisiones y la excesiva duración de la estancia son problemas comunes. Algunos hospitales son demasiado grandes para ser eficaces, y otros son demasiado pequeños.

En el Informe sobre la salud en el mundo se dan consejos pero también se hacen advertencias. Las opciones de política pueden describirse fácilmente pero son difíciles de poner en práctica.

Los sistemas de salud son sistemas adaptativos complejos y sus diferentes componentes pueden interactuar de manera imprevista. Al mismo tiempo, si las instancias normativas se equivocan en materia de financiación, nada más funcionará bien en el sistema.

La solución correcta de cada problema depende en gran medida del entorno. Esto significa que los países no pueden aplicar directamente en unas circunstancias políticas que funcionan bien en otras y esperar obtener los mismos resultados. Toda estrategia eficaz de financiación de la atención de salud debe ser de cosecha propia.

En el informe también se advierte a los funcionarios del sector de la salud de la posibilidad de encontrarse con una firme oposición. Los sistemas de financiación de la salud tienden a resistir el cambio. Toda reforma acarreará la oposición de algunos poderosos intereses creados.

La industria de la atención sanitaria es grande y lucrativa. Es también una industria excepcional. Los avances tecnológicos en muchas industrias redundan en una mayor simplicidad y precios más bajos. Pero las innovaciones en materia de productos y dispositivos médicos, cuando están vinculadas con expectativas crecientes, crean mayor sofisticación y complejidad a precios incluso superiores.

El gasto anual en salud en el mundo asciende a unos US$ 5300 billones, y los esfuerzos por poner coto a los derroches y mejorar la eficiencia provocarán sin dudas potentes resistencias.

Si bien en el informe se formulan abundantes recomendaciones a las instancias normativas nacionales, también se envía un mensaje a la comunidad internacional de desarrollo. Una ayuda más eficaz es otro medio importante de ayudar a los países a avanzar hacia la cobertura universal.

La OMS estima que actualmente, el costo de prestar un conjunto mínimo de servicios de salud básicos en los 49 países más pobres del mundo asciende a unos US$ 44 por persona por año.

A pesar de los espectaculares aumentos recientes de la asistencia financiera internacional para el desarrollo de la salud, la mayor parte del gasto en salud se sigue sufragando con cargo a fuentes internas, incluso en algunos países muy pobres.

En muchos países en desarrollo, la mayoría de los trabajadores trabajan en sectores informales, como la agricultura, en los que la tributación es baja. Está claro que durante algunos años se necesitará ayuda financiera externa.

De esos 49 países, solo ocho tienen alguna posibilidad de generar los fondos necesarios para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud a partir de recursos internos únicamente. La solidaridad mundial es una necesidad.

Si los países donantes cumplieran inmediatamente sus promesas de ayuda financiera para el desarrollo de la salud, la financiación externa destinada a este sector aumentaría a más del doble en muy poco tiempo, y se dispondría prácticamente de los recursos que hacen falta para alcanzar esos objetivos.

La mejor ayuda es la que permite eliminar la necesidad de ayuda. Ello se consigue creando la infraestructura y capacidad fundamentales para que los países avancen hacia la autosuficiencia.

La mejor ayuda financiera es la que se canaliza a través de las instituciones y los sistemas de financiación internos. De este modo, se fortalece la capacidad y se contribuye a la autosuficiencia. De no hacerse así, los países se ven sobrecargados con los altos costos de las transacciones y con exigencias múltiples y repetitivas en materia de vigilancia y presentación de informes.

Quisiera darles algunas cifras que ilustran lo que esto significa. Sólo en 2009, Viet Nam trató con más de 400 misiones de donantes para examinar proyectos sanitarios o el sector de la salud. Rwanda tiene que informar anualmente, a diversos donantes sobre 890 indicadores sanitarios, casi 600 relativos al VIH y el paludismo únicamente.

El mensaje general del informe es optimista y alentador.

Se alienta a todos los países del mundo a que adopten al menos algunas políticas que extiendan la cobertura a más personas y que permitan reducir el número de personas que corren el riesgo de ruina financiera a causa del costo de la atención sanitaria.

Todos los países, cualquiera sea la etapa de desarrollo en que se encuentren, pueden tomar medidas inmediatas para avanzar hacia la cobertura universal y mantener sus logros.

Los países que adoptan las políticas correctas pueden conseguir un mejoramiento sustancial de la cobertura de los servicios y de la protección contra los riesgos financieros, cualquiera sea el nivel del gasto.

La prueba está en este informe, y es convincente.

Muchas gracias.

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