Directeur général

Rapport sur la santé dans le monde 2010

Dr Margaret Chan
Directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé

Discours-programme à l’occasion de la Conférence ministérielle internationale sur le financement des systèmes de santé
Berlin, Allemagne

22 novembre 2010

Vos Excellences, Messieurs les Ministres Niebel et Rösler, Messieurs les Ministres, distingués délégués, chers collègues de la santé publique, Mesdames et Messieurs,

Je me permets tout d’abord de remercier les Ministères fédéraux allemands de la Santé et de la Coopération économique et du Développement pour organiser et accueillir conjointement cette Conférence ministérielle internationale sur le financement des systèmes de santé.

Je remercie également le Ministère allemand de la Santé pour sa contribution financière au Rapport sur la santé dans le monde de cette année, consacré au financement des systèmes de santé. Celui-ci a également bénéficié du soutien de la Fondation Rockefeller et de l’Agence des États-Unis pour le Développement international.

Tout comme cette Conférence, le Rapport sur la santé dans le monde vise à montrer à davantage de pays la voie de la couverture universelle et à aider d’autres à conserver leurs acquis à cet égard. Le Rapport est lancé aujourd’hui, et je vous présenterai certaines de ses principales conclusions.

Les débats que vous engagerez lors de cette Conférence vont certes enrichir davantage notre compréhension des meilleures pratiques dans le domaine du financement des soins de santé et de la protection sociale.

Mesdames et Messieurs,

Les responsables politiques de chaque pays passent continuellement en revue le mode de financement des soins de santé. Ils examinent la manière dont les fonds sont collectés, comment ceux-ci sont mis en commun afin de disperser les risques, quels services sont dispensés gratuitement ou achetés, et comment les médecins, les infirmiers et d’autres membres du personnel sont rémunérés.

Ils cherchent la façon de gérer l’accroissement effréné des coûts des soins de santé, l’évolution des maladies et les attentes et demandes croissantes de leurs populations. Ils expérimentent plusieurs programmes et options politiques, parfois avec succès, souvent avec des conséquences inattendues et surprenantes.

Ils cherchent des fonds ainsi que des recommandations sur la meilleure manière de les dépenser.

J’ai chargé les auteurs de ce Rapport sur la santé dans le monde de répondre à un besoin, exprimé à la fois par les pays riches et les pays pauvres, à savoir d’émettre des recommandations pratiques quant à la manière d’améliorer le financement des soins de santé.

Le besoin de recommandations dans ce domaine est d’autant plus urgent en cette période de récession économique mondiale et de hausse des coûts des soins de santé. Dans chaque région du monde, ces coûts s’accentuent alors que la population vieillit, que les maladies chroniques augmentent, et que de nouveaux traitements plus onéreux deviennent disponibles.

Lors de mes discussions avec les ministres et les responsables de la santé, tous convenaient que le passage à une couverture universelle constituait la vision appropriée devant orienter les réformes des soins de santé. Si presque tous les pays souhaitent prendre cette direction, ils ne savent pas quelles options politiques sont les plus efficaces, ce qu’elles coûteront et où trouver les fonds nécessaires.

Les dirigeants européens se sont tous également engagés à réaliser l’objectif de la couverture universelle, non seulement dans vos propres pays, mais aussi dans le cadre des stratégies récentes adoptées par l’Union européenne à l’appui de la santé mondiale.

C’est la première caractéristique de ce Rapport qui le démarque des autres conseils en matière de financement des soins de santé. La priorité est largement accordée au passage à la couverture universelle.

Tout engagement en ce sens signifie, en termes pratiques, que tous les citoyens d’un pays donné doivent recevoir un certain niveau de protection financière face aux coûts de quelques-uns au moins des services de santé de base. En termes éthiques, cela signifie que toute personne devant se faire soigner, qu’il s’agisse de soins curatifs ou préventifs, ne doit pas pour autant risquer la banqueroute financière après le règlement des soins médicaux.

En effet, l’accès aux soins de santé de base constitue un droit fondamental de l’être humain, comme le stipule la Constitution de l’OMS, et non juste un privilège dont seules quelques communautés aisées peuvent profiter. Or la réalité est souvent très différente. Dans beaucoup de pays, les riches reçoivent tous les soins de santé dont ils ont besoin, alors que les pauvres doivent, quant à eux, se débrouiller seuls.

Il faut remédier à cette situation. Et il existe des remèdes, comme l’illustre ce Rapport. Ceux-ci sont d’ailleurs appliqués dans un nombre croissant de pays à revenu faible et intermédiaire. Le Rapport démontre que l’adoption des politiques adéquates permet à tout pays de s’engager sur la voie de la couverture universelle, souvent avec des améliorations remarquables au niveau des résultats en santé.

C’est l’un des objectifs essentiels de ce Rapport: aider les pays à mettre en œuvre les politiques qui s’imposent, qu’il s’agisse d’obtenir davantage de ressources pour la santé ou de les répartir d’une manière plus équitable.

À mon avis, la couverture universelle est un objectif admirable et réalisable et qui, en outre, vient à point nommé. C'est un objectif difficile, et nous devons serrer les dents désormais. Si les systèmes de santé ne trouvent pas les réponses appropriées maintenant, la facture finale ne cessera d’augmenter.

Beaucoup de politiques de financement des soins de santé ne mettent pas en place les bons incitants. Elles encouragent la réalisation de tests et de procédures inutiles, la prescription excessive de médicaments et des hospitalisations d’une durée plus longue que nécessaire. Elles négligent la prévention.

L’obésité a atteint des proportions épidémiques, même dans plusieurs nations pauvres. Des maladies chroniques liées au mode de vie, comme l’hypertension et le diabète, se développent à une vitesse alarmante. Si aucune mesure n’est prise, ces maladies onéreuses, quoique évitables, peuvent accabler les régimes d’assurance et mettre à mal les systèmes de protection sociale.

Bon nombre de politiques du financement des soins de santé ne tiennent pas compte des pauvres, la catégorie de population qui éprouve habituellement les plus grands besoins de santé. Les systèmes qui dépendent dans une très large mesure des paiements directs, notamment la part payée par l’usager, au moment des soins aggravent en fait la pauvreté, ce qui est paradoxal à un moment où la communauté internationale vise une amélioration de la santé dans le cadre d’une stratégie de réduction de la pauvreté.

Aujourd’hui déjà, les différences observées entre les pays et dans chacun d’eux en ce qui concerne les niveaux de revenus, l’espérance de vie, les résultats en matière de santé et l’accès aux soins sont les plus importantes de l’histoire récente.

Selon le rapport, les dépenses publiques en santé varient d’à peine un dollar à près de 7000 dollars par personne. En outre, il est mentionné que des dépenses plus élevées ne se traduisent pas nécessairement par de meilleurs résultats en matière de santé. Ce sont les politiques qui font la différence.

Mesdames et Messieurs,

La meilleure manière de financer les soins de santé crée depuis longtemps une certaine confusion chez les responsables politiques. Diverses options politiques ont été débattues pendant des dizaines d’années.

Mais quand un pays décide de viser la couverture universelle, les conseils deviennent plus précis, les avantages et inconvénients des diverses options politiques sont expliqués, et les lignes d’action sont définies avec davantage d’exactitude.

Il s’agit d’une autre caractéristique de ce Rapport. Il simplifie en effet certains arguments et théories économiques particulièrement complexes, et synthétise un très large volume de données d’expérience glanées dans les pays en une liste d’options et de choix politiques, assortis de recommandations dans chaque cas.

Le Rapport est délibérément concis et ne contient que 100 pages. Les conseils qu’il prodigue sont cependant clairs et étayés par des informations factuelles techniques et une analyse économique détaillées, reprises dans plus de 50 documents de référence. Le site Web de l’OMS les publie aujourd’hui.

Le Rapport concentre ses recommandations et ses conseils sur les trois principales questions posées lorsque l’on s’engage vers la couverture universelle : comment collecter davantage de fonds pour la santé, comment élargir la protection financière aux pauvres et aux malades, et comment dispenser plus efficacement les services de santé.

Pour ce faire, il présente plusieurs nouveaux arguments et estimations économiques. Ces derniers doivent aider les ministères de la santé à négocier avec les ministères des finances et du commerce d’une manière plus persuasive.

Dans les recommandations relatives à la collecte de davantage de fonds pour la santé, le Rapport examine la manière d’accroître l’efficacité de la perception des recettes, de prioriser davantage la santé dans les budgets publics et de rendre l’aide au développement pour la santé plus performante.

Le Rapport recense également neuf options afin de collecter de nouvelles ressources domestiques à partir de sources innovatrices. L’une de ces options concerne ce que l’on appelle les «taxes sur les produits malsains». Citons juste un exemple: selon une étude réalisée sur 22 pays à faible revenu, une hausse de 50% de la fiscalité sur le tabac permettrait à ces pays dans leur ensemble de générer de nouveaux fonds pour la santé de l’ordre de plus de 1,4 milliard de dollars.

Sincèrement, l’OMS adore ces « taxes sur les produits malsains » car elles permettent de collecter des fonds tout en protégeant la santé.

Le Rapport tire plusieurs nouvelles conclusions, règle certaines controverses et met fin à de longs débats. Permettez-moi de mentionner deux arguments à l’appui des conseils relatifs à l’élargissement de la protection financière.

Tout d’abord, les paiements directs au moment des soins sont considérés comme le seul obstacle principal à la couverture universelle. Si les paiements par l’usager ont été présentés comme un moyen de réduire l’utilisation exagérée des services, la réalité est tout autre.

En fait, ils sanctionnent les pauvres. Ils sont inefficaces. Ils encouragent les patients à retarder le recours à des soins de santé jusqu’à un stade très avancé de leur maladie, lorsque le traitement devient dès lors beaucoup plus difficile et onéreux. Et lorsque les patients paient directement leurs soins, la banqueroute financière peut en être la conséquence.

Dans certains pays, jusqu’à 11% de la population connaît chaque année des difficultés financières désastreuses en raison des factures des soins de santé. Jusqu’à 5% de cette population sombre dans la pauvreté à cause des frais encourus.

En outre, l’ampleur de cette déroute financière n’est pas seulement due à un accès de maladie grave, à une opération chirurgicale d’urgence ou à un accident. Le flux régulier de factures médicales à payer pour soigner les maladies chroniques ou des invalidités peut facilement pousser les personnes vers la pauvreté.

Comme je l’ai mentionné, étant donné les tendances actuelles et projetées, notamment en ce qui concerne l’obésité, le diabète, le cancer et l’hypertension, il importe de trouver maintenant une solution à ce problème, et aussi de mettre en place des incitants qui accordent une priorité aux soins préventifs. Le Rapport propose également des moyens d’y parvenir.

Il recommande fermement que l’on réduise la dépendance envers les paiements directs, sans pour autant demander que ceux-ci soient supprimés partout. L’expérience indique que l’élimination des paiements par les usagers entraîne presque immédiatement une augmentation de l’utilisation des services.

Si les services publics ne peuvent répondre à cette demande en raison du manque de personnel ou de médicaments, les patients s’adresseront à des services plus chers dispensés par le secteur privé, une situation qui empêchera tout gain réel.

La deuxième conclusion évidente concerne les mécanismes de prépaiement, assortis de la mise en commun de fonds et du partage des risques, qui constituent le moyen le plus équitable de financer les soins de santé. Il s’agit d’un régime basé sur la solidarité, où les riches subventionnent les pauvres, et les bien portants subventionnent les malades.

De tels régimes sont particulièrement efficaces lorsqu’ils englobent un très grand nombre de personnes. Presque tous les pays ayant réalisé la couverture universelle ou sur le point d’atteindre cet objectif ont mis en place des programmes de prépaiement et de répartition des risques impliquant un très grand nombre de participants.

Il ne s’agit pas ici de comparer assurance maladie et fiscalité. La plupart des pays ont en effet recours à une combinaison des deux. Il s’agit en fait de solidarité.

Le Rapport examine également le moyen de déployer davantage les ressources disponibles en effectuant des dépenses plus judicieuses. Il recense dix domaines où l’application de meilleures politiques et pratiques peuvent accroître l’efficacité, en réduisant les dépenses en soins de santé de 20 à 40%.

L’adoption de meilleures politiques pour l’achat, la prescription et l’assurance qualité des médicaments constitue une source importante d’économies dans tous les pays. Le recours à des médicaments génériques est très efficace à cet égard, et est d’ailleurs spécifiquement mentionné. Selon le Rapport, toute politique qui encourage l’utilisation de médicaments génériques peut économiser environ 60% des coûts des médicaments dans beaucoup de pays.

En outre, le marché mondial des produits pharmaceutiques n’est ni transparent, ni efficace. Les prix payés pour des médicaments identiques varient considérablement d’un État à l’autre. Dans un grand nombre de pays, les patients paient beaucoup trop pour leurs médicaments, parfois jusqu’à 60 fois le prix de référence sur le marché international.

Dans le monde, environ la moitié des médicaments sont prescrits, dispensés ou vendus de manière inappropriée. Par exemple, moins de la moitié du nombre total de patients atteints d’une diarrhée grave, l’une des principales causes de la mortalité infantile dans les pays en développement, reçoivent des sels de réhydratation orale à la fois bon marché et extrêmement efficaces.

Au contraire, on leur administre des onéreux antibiotiques qui n’ont aucun effet sur la diarrhée. Cette erreur de prescription est non seulement coûteuse, mais également fatale.

Les hôpitaux sont un autre domaine où une meilleure gestion permettrait de réaliser des économies considérables. Les hospitalisations excessives, en termes d’admission et de durée, sont des problèmes fréquents. Certains hôpitaux sont trop grands pour être efficaces, et d’autres sont en revanche trop petits.

Mesdames et Messieurs,

Le Rapport sur la santé dans le monde présente non seulement des recommandations, mais aussi des avertissements. Les options politiques peuvent être faciles à expliquer, mais difficiles à appliquer.

Les systèmes de santé sont des systèmes adaptatifs complexes et leurs différentes composantes peuvent interagir de manière inattendue. En même temps, si les responsables politiques ne mettent pas en place les mécanismes de financement qui s’imposent, le reste du système de santé fonctionnera de façon erratique.

Les bonnes solutions à adopter, quel que soit le problème, sont hautement spécifiques au contexte. En d’autres termes, les pays ne peuvent directement appliquer des politiques qui se sont avérées efficaces dans un cadre donné à une autre situation, et s’attendre à ce qu’elles produisent les mêmes résultats. Toute stratégie efficace en matière de financement des soins de santé doit être formulée sur place.

Le Rapport met également en garde les responsables de la santé, car ceux-ci doivent s’attendre à une forte opposition. En effet, les mécanismes de financement de la santé ont tendance à résister au changement. Tout effort de réforme risque de rencontrer une opposition vive de la part de puissants groupements d’intérêts.

Les soins de santé constituent un secteur à la fois important et lucratif. Celui-ci est aussi exceptionnel. Dans nombre de secteurs, les progrès technologiques se traduisent par une plus grande simplicité et une diminution des prix. Or les innovations en matière de produits et de dispositifs médicaux, lorsqu’elles sont liées à des attentes de plus en plus nombreuses, sont plus sophistiquées et plus complexes, à des prix toujours plus élevés.

À l’échelle mondiale, les dépenses annuelles en santé se chiffrent à environ 5,3 milliards de dollars. En particulier, les efforts visant à diminuer les gaspillages et à améliorer l’efficacité ne manqueront pas d’entraîner une très forte résistance.

Si la plupart des conseils sont destinés aux responsables politiques nationaux, le Rapport s’adresse également à la communauté internationale du développement. L’apport d’une aide plus efficace constitue aussi un moyen important pour les pays d’atteindre la couverture universelle.

Selon les estimations actuelles de l’OMS, les coûts encourus par la dispensation d’un ensemble minimum de services de santé essentiels, dans les 49 pays les plus pauvres du monde, se chiffrent à environ 44 dollars par personne et par année.

Malgré l’augmentation considérable de l’aide financière internationale au développement de la santé observée récemment, la plupart des dépenses en santé proviennent toujours de sources domestiques, même dans certains États particulièrement pauvres.

Dans bon nombre de pays en développement, la majorité de la main-d’œuvre travaille dans des secteurs informels, comme celui de l’agriculture, ce qui limite la base d’imposition. Il est évident qu’une aide financière externe sera nécessaire pendant les quelques années à venir.

Sur ces 49 pays, seuls huit ont quelques chances de générer les fonds requis pour atteindre les objectifs du Millénaire pour le développement en rapport avec la santé uniquement à partir de sources nationales. On doit dès lors faire preuve de solidarité au niveau mondial.

Si les pays donateurs honoraient sans attendre leur engagement financier pour le développement de la santé, cela permettrait au financement extérieur pour la santé de plus que doubler du jour au lendemain et de faire virtuellement disparaître le déficit estimé pour la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement.

La meilleure aide est celle qui vise à éliminer le besoin d’aide. Pour ce faire, elle doit permettre l’établissement des infrastructures et des capacités fondamentales qui doivent faire avancer les pays vers l’autonomie.

La meilleure aide financière doit passer par le canal des institutions et systèmes nationaux de financement. Ainsi peut-on renforcer les capacités et aboutir à l’autonomie. Sinon, les pays doivent supporter le trop lourd fardeau des coûts de transaction élevés, ainsi que les demandes multiples et répétitives de suivi et d’établissement de rapports.

Permettez-moi d’illustrer mes propos par quelques chiffres. Rien qu’en 2009, le Viet Nam a reçu plus de 400 missions de donateurs afin de passer en revue des projets de santé ou le secteur de la santé. Le Rwanda doit faire rapport chaque année sur 890 indicateurs de la santé à divers bailleurs de fonds, dont près de 600 sur le VIH et le paludisme uniquement.

Mesdames et Messieurs,

Le principal message du Rapport se veut optimiste et encourageant.

Il exhorte tous les pays du monde à adopter au moins quelques politiques en vue d’élargir la couverture et de réduire le nombre de personnes risquant de connaître une banqueroute financière en raison des coûts des soins de santé.

Tous les pays, quel que soit leur stade de développement, peuvent prendre des mesures immédiates pour garantir la couverture universelle ou conserver leurs acquis à cet égard.

Les pays qui adoptent les politiques appropriées peuvent très largement améliorer la couverture des services et la protection contre les risques financiers et ce, quel que soit le niveau de dépenses.

Les bases factuelles sont présentées dans ce Rapport, et elles sont convaincantes.

Je vous remercie.

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