总干事

2010年世界卫生报告

世界卫生组织总干事
陈冯富珍博士

在卫生筹资问题部长级国际会议上的主旨发言
德国柏林

2010年11月22日

各位阁下,Niebel部长,Rösler部长,尊贵的部长们,尊敬的代表们,公共卫生界同仁,女士们,先生们:

我首先感谢德国联邦卫生部和经济合作与发展部联袂协助举办本次卫生系统筹资问题部长级国际会议。

我还要感谢德国卫生部以及洛克菲勒基金会和美国国际开发署资助编写了今年关于卫生系统筹资问题的《世界卫生报告》。

像本次会议一样,今年世界卫生报告的宗旨是,促进更多国家走上实现全民覆盖的道路,并协助其它国家维护已取得的成果。报告于今天发布。我要向大家介绍报告的一些主要调查结果和结论。

本次会议期间的讨论无疑将进一步丰富我们对卫生保健筹资和社会保护领域最佳做法的认识。

女士们,先生们:

各国决策者不断审查卫生保健的筹资方式。他们审视资金收集途径,研究如何汇集资金以分散风险,哪些服务可免费提供,哪些服务需要收费,以及如何支付医生、护士和其他工作人员等。

他们探索如何应对卫生保健费用飞涨、疾病模式演变以及本国人民不断升高的期望和要求。他们尝试不同的方案和政策选择,有时获得成功,但往往也会产生意外的、非预期的后果。他们寻找资金,并寻求关于资金最佳使用方式的指导。

富国和穷国都表示需要就如何改进卫生保健筹资问题获得实际指导。为满足这一需求,我委托编写了今年的《世界卫生报告》。

在全球经济低迷和卫生保健费用不断增加的环境下,对在此领域获得指导的需求变得更为急迫。在世界各区域,随着人口老龄化、慢性疾病增加以及新的和更昂贵治疗手段的问世,卫生保健费用持续上升。

在与卫生官员和部长们的讨论中,我得知,他们普遍认为,朝全民覆盖方向前进是卫生保健改革的正确思路。几乎所有国家都希望朝此方向迈进,但不知哪些政策选择最为有效,需要多少资金,并在何处可以找到资金。

欧洲领导人致力于不仅在本国实现全民覆盖的目标,而且还在欧洲联盟最近制定的支持全球卫生战略中承诺协助各国实现此项目标。

这是本报告有别于其它卫生保健筹资建议的第一个地方。报告将重点坚定地放在努力实现全民覆盖上。

承诺实现全民覆盖实际意味着,国家全体人民应在至少一些基本卫生服务的费用上获得一定程度的财务保障。这意味着,在伦理上,需要卫生保健服务的人,不管其需要的是治疗,还是预防服务,都不得因支付卫生保健费用而陷入经济困境。

《世界卫生组织组织法》规定,获得基本卫生保健是一项基本人权,而不是只在少数富裕社会中才能享有的一种特权。但在现实生活中,此项权利未能兑现。在许多国家,富人获得所需的所有卫生保健服务,而穷人只能苦苦挣扎。

必须纠正这一状况。本报告显示,这是可以纠正的。越来越多的低收入国家和中等收入国家正在这样做。报告显示,任何国家只要实行正确的政策,就能向全民覆盖的方向迈进,健康状况往往就会获得显著改善。

报告的一项核心宗旨是,协助各国实行正确的政策,无论是在筹集更多的卫生资金方面,还是在更加公平地分配这些资金方面。

我认为,全民覆盖是一项理想目标,也是一项可行的目标,并且恰逢其时。这是一项具有挑战性的目标,但我们现在必须咬紧牙关,勇敢地为此奋斗。如果卫生系统现在找不到正确答案,今后付出的代价将越来越高。

许多卫生保健筹资政策的激励机制是错误的。它们鼓励不必要的检查和程序,助长过度用药,拉长住院时间。它们使预防工作半途而废。

肥胖症已达到流行病程度,即使在几个贫穷国家也是如此。与生活方式有关的高血压和糖尿病等慢性疾病的增速和增幅已达到惊人地步。如果任其发展,这些治疗费用昂贵、但可预防的疾病可能会压垮保险计划,并摧毁社会保障安全网。

许多卫生保健筹资政策将穷人排斥在外,而穷人的卫生需求往往最大。主要依靠在诊疗时直接付费、包括向使用者直接收费的制度实际上加剧了贫困。在国际社会正努力通过增进健康来减贫之际,这实在是一大讽刺。

目前,一国内部以及国与国之间在收入水平、预期寿命、健康状况以及获得卫生保健机会方面的差异创下了近些年的最高纪录。

报告指出,政府人均卫生支出从1美元到近7000美元不等。报告还指出,较高卫生支出并不保障会有更好的健康结果。政策可发挥举足轻重的作用。

女士们,先生们:

决策者一直在摸索如何才能最好地筹集卫生保健资金。不同的政策方案已讨论了几十年。

但当国家决定努力实现全民覆盖时,咨询建议需要更为精准,需要明确各项政策方案的利弊得失,并需要制定更清晰的行动方针。

这是报告的另一显著特点。报告简化了一些非常复杂的经济论点和理论,将大量国家经验予以浓缩,提出了可供选择的办法和政策方案,并针对每项办法和方案提供了建议。

我们有意压缩了报告篇幅,报告全文只有100页,在50多份背景文件提供的详细技术证据和经济分析的基础上,提出直截了当的建议。世卫组织网站今天公布这些文件。

报告主要围绕在向全民覆盖方向迈进时面临的三个最大问题提供了建议和咨询意见,这三大问题是:如何筹集更多的卫生资金,如何向穷人和病人提供财政保障,以及如何更有效地提供卫生服务。报告为此阐述了一些新的经济论点和估算。这些将有助于增强卫生部说服财政部和商务部的能力。

在关于如何筹集更多卫生资金的建议中,报告论述了如何提高税收效率,如何在政府预算中更为重视卫生工作,并如何提高卫生领域发展援助的效率。

报告还提出了国内筹集新资金的9项新颖办法。其中一项办法是征收所谓的“罪孽税”。例如,对22个低收入国家的审查表明,通过将烟草税提高50%,这些国家每年总共可以新增14亿美元以上的卫生资金。

坦率地说,世卫组织很喜欢“罪孽税”,因为它既可以筹集资金,同时也能维护健康。

报告得出一些新的结论,平息了一些争议,并终结了一些长期辨论。我想谈一谈在促使我们建议提供财政保障方面得出的两项结论。

首先,在接受医疗服务时直接自掏腰包付费是影响全民覆盖的最大障碍。使用者付费被说成是减少过度使用服务的一种办法,但实际上并非如此。

由使用者付费不利于穷人。而且这种收费是低效的。这会鼓励人们延迟求医,直到病情严重时才就医,而那时已很难救治了,并且治疗费用会很昂贵。另外,如果人们自付医疗费,可能会陷入经济困境。

在一些国家,每年有多达11%的人口因卫生保健费用过高而面临经济灾难,其中多达5%的人因支付这些费用而滑到贫困线之下。

不仅是突然重病、紧急手术或事故会造成这么严重的经济困难,持续支付慢性病或残疾医疗费用也会轻而易举地使人们陷入贫困。

我说过,尤其是考虑到肥胖症、糖尿病、癌症和高血压等疾病的目前趋势和对今后趋势的预测,现在必须处理这一状况。这也告诉我们,通过建立激励机制鼓励预防保健是多么重要。报告论述了如何开展这方面的工作。

报告强烈建议减少对直接付款的依赖,但并没有要求不分青红皂白一律立即停止使用者付费做法。经验表明,取消向使用者收费会几乎立即增加服务使用量。

如果公立服务部门因紧缺工作人员或药品而无法满足这一需求,人们将转而求助于私营部门较昂贵的服务,这将抵消任何实际进展。

第二项明确结论是,用于汇集资金和分担风险的预付计划是最公平的卫生保健筹资方式。这是互助计划,由富人补助穷人,健康者补助病人。

这类计划在有大量参保者的情况下效果最好。已实现全民覆盖或接近实现这一目标的几乎每个国家都实行了有大量参保者的预付和风险分担计划。

这不是健康保险与税收孰轻孰重的问题。大多数国家两者并用。这事关团结互助。

报告还讨论了如何通过更明智的支出,进一步提高资金使用效率。它确定可在十个领域改进政策和做法来提高效率,这样可以将卫生保健支出减少20%至40%。

改进药品采购、处方和质量控制政策是每个国家节省资金的主要途径,如果使用仿制药,将尤其有效。报告指出,在许多国家,如果采用鼓励使用仿制药政策,可以节省大约60%的药费。

报告进一步指出,全球药品市场既不透明,也不高效。不同国家中同样药品的价格相差很大。许多国家的药品价格十分昂贵,有时比国际参考价高出60倍。

在全球范围内,约有一半药品被滥开处方,或胡乱配发,或出售不当。例如,急性腹泻是发展中国家儿童的最大杀手之一,但只有不到一半的患者获得价格低廉和极为有效的口服补液盐。

他们只是得到对治疗腹泻病根本无用的昂贵抗生素。这是代价极高的致命处方错误。

医院是通过改进管理可以节约大量资金的另一领域。动辄住院和住院过久是常见问题。一些医院因过大而缺乏效率,而另一些医院则过小。

女士们,先生们:

《世界卫生报告》提出建议,并发出警告。但政策方案说起来容易,做起来难。

卫生系统是复杂的自适应系统,各个环节以意想不到的方式相互作用。同时,如果决策者筹资不当,整个卫生系统根本无法顺利运转。

应主要根据具体情况找到对任何问题的正确解决办法。这意味着国家不能照搬某一环境下有效的政策,就指望能在其它环境下获得相同的结果。任何有效的卫生保健筹资战略都必须适应本国情况。

报告还警示卫生官员可能会遇到一些强烈抵制。卫生筹资系统往往抵制变革。任何改革都会遭到一些强大既得利益集团反对。

卫生保健行业是庞大的赚钱行业,也是一个不同寻常的特殊行业。在许多行业,技术进步会推动简化,并会降低价格。但医疗产品和医疗设备的创新却并非如此,随着期望不断升高,产品和设备日益精密和复杂,价格越来越高。

全世界年均卫生支出总额约为53万亿美元。尤其是,减少浪费和提高效率的措施必然会遇到强大阻力。

许多建议针对的是各国政策制定者,但报告也对国际发展界发表了一些看法。提高援助实效是帮助各国实现全民覆盖的另一重要途径。

据世卫组织估计,目前在世界上49个最贫穷国家提供一套最低限度关键卫生服务的每年人均费用约为44美元。

尽管用于国际卫生发展的资金援助额最近大幅提高,但大部分卫生资金仍然来自国内渠道,即使在一些非常贫穷的国家中也是如此。

在许多发展中国家,大部分工人在农业等非正规部门就业,因此税基较小。它们显然在今后一些年仍需获得外部资金支持。

在这49个国家中,只有8个国家有可能仅在国内就能筹足实现卫生领域千年发展目标所需的资金。为此需要全球团结互助。如果捐助国立即履行其提供卫生发展资金的承诺,外部提供的卫生资金将会马上增加一倍以上,估计实现千年发展目标所需的资金缺口将基本填上。

最好的援助是,通过协助建立关键基础设施和能力,促进国家自力更生,以便今后不再需要援助。

最好的财政援助是通过受援国的国内筹资系统和机构提供援助。这样做可以增强能力和实现自力更生。否则,高昂的交易成本以及多重的反复性监测和报告要求将使受援国负担过重。

我要用一些数字来说明这意味着什么。仅在2009年,越南就接待了400多个捐助方代表团在该国审查卫生项目或卫生部门。卢旺达每年需要向各捐助方报告890项卫生指标,其中近600项指标涉及艾滋病毒和疟疾。

女士们,先生们:

报告的总基调是乐观和令人鼓舞的。

它鼓励世界各国至少采取一些政策,将覆盖面扩大到更多的人,减少可能因不堪支付卫生保健费用而陷入严重经济困难的人数。

所有国家,不论处于何种发展阶段,都可立即采取措施争取实现全民覆盖和维护其成就。

国家只要采取正确的政策,就可以大幅提高服务覆盖面,防范任何特定开支造成资金风险。

报告提供了有关证据,这些证据很有说服力。

谢谢大家。

分享