Directora General

El futuro de la financiación de la OMS

Dra. Margaret Chan
Directora General de la OMS

Palabras de bienvenida a la reunión de consulta oficiosa sobre el futuro de la financiación de la OMS
12 de enero de 2010

Excelentísimos señores, colegas en el campo de la salud y el desarrollo, señoras y señores:

Les agradezco que hayan accedido a participar en esta que espero sea una conversación franca, instructiva y mutuamente beneficiosa. Quisiera que fuese además una conversación estratégica: les pido su orientación; quiero conocer sus puntos de vista, inquietudes, sugerencias y juicios críticos; por mi parte, me esmeraré en responder a sus preguntas.

Nos proponemos examinar el futuro de la financiación de la OMS. Los recursos llegan, y está bien que así sea, acompañados de expectativas de que se consigan resultados. Una conversación sobre el mejor modo de financiar la OMS debe también examinar la función de esta. Cuando examinamos el papel de la OMS, tanto ahora como en el futuro, necesitamos hacerlo en un contexto más amplio de desafíos sanitarios complejos, necesidades que van en aumento, prioridades que entran en conflicto y expectativas cada vez mayores.

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio han sido buenos para la salud pública porque han demostrado el valor de concentrar la acción internacional en un número reducido de objetivos con un plazo definido. Desde luego, los objetivos son escogidos y no abarcan todos los problemas sanitarios que interesan tanto a la OMS como a sus Estados Miembros; pero al tratar de cumplirlos se han descubierto puntos flacos y se está tratando de encontrar soluciones que beneficien a la salud pública en general.

En algunas esferas, los logros han sido sorprendentes. Este éxito, y el impulso incesante por hacer cada vez más por más personas, son aún más impresionantes si se tienen en cuenta los obstáculos que ha sido necesario superar.

Desde el comienzo del presente siglo, la salud pública se ha visto sacudida por muchas crisis mundiales en muchos frentes. Los eventos como la crisis financiera actual causan daños tan extensos porque ahora se producen cuando existe una interdependencia considerablemente mayor entre las naciones.

En nuestros días, las consecuencias de una crisis en una parte del mundo son sumamente contagiosas y se difunden relativamente por todo el planeta pero no se dejan sentir de manera uniforme.

Los países en desarrollo son los que tienen la mayor vulnerabilidad y la menor capacidad de resistencia; también son los que reciben los golpes más duros y tardan más tiempo en recuperarse.

Ahora mismo, las diferencias entre los países y dentro de estos en lo relativo a niveles de ingresos, oportunidades, estado de salud, esperanza de vida y acceso a la asistencia son mayores que en cualquier momento de la historia reciente. La equidad, que por mucho tiempo ha sido uno de los principales motivos de interés de la salud pública, está amenazada como nunca antes.

Desde el principio de este siglo también hemos constatado cómo en todas partes la salud está siendo determinada por las mismas fuerzas poderosas, tales como el envejecimiento de la población, la urbanización rápida y la universalización de modos de vida malsanos.

Cada vez más, las causas de la mala salud provienen de otros sectores o de políticas de los sistemas internacionales que rigen las finanzas, el comercio y los asuntos exteriores. Con frecuencia creciente, las causas fundamentales de la mala salud escapan al control directo del sector sanitario. La tarea de la prevención, otra preocupación tradicional de la salud pública, se ha vuelto muchísimo más compleja.

Por añadidura, el sector sanitario se ve obligado cada vez más a desempeñar una función reactiva. La salud pública no tuvo voz en la determinación de las políticas que desencadenaron la crisis económica o que hicieron inevitable el cambio climático, pero la salud paga el precio.

Tampoco la tuvo en las políticas que condujeron a la industrialización de la producción de alimentos y la globalización de su comercialización; pero la salud paga el precio de un aumento extraordinario en la frecuencia de obesidad, cardiopatías, diabetes sacarina, algunos cánceres y muchos otros trastornos relacionados con el régimen alimentario. Las enfermedades crónicas, que por mucho tiempo se consideraron propias de las sociedades ricas, ahora imponen la mayor parte de su carga al mundo en desarrollo, es decir, a los países con la menor capacidad de hacer frente a las exigencias y los costos de la asistencia de enfermos crónicos.

Estas tendencias son nuevas y hacen infinitamente más complejo el trabajo de la salud pública, sobre todo por lo que toca a las medidas preventivas y el logro de una mayor equidad y justicia en el acceso a la asistencia. Las esferas de políticas han dejado de tener límites netos; las líneas de responsabilidad están difuminadas; la agenda sanitaria sigue creciendo. Por ejemplo, ya no se trata solo de la protección de la salud sino también de la protección social, especialmente contra los costos catastróficos de la asistencia. La estrategia bastante neta y francamente muy atractiva de realizar intervenciones - tales como distribuir mosquiteros, píldoras, vacunas y condones - ha dejado de surtir efecto frente a muchos de los problemas importantes con que nos enfrentamos en la actualidad.

Pero, por atractivo que parezca, centrarse en las intervenciones es por cierto una de las razones por las cuales el paisaje de la salud pública se ha poblado tan densamente de organismos ejecutores. También es uno de los motivos por los cuales las actividades fundamentales, como el fortalecimiento de los sistemas de salud y otras capacidades básicas, se hayan desatendido por tanto tiempo.

En mi opinión, la buena ayuda para el desarrollo sanitario se propone eliminar al final la necesidad de dicha ayuda, y lo consigue construyendo los cimientos, la capacidad y la infraestructura necesarios para llegar a la autosuficiencia. Si la ayuda no se propone explícitamente alcanzar la autosuficiencia, la necesidad de ayuda nunca cesará.

Este es, pues, mi punto de vista sobre algunas de las tendencias y realidades que necesitamos tener en cuenta al reflexionar sobre la forma de financiar la OMS para que haga su labor de manera apropiada. Es decir, conocer las tareas que la OMS está en la mejor posición de desempeñar, desempeñarlas bien y, francamente, dejar que otras tareas las desempeñen otros.

Señoras y señores:

Como muchos de ustedes saben, la necesidad de una reunión de esta índole se hizo evidente en el curso de los debates del año pasado en torno al presupuesto durante las sesiones del Consejo Ejecutivo y la Asamblea Mundial de la Salud.

Buena parte de estos debates giraron en torno a dos cuestiones fundamentales: ¿cómo podemos lograr una mejor paridad entre las prioridades acordadas por nuestros órganos deliberantes y el dinero que hay para financiarlas?, y ¿cómo podemos lograr una forma más predecible y estable de financiar la Organización?

Llevo mucho tiempo preocupada por la necesidad de hacer que la OMS sea apta para cumplir sus finalidades, habida cuenta de los singulares desafíos sanitarios que afrontamos en el siglo XXI. Personalmente, no veo indicio alguno de que las tendencias que he mencionado vayan a disminuir.

La Constitución de la OMS, que entró en vigor hace más de 60 años, prescribe que esta debe ser la «autoridad directiva y coordinadora en asuntos de sanidad internacional». En el campo tan superpoblado de la salud pública de nuestros días, el liderazgo no se obtiene por mandato; tiene que ganarse. Y para ganarlo hay que involucrarse estratégica y selectivamente. En nuestros días, la OMS ya no puede aspirar a dirigir y coordinar todas las actividades y políticas en muchos sectores que influyen en la salud pública.

La reflexión en este sentido tiene que correr paralela al examen de la financiación. La cuestión de lo que los países quieren a cambio de su dinero tiene que considerarse junto con la cuestión de lo que la OMS es capaz de proporcionar bien. La cantidad de dinero asignada a un programa o a la resolución de un problema no debe ser un indicador de la importancia del programa ni de la magnitud del problema; en vez de ello, debe regirse por la capacidad de la OMS para obtener resultados.

Ya no podemos hacer mella en todos y cada uno de los problemas relacionados con la sanidad; reitero que tenemos que ser selectivos y estratégicos.

Para decirlo sin ambages: la OMS necesita dinero para funcionar bien y obtener resultados en las esferas en que posee una ventaja comparativa, lo que plantea otras preguntas. ¿Qué puede hacer la OMS mejor que cualquier otro organismo, grupo, iniciativa, alianza… (y la lista continúa sin cesar)? Y también: ¿qué tareas pueden ser ejecutadas únicamente por la OMS?

La crisis financiera vino a poner de relieve de manera extraordinaria la necesidad de mejorar la forma en que se rigen los sistemas internacionales. Pero los mecanismos para la buena gestión de la acción sanitaria internacional se venían discutiendo desde mucho antes de la crisis financiera; el argumento es sencillo: los bienes que el mundo tiene a su disposición para mejorar la salud podrían desplegarse mucho más eficazmente si estuviesen mejor gestionados.

Personalmente, creo que la OMS interviene en la buena gestión sanitaria mundial, a veces en formas importantes. En fecha muy reciente esta participación se evidenció en los dos instrumentos jurídicos que entraron en vigor a mediados del decenio anterior: el Convenio Marco para el Control del Tabaco y el Reglamento Sanitario Internacional revisado. En ambos se reconoce la índole cada vez más transnacional de las amenazas sanitarias, y ambos apuntan a la prevención; por conducto de estos instrumentos, los países se protegen colectivamente contra amenazas comunes.

De manera análoga, la OMS participa en la buena gestión cuando emite estrategias mundiales, ya sea para el control de las enfermedades crónicas o para la promoción o innovación de productos médicos nuevos o más asequibles.

Podemos enorgullecernos de estos logros, pues en nuestros días lograr el acuerdo internacional sobre problemas potencialmente conflictivos es un indicio del grado en que los gobiernos, ya sean ricos o pobres, desean ver que la salud pública se fortalezca.

La OMS también participa en la buena gestión sanitaria mundial por medio de su función de larga data de establecer normas y patrones, ya que unas y otros aportan salvaguardas universales y constituyen los cimientos de los servicios de salud pública, además de ayudar a lograr la equidad. En todas partes, las personas merecen tener la seguridad de que el aire que respiran, el agua que beben, los alimentos que consumen y los medicamentos que toman son inocuos. Las normas y patrones internacionales, como parte del mecanismo de buena gestión, permiten que los ciudadanos responsabilicen a sus gobiernos cuando estos dejan de proteger la salud pública.

Otra función tradicional de la OMS es la de coordinación, que tiene un valor agregado. A lo largo de los años, la Organización ha venido forjando redes de expertos y centros colaboradores que pueden resolver un problema o llegar a un consenso de vanguardia sobre asuntos técnicos.

Asimismo, la colaboración con redes de laboratorio y asociaciones profesionales permite que todos los países se beneficien de aptitudes y establecimientos especializados. Los ejemplos van desde el monitoreo de la tuberculosis y el paludismo farmacorresistentes hasta el diagnóstico de agentes patógenos peligrosos durante los brotes epidémicos, pasando por formas sencillas de evitar los errores quirúrgicos. Este tipo de coordinación presta un servicio ágil y rentable a la comunidad internacional.

También me parece útil considerar la función coordinadora de la buena gestión sanitaria mundial en diferentes terrenos. Las divisiones son un poco artificiales, pero ayudan a concentrarse en las esferas donde surgen problemas.

Podemos empezar por la seguridad sanitaria; reconozco que este término admite diferentes interpretaciones, pero convengamos de momento en que es una forma abreviada de referirse al tipo de función que desempeñamos durante los brotes y epidemias, y para ayudar a los países a aplicar el Reglamento Sanitario Internacional. Desde el punto de vista de la buena gestión mundial, las reglas del juego están claramente explicitadas en un instrumento jurídicamente vinculante, el propio Reglamento. La mayoría de las personas estarían de acuerdo en que esta es una función medular de la OMS.

¿Qué podemos decir acerca de la acción humanitaria? Desde el punto de vista de la buena gestión, aquí también las reglas están definidas por acuerdo entre los protagonistas en materia de funciones, normas y procedimientos.

El papel de la OMS como líder del grupo orgánico de salud en las crisis y emergencias está bien establecido; es más, creo que cada vez somos más eficientes en esta esfera, pero una conversación realmente franca debería plantear algunas preguntas osadas. Por ejemplo: ¿debemos continuar con el trabajo de emergencia o sería mejor dejárselo a otros?

El terreno en el que las cosas se ponen más difíciles es el del desarrollo, que además es el más superpoblado y el que la gente tiene en mente cuando habla de la necesidad de una mejor gestión sanitaria.

Es aquí donde la idea de una arquitectura o estructura se torna más difusa y la función coordinadora de la OMS, tal como está definida en su Constitución, es menos clara.

¿Por qué es tan difícil el terreno del desarrollo por comparación con los otros? La larga lista de los problemas sanitarios mundiales nos da una pista: la cantidad de prioridades urgentes es grande, como también lo es el número de formas de acometerlos.

De modo parecido, la lista de agentes es larga pues incluye diferentes partes de los gobiernos centrales y locales, las sociedades civiles, las organizaciones religiosas y los proveedores del sector privado, desde la farmacia de aldea hasta las empresas gigantescas. Incluye asimismo una multitud de donantes, bancos para el desarrollo y fondos mundiales con finalidades específicas, la familia de organizaciones de las Naciones Unidas, fundaciones caritativas, sindicatos, grupos de pacientes… y la lista es interminable.

Lo anterior no constituye por fuerza un problema si todas las partes colaboran bien; pero tengo la sensación de que el asunto es más complejo de lo necesario.

La complejidad innecesaria es costosa, ineficiente y va en contra de la buena gestión. Los países en desarrollo se apresurarán a contarnos sobre los elevados costos de transacción, la duplicación de esfuerzos y la fragmentación de la asistencia.

También acarrea gastos a la comunidad internacional. ¿Alguna vez ha calculado alguien el tiempo y el gasto cada vez mayores que se necesitan para organizar las sesiones de los órganos deliberantes, reuniones preparatorias, consejos directivos de las alianzas, grupos de trabajo y grupos especiales internacionales? También en este caso, una conversación franca plantearía si estas actividades podrían agilizarse y racionalizarse.

Así pues, ¿qué debe hacerse y cuál debería ser la función de la OMS? Las ideas no escasean; permítanme esbozar algunas.

Si un instrumento como el Reglamento Sanitario Internacional puede poner orden en el terreno de la seguridad sanitaria, ¿sería posible hacer algo parecido en el campo del desarrollo? Esta idea tiene varios partidarios.

Por cierto, me encanta que se considere que la OMS respalda con hechos sus palabras cuando se trata de la Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda al Desarrollo y el Programa de Acción de Accra, instrumentos que codifican las mejores prácticas en materia de desarrollo y se pueden aplicar fácilmente al sector sanitario.

En relación con la eficacia de la ayuda, tenemos mucha experiencia práctica; la premisa es sencilla: si hay demasiados agentes, crear una entidad coordinadora que los reúna.

También en este caso la lista de ejemplos es larga, ustedes los conocen y no quiero destacar una alianza o iniciativa en particular. Pero sí necesitamos preguntarnos: ¿cuántas de las estructuras coordinadoras que se han implantado en años recientes han ayudado efectivamente a arreglar el desorden? ¿Cuántas de ellas se han constituido en un fin en sí mismas y simplemente han venido a aumentar la confusión y la competencia por fondos financieros?

Otro punto de vista se centra en el hecho de que muchos Estados han dejado de ser los proveedores principales de servicios sanitarios. En las tentativas por mejorar la buena gestión hay que incluir a otras partes, como la sociedad civil y el sector privado; incluso, en el contexto de la Asamblea Mundial de la Salud, hemos escuchado llamados para crear una Comisión C con el fin de ampliar la participación más allá de los Estados Miembros.

Finalmente, es importante reconocer algunas otras formas de impartir mayor cohesión y coherencia a la acción sanitaria internacional.

Como he mencionado, los Objetivos de Desarrollo del Milenio nos han servido muy bien para lograr que la atención se concentre en la salud y el desarrollo y que ambos ocupen el primer plano político en tiempos difíciles.

Desde luego, los valores comunes como la equidad, la solidaridad y la justicia social imparten cohesión. La atención primaria de salud es el hilo conductor que une los sistemas y la prestación de servicios con un conjunto de valores esenciales y la comprensión de que la salud es el producto de los esfuerzos de toda la sociedad. Además, la atención primaria de salud se fusiona muy bien con el reconocimiento cada vez mayor de la necesidad de que la salud sea vista con un criterio que englobe a todo el gobierno, de manera que las inquietudes con respecto a la sanidad sean recogidas en todas las políticas gubernamentales.

Señoras y señores:

La función de la OMS en los países ocupa un lugar central en todas nuestras preocupaciones. Tengo que decirlo con franqueza: aquí es donde oigo mensajes conflictivos de nuestros asociados y, para ser justos, también dentro de la Organización.

Hay cosas que en definitiva no somos: no somos un donante y, en la mayoría de las circunstancias, no somos un organismos ejecutor; hay otros que cumplen estas funciones mucho mejor que nosotros.

Algunos Estados Miembros quieren que tengamos una presencia más sólida en los países y utilizan su financiación para expresar sus puntos de vista; justifican su apoyo a la OMS basándose en la forma en que los ayudamos a lograr sus propios objetivos de desarrollo. No hay nada malo en utilizar la salud como un instrumento de política exterior; pero la OMS debe proteger constantemente su integridad como un organismo neutral y objetivo.

Hay quienes nos dicen que deberíamos ser más activos en la colaboración técnica, pero otros nos aconsejan ser intermediarios neutrales y no proveedores directos de apoyo técnico. Algunos más consideran que nuestra función debería ser facilitar los intercambios entre países y fomentar más cooperación Sur-Sur. Las reformas dirigidas al sistema de las Naciones Unidas en su conjunto generan mayores expectativas.

Por último, con parecida vehemencia, los hay que nos instan a ceñirnos a nuestra función de establecimiento de normas y otras actividades internacionales, aduciendo que ninguna otra organización puede tomar a su cargo nuestras funciones normativas, mientras que el campo del desarrollo está cada vez más poblado.

He querido plantear estos asuntos con franqueza.

Debo agregar que percibo también un incipiente impulso hacia delante, según el cual podemos utilizar los conocimientos técnicos y los datos científicos que la Organización posee para ayudar a los países a definir sus propias prioridades y estrategias, y luego pedir a los aliados que armonicen su trabajo con los objetivos y capacidades que los países consideran suyos. Esto le confiere a la OMS la función de crear un ambiente facilitador en el que otros agentes puedan actuar según sus puntos fuertes. Para lograr esto hacen falta autoridad técnica y poder de convocatoria, que son puntos fuertes tradicionales de la OMS.

Como dije al principio, esta es mi opinión personal de la ayuda eficaz para el desarrollo sanitario. Francamente, así es como me gustaría ver que nuestras oficinas en los países trabajasen en el futuro. Pero quiero escuchar las opiniones de ustedes.

Para concluir esta presentación, quisiera hacer algunos comentarios acerca del dinero.

Establecer prioridades claras y convincentes siempre es importante, pero nunca lo ha sido más que en el clima financiero actual.

Sé que tenemos que apretarnos el cinturón y es mucho lo que podemos hacer si efectuamos unos cuantos cambios a la forma en que se financia la Organización, ejercemos la disciplina presupuestaria, logramos ahorros y somos más eficientes. En este sentido, hay mucho por hacer.

Pero llega un momento en que no basta con buscar ahorros ni tampoco podemos recurrir al viejo criterio de hacer recortes generalizados so pretexto de que las restricciones presupuestarias se deben compartir por igual, pues esto solo nos restará eficiencia en general.

En este momento, tenemos que depender de un sistema de financiación que favorece algunas partes del presupuesto y deja muchas áreas y funciones peligrosamente infrafinanciadas.

Quisiera proponer por lo tanto que en nuestra conversación sigamos dos líneas esenciales. En primer lugar, me gustaría que nos apartáramos de la consideración de los diferentes tipos de financiación; no se trata de que los fondos flexibles son buenos y las contribuciones destinadas a un fin específico son siempre malas. En vez de ello, espero que podamos ponernos de acuerdo sobre un conjunto de atributos en los que debería basarse el criterio general para financiar esta Organización. Entre ellos podrían figurar el carácter predecible, la alineación, la flexibilidad, la armonización de las prácticas entre los donantes y un fuerte vínculo con la obtención de resultados. Soy consciente de que estos atributos son un trasunto de los pilares de la Declaración de París, lo cual es lógico porque afrontamos problemas semejantes.

En segundo lugar, necesitamos estudiar lo que la Secretaría puede hacer para reforzar la confianza que nuestros donantes necesitan para hacer suyos estos atributos cuando toman las decisiones de financiación.

Señoras y señores:

Esta ha sido una presentación larga, pero he querido trazar el mapa del terreno que espero podamos cubrir en los dos días que pasaremos juntos.

El día de hoy espero que podamos analizar la situación general; me gustaría saber qué piensan del análisis que he hecho de los desafíos que afrontamos, y empezar a reflexionar sobre el tipo de OMS que el mundo necesita para hacer frente a estos desafíos. Mañana examinaremos con pormenores lo que hace falta para que las finanzas de la OMS tengan una base más estable.

Quiero dejar algo muy claro: no espero que entre hoy y mañana lleguemos a conclusiones firmes. Tenemos un programa de trabajo a plazo largo y es posible que ni siquiera se cumpla plenamente con el siguiente plan estratégico a plazo medio. Está bien que así sea.

Como he dicho en otras oportunidades, mi finalidad es dejarle a mis sucesores una organización en mejores condiciones que cuando asumí el cargo, una OMS que sea apta para lograr su finalidad: que sea pertinente, desempeñe una función focalizada y sea creíble.

Habrá muchos otros que querrán unirse a esta conversación estratégica: les doy la bienvenida. En los próximos dos días, espero que podamos hacer el trabajo preliminar para un viaje estimulante.

Muchas gracias.

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