Directeur général

Le financement futur de l'Organisation mondiale de la Santé

Dr Margaret Chan
Directeur général de l'OMS

Consultation informelle sur le financement futur de l’OMS: remarques liminaires
12 janvier 2010

Excellences, chers collègues de la santé et du développement, Mesdames et Messieurs,

Merci d’avoir accepté de participer à une discussion que j’espère franche, instructive et mutuellement bénéfique. Je voudrais que cette discussion prenne la forme d’une consultation stratégique. Je sollicite vos conseils. Je voudrais connaître votre point de vue, vos préoccupations, vos suggestions et vos évaluations critiques et je ferai de mon mieux pour répondre à vos questions.

Nous envisagerons le financement futur de l’OMS. Les ressources sont à juste titre accordées avec une attente de résultats. Cette discussion sur la meilleure façon de financer l’OMS doit aussi évoquer le rôle de l’Organisation. Lorsque nous débattons du rôle de l’OMS à ce jour et dans l’avenir, nous devons le faire dans le contexte plus large des défis sanitaires complexes, des besoins croissants, des priorités concurrentes et des attentes grandissantes.

Les objectifs du Millénaire pour le développement ont été bénéfiques à la santé publique. Ils ont démontré l’intérêt de focaliser l’action internationale sur un nombre limité d’objectifs. Bien sûr, ces objectifs sont sélectifs et ne couvrent pas tous les problèmes sanitaires dont se préoccupent l’OMS et ses États Membres. Mais sur la voie de leur réalisation, on découvre des faiblesses pour lesquelles on trouve des solutions qui bénéficient à la santé publique en général.

Dans certaines zones, les résultats sont étonnants. Ces succès, ainsi que nos efforts continus pour faire plus pour davantage d’individus, sont encore plus impressionnants si l’on tient compte des obstacles que nous avons dû surmonter.

Depuis le début de ce siècle, la santé publique a pâti de multiples crises mondiales sur différents fronts. Ce qui rend les événements comme la crise financière si largement désastreux c’est leur survenue à un moment où l’interdépendance entre les pays s’est radicalement renforcée.

De nos jours, les conséquences d’une crise dans une partie du monde sont hautement contagieuses et s’étendent rapidement au monde entier.

Néanmoins, ces conséquences hautement contagieuses ne sont pas ressenties de manière homogène. Les pays en développement sont les plus vulnérables et les moins résistants. Ils sont aussi les plus fortement touchés et les plus longs à se remettre.

Aujourd’hui précisément, les différences d’un pays à l’autre et au sein d’un même pays, en termes de niveau de revenu, d’opportunités, d’état de santé, d’espérance de vie et d’accès aux soins, sont plus importantes qu’à tout moment de l’histoire récente. L’équité, qui est depuis longtemps la principale préoccupation en santé publique, est menacée comme elle ne l’a jamais été auparavant.

Depuis le début de ce siècle, nous constatons également à quel point la santé est partout façonnée par les mêmes forces puissantes, parmi lesquelles le vieillissement des populations, l’urbanisation rapide et la mondialisation de modes de vie malsains.

De plus en plus, les causes de détérioration de l’état de santé proviennent d’autres secteurs ou de politiques des systèmes internationaux régissant la finance, les échanges, le commerce et les affaires étrangères. De plus en plus également, les causes en amont de la mauvaise santé échappent au contrôle direct du secteur de la santé. La mission de prévention, traditionnellement un autre grand souci de la santé publique, est devenue beaucoup plus complexe.

En outre, le secteur de la santé est contraint de plus en plus à jouer un rôle réactif. La santé publique n’a pas eu son mot à dire dans les politiques qui ont déclenché la crise économique ou rendu le changement climatique inévitable, mais elle paye pourtant le prix fort dans cette crise.

La santé publique n’a pas non plus pu intervenir dans les politiques qui ont conduit à l’industrialisation de la production agricole et à la mondialisation de sa commercialisation. Mais elle subit néanmoins les conséquences d’une augmentation considérable des cas d’obésité, de cardiopathie, de diabète, de certains cancers et de nombreuses autres pathologies liées à l’alimentation. Longtemps considérées comme le propre des sociétés riches, les maladies chroniques pèsent maintenant encore plus lourdement sur les pays en développement, c’est-à-dire sur les pays les moins à même de faire face aux besoins en soins chroniques et à leurs coûts.

On observe également de nouvelles tendances. Celles-ci rendent le travail de la santé publique, en particulier l’action préventive et la poursuite d’une équité et d’une justice plus grandes dans l’accès aux soins, infiniment plus complexe. Les sphères politiques ne sont plus distinctes. Les lignes de responsabilité se brouillent. L’ordre du jour de la santé ne cesse de s’allonger.

Par exemple, il ne s’agit plus uniquement de protéger la santé. Il faut aussi faire de la protection sociale, notamment contre les dépenses de santé catastrophiques. La stratégie claire et franchement très séduisante consistant à fournir des interventions, telles que la distribution de moustiquaires, de pilules, de vaccins ou de préservatifs, ne permet plus de faire face à nombre des grands défis auxquels nous sommes confrontés aujourd’hui.

Comme je l’ai indiqué précédemment, fournir des interventions est une solution gratifiante. C’est l’une des raisons pour lesquelles les agences de mise en œuvre sont si nombreuses dans le monde de la santé publique. C’est aussi l’une des raisons pour lesquelles des activités plus fondamentales comme le renforcement des systèmes de santé et d’autres capacités essentielles, ont été si longtemps négligées.

De mon point de vue, la meilleure aide au développement sanitaire est celle qui vise à éliminer le besoin même d’une aide. Elle agit dans ce sens en mettant en place les bases, les capacités et les infrastructures nécessaires pour progresser vers l’autonomie. Si l’aide ne vise pas explicitement l’autonomie, le besoin d’aide n’aura jamais de fin.

Voici donc, d’après moi, certaines des tendances et des réalités que nous devons prendre en compte dans la réflexion sur la façon de financer les activités de l’OMS et j’entends les bonnes activités. Il faut par conséquent déterminer pour quelles tâches l’OMS est la seule organisation bien positionnée, effectuer ces tâches correctement et laisser clairement les autres tâches à d’autres.

Mesdames et Messieurs,

Comme beaucoup d’entre vous le savent, la nécessité d’une réunion de cette nature est apparue au cours de l’examen du budget de l’année dernière par le Conseil exécutif et l’Assemblée mondiale de la Santé. Deux questions principales sont à la base de ces discussions.

Premièrement, comment pouvons-nous faire mieux correspondre les priorités arrêtées par nos organes directeurs et les capitaux disponibles pour les financer?

Deuxièmement, comment pouvons-nous rendre ce financement plus prédictible et plus stable?

Je me préoccupe depuis longtemps de rendre l’OMS capable de répondre aux objectifs compte tenu des défis sanitaires uniques que nous oppose le XXIe siècle. Je ne vois personnellement aucune indication que les tendances précédemment mentionnées aient une probabilité de régresser.

La Constitution de l’OMS, qui est entrée en vigueur il y a 60 ans, a donné pour mission à l’Organisation d’«agir en tant qu’autorité directrice et coordonnatrice, dans le domaine de la santé, des travaux ayant un caractère international».

Dans l’univers aujourd’hui surpeuplé de la santé publique, le rôle de leader n’est pas simplement confié en tant que mandat. Il doit être mérité et cela par un engagement stratégique et sélectif. L’OMS n’a plus pour objectif de diriger et de coordonner toutes les activités et les politiques dans les multiples secteurs qui influent sur la santé publique aujourd’hui.

La réflexion dans ce sens doit être menée en parallèle avec celle sur le financement. En même temps que l’on s’interroge sur ce que veulent les pays en échange de leur argent, il faut déterminer quelles interventions l’OMS est la mieux à même de fournir. Le montant des fonds affecté à un programme ou à un problème ne doit pas être un symbole de l’importance de ce programme ou de l’ampleur de ce problème. En revanche, ce montant doit être régi par la capacité de l’OMS à fournir des résultats.

Nous ne pouvons investir dans chaque problème en rapport avec la santé. En tout cas, plus maintenant. Encore une fois, nous devons nous montrer sélectifs et stratégiques.

Pour dire les choses franchement, l’OMS a besoin d’argent pour bien travailler et fournir des résultats dans des domaines où l’Organisation possède un avantage comparatif. Cette affirmation soulève d’autres questions.

Qu’est-ce que l’OMS peut mieux faire que tout autre organisme, groupe, initiative ou partenariat (et la liste n’est pas exhaustive)? De même, quelles sont les tâches dont l’OMS est la seule à pouvoir s’acquitter?

La crise financière a souligné de manière spectaculaire la nécessité d’une meilleure gouvernance des systèmes internationaux. Cependant, les mécanismes de gouvernance pour les activités internationales dans le domaine de la santé ont fait l’objet de débats bien avant la crise financière. L’argument est simple. Les atouts dont le monde dispose pour améliorer la santé pourraient être déployés de manière plus efficace s’ils étaient mieux gérés.

Je crois personnellement que l’OMS contribue à la gouvernance de la santé mondiale, parfois de façon importante. Cette contribution s’est manifestée dernièrement à travers les deux instruments juridiques entrés en vigueur au milieu de la décennie précédente: la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac et la version révisée du Règlement sanitaire international. Ces deux instruments reconnaissent la nature transnationale grandissante des menaces sanitaires et visent l’un et l’autre la prévention. Ces instruments permettent aux pays de se défendre collectivement contre des menaces communes.

De manière similaire, l’OMS contribue à la gouvernance lorsqu’elle formule des stratégies mondiales, qu’il s’agisse de lutter contre les maladies chroniques ou de promouvoir les innovations conduisant à des produits médicaux nouveaux ou plus abordables.

Nous pouvons être fiers de ces résultats. Aujourd’hui, obtenir un accord international sur des questions controversées est une indication de la volonté des gouvernements, riches ou pauvres, de voir la santé publique renforcée.

L’OMS contribue en outre à la gouvernance mondiale de la santé par ses fonctions traditionnelles de normalisation et de fixation de critères. Les normes et les critères fournissent des garde-fous universels et les bases mêmes des services de santé publique. Ces instruments contribuent également à l’équité. Les individus partout dans le monde méritent de bénéficier de la même garantie que l’air qu’ils respirent, l’eau qu’ils boivent, les aliments qu’ils consomment ou les médicaments qu’ils prennent soient sans risque. En tant que mécanisme de gouvernance, les normes et les critères internationaux permettent aux citoyens de tenir leurs gouvernements pour responsables de leurs échecs en matière de protection de la santé publique.

Le rôle de coordination fait aussi partie des fonctions traditionnelles de l’OMS et c’est une activité à valeur ajoutée. Au cours des années, l’OMS a constitué des réseaux d’experts et de centres collaborateurs capables de travailler ensemble pour résoudre un problème ou parvenir à un consensus représentant l’état actuel des connaissances à propos de questions techniques.

En outre, la collaboration avec les réseaux de laboratoires et d’associations professionnelles a permis aux pays de bénéficier de compétences et d’installations spécialisées. Les exemples de cette collaboration vont de la surveillance de la tuberculose pharmacorésistante et du paludisme aux moyens simples pour éviter les erreurs chirurgicales, en passant par le diagnostic des agents pathogènes dangereux au cours des flambées épidémiques. Ce type de coordination sert la communauté internationale de manière à la fois efficace et peu onéreuse.

J’ai aussi trouvé utile de réfléchir à la composante coordination de la gouvernance de la santé publique mondiale dans différents domaines. Les divisions sont un peu artificielles, mais elles aident à se concentrer sur les domaines où les problèmes surviennent. Nous pouvons débuter avec la sécurité sanitaire. Je sais que ce terme a des interprétations diverses, mais comprenons-le pour l’instant comme un raccourci pour désigner le type de rôle que l’OMS joue pendant les flambées et les épidémies et en aidant les pays à mettre en œuvre le Règlement sanitaire international. En termes de gouvernance mondiale, les règles de l’engagement sont clairement définies dans un instrument juridiquement contraignant, le RSI. La plupart des gens conviendront qu’il s’agit de l’activité principale de l’OMS.

Qu’en est-il de l’action humanitaire? Encore une fois, pour ce qui concerne la gouvernance, les règles sont définies par accord entre les principaux acteurs sur les rôles, les procédures et les pratiques.

Le rôle de l’OMS dans la direction du module sectoriel santé pendant les crises et les situations d’urgence est bien établi. Ceci dit, et bien que nous soyons, d’après moi, de plus en plus efficaces dans ce domaine, une discussion vraiment franche devrait soulever quelques questions audacieuses. Devons-nous poursuivre nos activités pour répondre aux situations de crise ou ferions-nous mieux de les laisser à d’autres?

C’est dans le secteur du développement que les choses se corsent. C’est aussi le domaine le plus encombré. La plupart des gens qui évoquent la nécessité d’une meilleure gouvernance de la santé ont le développement sanitaire à l’esprit.

Le développement est le domaine où la notion d’architecture ou de structure devient très floue. C’est également le domaine où le rôle de coordination de l’OMS, tel que défini par la Constitution, est le moins clair.

Pourquoi le domaine du développement présente-t-il tant de difficultés par rapport à d’autres? La longue liste des défis sanitaires mondiaux nous en donne une idée. Les priorités urgentes, comme les manières d’y répondre, sont très nombreuses.

La liste des acteurs est aussi fort longue. Elle comprend différentes parties des gouvernements centraux et locaux, de la société civile et des organisations confessionnelles, ainsi que des prestataires du secteur privé, de la pharmacie de village aux géants industriels. Elle inclut aussi une multitude de donateurs, de banques de développement et de fonds mondiaux à usage spécifique, la famille des agences des Nations Unies, des fondations caritatives, des syndicats, des groupes de patients, etc.

Cela pose-t-il problème? Pas forcément, si tous ces acteurs parviennent à collaborer efficacement. Mais il me semble que le paysage est plus complexe qu’il ne devrait l’être.

La complexité inutile est coûteuse, inefficace et va à l’encontre d’une bonne gouvernance. Les pays en développement seront prompts à se plaindre des coûts de transaction élevés, de la duplication des efforts et de la fragmentation des soins.

Cette complexité a aussi des coûts pour la communauté internationale. Quelqu’un a-t-il déjà calculé les dépenses et le temps toujours plus importants nécessaires à la gestion des organes directeurs, des réunions préparatoires, des comités de partenariat, des groupes de travail et des groupes spéciaux internationaux? Encore une fois, une conversation franche amène à se demander si ce domaine ne peut être rationalisé et simplifié.

Ainsi, que doit-on faire et quel devrait être le rôle de l’OMS? Nous ne sommes pas à court d’idées. Permettez-moi d’en résumer quelques-unes.

Si un instrument tel que le RSI peut apporter un ordre fondé sur des règles dans le domaine de la sécurité sanitaire, pourrait-on prévoir quelque chose de similaire dans le domaine du développement? Cette idée a plusieurs partisans.

Je suis enthousiaste lorsqu’à propos de la Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide et du Programme d’action d’Accra, l’OMS est vue comme transformant ses convictions en actions. Ces instruments codifient les meilleures pratiques en matière de développement et peuvent facilement être appliqués au secteur sanitaire. De rapides progrès ont été constatés dans certains pays, mais pas dans tous. Certains observateurs prétendent que la Déclaration de Paris et le Programme d’action d’Accra auraient plus de pouvoir s’ils s’intégraient dans un cadre juridique plus formel.

En relation avec l’ordre du jour sur l’efficacité de l’aide, il existe une démarche dans laquelle nous disposons d’une grande expérience pratique. Ses principes sont simples. Si les acteurs sont trop nombreux, il faut créer un organe coordonnateur pour les amener tous à collaborer.

Encore une fois, la liste des exemples est longue. Vous la connaissez. Je ne veux pas désigner des initiatives ou des partenariats particuliers. Mais nous devons nous demander: parmi les structures de coordination mises en place ces dernières années, combien ont réellement contribué à mettre de l’ordre? Combien d’entre elles vivent pour elles-mêmes et ont juste ajouté à la confusion régnante et à la compétition pour obtenir des fonds?

D’un autre point de vue, on peut s’intéresser au fait que nombre d’états ne sont plus les prestataires de services principaux dans le domaine de la santé. D’autres parties, telles que la société civile et le secteur privé, doivent aussi être incluses dans les efforts visant à améliorer la gouvernance. Dans le cadre de l’Assemblée mondiale de la Santé, nous avons entendu des appels pour mettre en place une Commission C pour étendre la participation au-delà des États Membres.

Enfin, il importe de reconnaître certains autres moyens de donner à l’activité internationale pour la santé une cohésion et une cohérence plus grandes.

Comme je l’ai indiqué, les objectifs du Millénaire pour le développement nous ont bien servi en maintenant la santé et le développement dans l’axe des efforts et sur le devant de la politique pendant les périodes troublées.

En outre, bien sûr, des valeurs communes comme l’équité, la solidarité et la justice sociale, apportent de la cohésion. Les soins de santé primaires sont le fil rouge qui relie les systèmes et la prestation de services à un ensemble de valeurs centrales et à la notion de santé en tant que produit des efforts de l’ensemble d’une société. De plus, les soins de santé primaires peuvent très bien être inclus dans la prise de conscience grandissante de la nécessité d’une approche sanitaire impliquant l’ensemble du gouvernement, avec des préoccupations sanitaires qui se reflètent dans toutes les politiques gouvernementales.

Mesdames et Messieurs,

Au centre de toutes les préoccupations autour de cette table, se trouve le rôle de l’OMS au niveau des pays. Je dois le dire franchement: c’est sur ce point que je reçois des messages contradictoires de nos partenaires et, pour être juste, du sein de l’Organisation elle-même.

Il y a des rôles que nous ne pouvons certainement pas exercer. Nous ne sommes pas des donateurs. Dans la plupart des circonstances, nous ne sommes pas une agence de mise en œuvre. D’autres exercent cette fonction mieux que nous pouvons le faire. Certains États Membres souhaiteraient une plus forte présence de l’OMS au niveau des pays. Ils utilisent leur apport financier pour faire passer leur point de vue. Ils justifient leur appui à l’OMS par l’ampleur de l’aide que nous leur apportons pour réaliser leurs propres objectifs de développement. Il n’y a rien de faux à utiliser la santé comme instrument de politique étrangère. Mais l’OMS doit constamment préserver son intégrité en tant qu’agence neutre et objective.

D’aucuns avancent que nous devrions être plus actifs dans le domaine de la coopération technique. Mais d’autres nous conseillent d’être un intermédiaire neutre, plutôt qu’un prestataire direct de soutien technique. D’autres encore considèrent que notre rôle est de faciliter les échanges entre pays, en encourageant une plus grande coopération Sud-Sud. Quant aux réformes visant à l’unité d’action des Nations Unies, elles font naître des attentes encore différentes.

Avec les mêmes accents de persuasion, certains nous enjoignent de nous en tenir à notre rôle international, consistant notamment à fixer des normes. Ils allèguent qu’aucune autre organisation ne peut assumer nos fonctions normatives, tandis que le domaine du développement est pléthorique.

Je souhaite que de telles questions soient posées franchement.

J’ai aussi le sentiment qu’une nouvelle façon de faire avancer les choses est en train de voir le jour. Elle consiste à utiliser notre savoir-faire technique ainsi que les données factuelles pour aider les pays à définir leurs propres priorités et stratégies, puis à demander aux partenaires de s’aligner sur les objectifs et les capacités des pays. Le rôle joué là par l’OMS est de créer un environnement propice dans lequel les autres acteurs peuvent tirer le meilleur parti de leurs compétences. Pour cela, il faut disposer d’une autorité technique et d’un pouvoir fédérateur, et ce sont là des points forts traditionnels de l’OMS.

Comme je l’ai dit pour commencer, il s’agit de mon opinion personnelle quant à l’efficacité de l’aide pour le développement de la santé. C’est ainsi que je souhaiterais voir travailler nos bureaux dans les pays à l’avenir. Mais j’aimerais entendre vos avis. Pour conclure cette introduction, permettez-moi de parler un peu d’argent.

Il est toujours important de fixer des priorités claires et convaincantes, mais cela l’est d’autant plus dans le climat financier actuel. Je sais que nous devons nous serrer la ceinture.

Nous pouvons faire beaucoup sans grands changements dans la manière dont nous sommes financés. Nous pouvons faire preuve de discipline budgétaire. Nous pouvons faire des économies. Nous pouvons être plus efficaces. À cet égard, nous avons beaucoup entrepris.

Mais il arrive un moment où il ne suffit plus de chercher à faire des économies. Nous ne pouvons pas non plus recourir à l’ancienne méthode qui consistait à réduire l’ensemble des dépenses, sous prétexte que les difficultés budgétaires doivent être équitablement partagées. Cela ne fera que nous rendre dans l’ensemble moins efficaces.

À l’heure actuelle, nous dépendons d’un système financier qui favorise certaines parties du budget, et laissent de nombreux domaines et fonctions dangereusement sous-financés.

Je propose par conséquent que nous orientions nos discussions autour de deux axes. Premièrement, je souhaiterais que nous renoncions à discuter des différents types de financement. Il n’est pas vrai que les fonds flexibles sont bons et les contributions à objet désigné toujours problématiques. J’espère plutôt que nous pourrons convenir d’un ensemble de caractéristiques qui devraient sous-tendre globalement le financement de cette Organisation. Parmi celles-ci pourraient figurer la prévisibilité, l’alignement, la flexibilité, l’harmonisation des pratiques entre donateurs, et un lien étroit avec les résultats. Je me rends compte que ces caractéristiques sont le reflet des éléments fondamentaux de la Déclaration de Paris. Cela n’a rien d’étonnant, puisque les problèmes traités sont les mêmes.

Deuxièmement, nous devons examiner ce que nous, en tant que Secrétariat, pouvons faire pour renforcer la confiance dont nos donateurs ont besoin pour adopter ces caractéristiques lorsqu’ils prennent leurs décisions de financement.

Mesdames et Messieurs,

Cette introduction a été longue, mais je voulais essayer d’éclaircir le terrain que nous pourrons, je l’espère, couvrir au cours de ces deux jours ensemble.

Je souhaite qu’aujourd’hui nous puissions nous arrêter sur une vue d’ensemble. J’aimerais que vous nous fassiez part de vos réactions à mon analyse des défis auxquels nous sommes confrontés, et que nous commencions à réfléchir à l’OMS dont le monde a besoin pour relever ces défis. Demain, nous examinerons de manière plus détaillée ce qu’il faudra pour que l’assise des finances de l’Organisation soit plus stable.

Permettez-moi de préciser un point. Je ne m’attends pas à ce que nous parvenions à des conclusions définitives ni aujourd’hui ni demain. Il s’agit d’un travail de longue haleine. Il ne sera peut-être même pas pleinement achevé avec le prochain plan stratégique à moyen terme. Le problème n’est pas là.

Comme je l’ai déjà dit, mon objectif est de laisser à mes successeurs une organisation dont la situation sera meilleure que lors de ma prise de fonctions. Une OMS qui soit adaptée aux objectifs fixés, dont l’action soit pertinente, axée sur ses missions et crédible. Nombreux sont ceux qui voudront se joindre à nos discussions stratégiques. J’y suis favorable. J’espère que nous pourrons au cours des deux prochains jours jeter les bases d’une réflexion prometteuse.

Je vous remercie.

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