Directeur général

L’OMS doit entreprendre de profondes réformes

Dr Margaret Chan
Directeur général de l'Organisation mondiale de la Santé

Rapport du Directeur général à la 128ème session du Conseil exécutif
Genève, Suisse

17 janvier 2011

Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs les membres du Conseil exécutif, Excellences, Mesdames et Messieurs,

L’année écoulée a été riche en événements qui ont eu des incidences pour la santé publique.

En décembre, j’ai participé au lancement au Burkina Faso d’un nouveau vaccin contre la méningite susceptible de mettre fin aux épidémies dévastatrices dans la ceinture africaine de la méningite.

Le lancement de ce vaccin est un triomphe pour la santé publique à bien des égards. Il offre un modèle novateur pour la mise au point de produits en fonction des besoins de la santé publique et non sur la base des forces du marché.

Le vaccin a été mis au point pour répondre aux besoins exprimés par les dirigeants africains, notamment concernant son prix qui devait être abordable. Le projet a été coordonné par l’OMS et PATH, avec un financement de base de la Fondation Bill & Melinda Gates.

Au prix cible de 50 cents par dose, aucun grand laboratoire pharmaceutique n’était intéressé. Un partenariat de collaboration sans précédent public/privé, Nord-Sud et Sud-Sud a donc été constitué. C’est un groupement d’universitaires et de scientifiques qui a mis au point le vaccin. Les États-Unis d’Amérique et les Pays-Bas ont transféré la technologie voulue au Serum Institute of India, qui a accepté de fabriquer le vaccin pour le prix ciblé.

Des chercheurs africains ont contribué à la conception des protocoles d’étude et procédé aux essais cliniques. Le Canada a apporté son concours à l’Autorité nationale indienne de réglementation en vue de l’homologation. L’OMS a présélectionné le vaccin en juin dernier, assurant ainsi que le produit répondait aux normes internationales les plus strictes d’innocuité et d’efficacité.

L’ensemble de la mise au point a été mené à bien en un temps record – moins d’une décennie – et pour un coût représentant environ le dixième du coût généralement nécessaire pour la mise au point de produits jusqu’à leur mise sur le marché.

Les pays africains doivent souvent attendre des années, voire des décennies, pour que de nouveaux produits médicaux parviennent jusqu’à leur système de santé. Mais pour une fois, ce que le monde, en unissant ses efforts, peut offrir de mieux sur le plan technologique est introduit d’abord en Afrique.

Grâce au soutien de l’Alliance GAVI, des campagnes de vaccination à l’échelle d’un pays sont menées au Burkina Faso puis au Mali et au Niger, les trois pays d’hyperendémicité de la ceinture de la méningite. Cette ceinture ne compte pas moins de 25 pays, et ailleurs des campagnes essentielles sont compromises par un déficit de financement.

Cette situation soulève une question qui est revenue tout au long de l’année et qui reste d’actualité. Dans quelle mesure la crise financière et la récession économique affecteront-elles la santé publique, tant au niveau international qu’au niveau de chaque pays?

Les progrès vont-ils cesser ? Des innovations aussi marquantes que les vaccins contre la méningite, les maladies diarrhéiques et la pneumonie ou que le nouveau test diagnostique de la tuberculose risquent-elles de ne pas être pleinement exploitées?

La santé publique a joui d’une dynamique positive. Mais disposerons-nous encore des ressources nécessaires pour maintenir, sinon accroître ces acquis? De nombreuses organisations s’occupant de la santé dans le monde, comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, l’Alliance GAVI, et l’OMS elle-même, sont désormais confrontées à de graves déficits de financement.

Les moustiquaires imprégnées doivent être remplacées. Le traitement antirétroviral contre le sida assure la survie à condition d’être suivi pendant toute la vie. Le dépistage et le traitement des cas de tuberculose demandent un effort constant qui doit encore être intensifié. Chaque nouvelle génération doit être protégée contre les maladies à prévention vaccinale.

Nous avons lancé l’an dernier une nouvelle stratégie volontariste d’éradication de la poliomyélite. La communauté internationale aura-t-elle la persévérance et les ressources nécessaires pour respecter le calendrier prévu? Les zones affectées par la dracunculose n’ont jamais été aussi peu étendues; serons-nous capables de l’éliminer tout à fait?

La crise financière a constitué une rude secousse. La menace du changement climatique se profile. Un nombre sans précédent de manifestations climatiques extrêmes a été enregistré en 2010 et la tendance se maintient cette année, avec les inondations qui ont frappé l’Australie, le Brésil et Sri Lanka.

Nous tenons à témoigner notre sympathie à ceux qui ont perdu des proches et aux milliers de sinistrés restés sans abri et sans moyens de subsistance.

L’an dernier, la capacité de réaction de la communauté internationale a été sollicitée au maximum en raison de deux gigantesques catastrophes, le tremblement de terre qui a dévasté Haïti en janvier et les inondations du Pakistan en août. L’aide sera nécessaire pendant un certain temps encore.

Le choléra est inscrit à votre ordre du jour. Comme le fait observer le rapport sur ce point, cette maladie tire parti de la faiblesse des systèmes de santé et des infrastructures, notamment en matière d’eau et d’assainissement. Compte tenu de sa courte période d’incubation, des flambées explosives, comme celle qui frappe Haïti, peuvent survenir si le système d’alerte laisse à désirer.

Ces deux catastrophes majeures montrent à l’évidence que la pauvreté et des infrastructures insuffisantes accroissent les effets sur la santé et la lenteur du relèvement. Cette observation banale fait bien ressortir la pertinence des objectifs du Millénaire pour le développement comme moyen général de lutte contre la pauvreté.

Elle montre également que l’OMS a bien raison de mettre l’accent comme elle le fait actuellement sur la mise en place de capacités essentielles pour la santé, afin d’accroître la résilience et l’autonomisation des populations et de jeter également les bases d’une amélioration équitable et durable des résultats en matière de santé.

Mesdames et Messieurs,

Des dizaines d’années d’expérience montrent que les initiatives sanitaires ne peuvent survivre assez longtemps pour produire des résultats durables qu’au prix d’un engagement national et d’un alignement sur des priorités et des capacités nationales.

Ce n’est qu’en exécutant les programmes de façon à renforcer les systèmes, les infrastructures et les moyens existants que l’on peut parvenir à l’autonomie. On aide ainsi les pays à réduire leur dépendance vis-à-vis de l’aide, ce qui permet ensuite aux donateurs de se retirer.

Vous allez examiner des rapports sur le renforcement des systèmes de santé, décrivant les tendances, les problèmes à résoudre et l’importance d’un soutien de l’OMS au niveau des pays, et en particulier à l’échelon politique. La prestation de services intégrés dans le cadre des soins de santé primaires est présentée comme modèle d’organisation des soins de santé. Plusieurs autres rapports font également état de cette nécessité.

Le rapport sur les objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé conclut que la réussite dépend en grande partie de l’intégration des programmes de santé et du renforcement des systèmes de santé existants.

Le rapport sur la vaccination considère la faiblesse des systèmes de santé de nombreux pays comme un obstacle fondamental au progrès. Il montre aussi comment les activités périphériques et de vaccination systématique permettent de plus en plus de fournir des services de soins de santé primaires intégrés, souvent dans les régions les plus reculées et difficiles d’accès.

Le rapport sur le paludisme relève comment la lutte antipaludique contribue à renforcer les systèmes de santé et à accroître les avantages qui découlent de ces progrès.

Le projet de stratégie de lutte contre le VIH/sida marque un tournant dans la riposte mondiale face à ce fléau. La stratégie proposée énonce une approche plus intégrée et plus équilibrée qui repose sur l’efficacité d’autres programmes de santé et contribue à leur succès. Le projet de stratégie place également la riposte au VIH/sida dans le contexte de l’action plus large en faveur de la santé publique et du développement.

Je me félicite personnellement de ces tendances.

L’an dernier, l’OMS a aussi publié son premier rapport sur les maladies tropicales négligées. Les progrès énormes dont fait état le rapport portent un véritable coup à des maladies anciennes et à l’emprise apparemment sans fin de la pauvreté. Ils représentent aussi le triomphe de l’action menée par des partenariats résolus.

Certaines des avancées les plus remarquables découlent de politiques stratégiques de l’OMS visant à simplifier, unifier, rationaliser et intégrer les interventions. Cette orientation a incontestablement accru l’efficacité opérationnelle et atténué la charge sur les pays souvent confrontés à plusieurs de ces maladies.

À l’occasion du lancement de ce rapport, l’industrie pharmaceutique a pris de nouveaux engagements en annonçant des dons de très grandes quantités de médicaments. Lorsqu’il s’agit d’atteindre un très grand nombre de personnes particulièrement démunies, un médicament n’est pas abordable tant qu’il n’est pas gratuit.

Grâce à ces dons, des millions de personnes sans ressources reçoivent les meilleurs médicaments que le monde puisse offrir.

Le combat de la santé publique en faveur d’un accès plus équitable à des produits médicaux de qualité n’est pas nouveau. Or nous voyons maintenant des résultats, comme avec le nouveau vaccin contre la méningite, et je m’en félicite tout particulièrement.

Je suis également très satisfaite de la création du Réseau africain pour l’innovation en matière de médicaments et de produits diagnostiques (ANDI), qui s’efforce de créer une base durable pour l’innovation en matière de recherche-développement en Afrique.

Mesdames et Messieurs,

En août, sur l’avis du Comité d’urgence constitué en vertu du Règlement sanitaire international, j’ai déclaré la fin de la pandémie de grippe A (H1N1) 2009.

Nous avons alors souligné que le virus H1N1 n’avait en aucun cas disparu et qu’il allait probablement se comporter comme un virus saisonnier, en circulant encore pendant plusieurs années. Pendant la présente saison d’hiver dans l’hémisphère Nord, certains pays continueront à enregistrer des cas graves d’infection à H1N1 dans une tranche d’âge relativement jeune.

Dans certains cas, il est devenu encore plus difficile d’amener les gens à se faire vacciner que pendant la pandémie. Comme le montre le rapport sur la vaccination, la méfiance du grand public s’étend à d’autres vaccins que le vaccin antigrippal.

Il nous faudra peut-être accepter que la perception de l’innocuité des vaccins dans le grand public pourrait être modifiée de façon permanente en raison de peurs infondées, au point qu’aucune accumulation de données scientifiques n’aura l’effet voulu. C’est un fait nouveau inquiétant que nous devons prendre en considération.

Comme vous le savez, un Comité d’examen, constitué en vertu du Règlement sanitaire international, est en train de procéder à un examen rigoureux de l’action menée par l’OMS pendant la pandémie, ainsi qu’à une évaluation du fonctionnement général du RSI. Le Comité présentera un rapport complet à l’Assemblée de la Santé en mai.

Un événement à caractère universel, tel que la pandémie de grippe A (H1N1) 2009, met en lumière les faiblesses des services de santé et les inégalités dans l’accès aux produits. C’est là un constant sujet de préoccupation que vous allez également aborder.

Mais en même temps la riposte à la pandémie a confirmé l’utilité de la préparation et du renforcement des capacités. Elle a aussi souligné l’importance de la solidarité internationale face à une menace commune.

L’engagement en faveur de la santé en tant que stratégie de lutte contre la pauvreté a été affirmé avec force lors du Sommet des Nations Unies sur les objectifs du Millénaire pour le développement en septembre dernier.

J’y ai participé et puis vous assurer que la santé était au coeur du débat.

Comme on le relève dans plusieurs documents dont vous êtes saisis, le Secrétaire général de l’ONU a lancé à cette occasion une Stratégie mondiale pour la santé de la femme et de l’enfant. Les pays et les partenaires ont annoncé qu’ils verseraient près de 40 milliards de dollarscontributions au cours des cinq prochaines années à l’appui de cette Stratégie.

Dans un domaine étroitement lié, le Secrétaire général a également demandé à l’OMS de faciliter la constitution d’une Commission de haut niveau sur l’information et la responsabilisation dans le domaine de la santé de la femme et de l’enfant – une initiative qui ouvre de nouvelles perspectives en matière de gouvernance mondiale de l’action sanitaire.

J’ai demandé à la Commission de proposer dans un délai de six mois des moyens d’améliorer rapidement le suivi des engagements financiers et autres des différents partenaires, l’évaluation des résultats et la capacité des pays en développement à recueillir et analyser des données sanitaires de base.

Dans la pratique, le but est double: il s’agit de garantir que les investissements permettent d’obtenir les résultats escomptés et qu’ils le fassent de manière à renforcer et non à surcharger les capacités nationales en matière de santé.

À cette fin, la Commission a également été priée de proposer un ensemble d’indicateurs de base pour mesurer la santé de la femme et de l’enfant. Ces indicateurs devraient aider à rationaliser et à normaliser les exigences en matière d’établissement de rapports tout en améliorant la comparabilité internationale des données.

En outre, la Commission examinera les moyens de tirer parti des technologies de l’information et de la communication pour développer les capacités d’information sanitaire, sans lesquelles nous ne saurons jamais si les investissements produisent des résultats.

En septembre prochain, l’Assemblée générale des Nations Unies tiendra une réunion de haut niveau sur la lutte contre les maladies non transmissibles. Au cours de la présente session, vous examinerez les préparatifs de cette réunion.

La prévention des maladies liées aux modes de vie dépend également de mesures qui ne relèvent pas directement du secteur de la santé. Il en va de même pour la sécurité routière et pour la prévention des traumatismes non intentionnels chez l’enfant. Le secteur de la santé peut réunir des données sur les dommages produits, notamment les coûts pour la société, mais c’est à d’autres secteurs qu’il appartient de mettre en place les politiques et la législation pour conférer une protection.

La nécessité d’une action multisectorielle n’est pas nouvelle en santé publique: elle figurait déjà dans la Déclaration d’Alma Ata il y a plus de 30 ans. À l’époque, on cherchait à collaborer avec des secteurs voisins et amis comme la nutrition, l’approvisionnement en eau et l’assainissement, le logement et l’éducation.

Or ce n’est plus le cas. Les secteurs et les politiques responsables de l’augmentation de la charge des maladies non transmissibles sont influencés par l’action d’industries et de multinationales puissantes – comme celles du tabac, de l’alcool ou des denrées alimentaires – ou par les géants de l’industrie agroalimentaire.

Lorsqu’on cherche à faire prendre en compte les préoccupations sanitaires dans toutes les politiques gouvernementales, notamment pour lutter contre les maladies transmissibles, on se heurte à des adversaires farouches. Pourtant cela doit être fait. La charge croissante de ces maladies contribue à l’évidence à l’augmentation des dépenses de santé.

Le Rapport sur la santé dans le monde, 2010 offre des conseils pratiques en matière de financement des systèmes de santé. Il vise à mettre davantage de pays sur la voie de la couverture universelle et à aider les autres à préserver leurs acquis.

Le Rapport simplifie des arguments et des théories économiques complexes et analyse une quantité d’expériences de pays pour en dégager une diversité d’options et de choix politiques.

Il apporte des réponses aux trois principales questions que pose l’évolution vers la couverture universelle: comment mobiliser davantage de fonds pour la santé, comment étendre la protection financière aux pauvres et aux malades, et comment dispenser les services de santé de façon plus efficace.

Comme on l’a fait observer, l’amélioration des politiques en matière d’achat, de prescription et de contrôle de la qualité des médicaments est une source majeure d’économies pour chaque pays, le recours aux médicaments génériques apparaissant comme particulièrement efficace.

En dehors de cette utilité pratique, le Rapport fait passer un message particulièrement important à savoir que lorsque l’argent manque, il est bien préférable d’améliorer l’efficience que de réduire les services.

Mesdames et Messieurs,

Votre ordre du jour est bien chargé. Celui de l’OMS ne l’est pas moins. L’action de l’Organisation est de plus en plus large. On nous demande constamment de faire plus. Or notre action à des limites et nous les avons atteintes.

Nous ne fonctionnons pas au niveau d’excellence de plus en plus nécessaire que l’on attend de nous. Il ressort du bilan que je viens de dresser que l’OMS est efficace, et parfois très efficace, dans certains domaines. Mais ce n’est pas le cas dans tous les domaines de notre vaste programme de travail.

L’OMS doit changer sur le plan administratif, budgétaire et programmatique. Nous n’avons pas besoin de changer la Constitution, mais nous devons entreprendre de profondes réformes.

Vous allez examiner un point concernant le financement futur de l’OMS. Tout débat sur les besoins financiers et budgétaires doit aller de pair avec une analyse approfondie de la finalité et de la contribution unique de l’OMS.

Le niveau d’engagement de l’OMS ne doit pas être fonction de la dimension d’un problème de santé, mais de la mesure dans laquelle l’Organisation peut agir. Car d’autres sont peut-être mieux placés que nous pour agir.

La nécessité des réformes vient en partie d’événements ou d’évolutions extérieurs. Les déterminants de la santé sont larges et liés entre eux. La liste des facteurs qui ont une incidence sur les résultats en matière de santé ne cesse de s’allonger.

Les problèmes sont devenus bien plus complexes, souvent mêlés à des questions commerciales épineuses et aux intérêts d’industries puissantes.

Le paysage de la santé publique est peuplé d’un nombre croissant de partenariats, d’initiatives et d’organismes d’exécution. Les exigences vis-à-vis de l’OMS et des pays sont énormes.

Voici un exemple. Rien qu’en 2009, le Viet Nam a reçu plus de 400 missions de donateurs en rapport avec des projets de santé ou le secteur de la santé. Le Rwanda doit rendre compte à différents donateurs au sujet de 890 indicateurs sanitaires.

Bien que les causes du problème soient extérieures à l’OMS, nous devons tenter de le résoudre, et cela essentiellement par deux moyens.

Comme vous pouvez le lire dans les documents, les stratégies et plans nationaux de santé sont l’un des moyens de parvenir à un meilleur alignement sur les priorités nationales et de réduire en partie les exigences, les doublons et l’éparpillement des efforts. Pour aller dans cette direction, il faudra modifier le fonctionnement des bureaux de l’OMS dans les pays et le recrutement et la formation du personnel. Il faudra aussi un changement de comportement de nos partenaires et des donateurs et qu’ils s’attachent davantage à soutenir le développement sanitaire des pays.

La deuxième approche passe par une direction technique solide assurée par l’OMS. La Stratégie Halte à la tuberculose en est un bon exemple. Elle est assortie d’un plan, d’activités budgétées, d’un partenariat solide et d’une orientation technique forte de l’OMS.

Les mécanismes ont été mis en place pour faciliter l’achat de médicaments de qualité vérifiée au meilleur prix, y compris de médicaments contre les formes résistantes de tuberculose. La mise en oeuvre, le suivi et la notification s’inscrivent dans le cadre des programmes nationaux de lutte antituberculose dirigés par les pays. Les partenaires mettent en oeuvre la Stratégie de façon unifiée et coordonnée.

La Stratégie est dynamique et réactive. Grâce à sa composante recherche, les recommandations techniques et de politique générale sont constamment affinées pour tenir compte des dernières données ou innovations disponibles, comme le nouveau test diagnostique par exemple.

Il s’agit d’une innovation particulièrement utile du fait de sa rapidité et de sa sensibilité, notamment pour déceler la tuberculose pharmacorésistante et la tuberculose associée à l’infection à VIH. Les résultats sont obtenus en une centaine de minutes alors qu’il fallait trois mois précédemment.

L’approbation de cet outil par l’OMS a entraîné une baisse de prix de 75% pour les pays en développement. Là encore, ces pays, grâce au soutien de l’OMS et de ses partenaires, seront parmi les premiers à utiliser cet outil révolutionnaire.

Plus récemment encore, le Programme mondial de lutte antipaludique a commencé à fournir un soutien technique analogue au Plan d’action mondial contre le paludisme. Je suis personnellement convaincue qu’une grande partie des progrès récents dans ce domaine peuvent être attribués au fait que les pays d’endémie et les partenaires ont souscrit ensemble aux recommandations techniques de l’OMS.

Comme je l’ai indiqué, le Programme de lutte contre les maladies tropicales négligées assure ce type de direction depuis un certain temps déjà. Et une fois de plus, les résultats sont là.

L’OMS ne saurait manifestement assumer le même rôle directeur à forte visibilité et à fort impact dans tous les domaines d’activité. Parfois, le rôle de l’OMS devrait être un rôle de surveillance fondé sur sa fonction constitutionnelle de suivi des tendances et des déterminants en matière de santé.

Parce que les déterminants de la santé sont très larges et liés entre eux, nous devons exercer une surveillance sur tous les aspects. Mais nous n’avons pas besoin d’un programme pour chacun d’entre eux.

Un autre problème tient au simple fait qu’une grande partie des activités essentielles de l’OMS reste pratiquement invisible, leur impact étant difficile à mesurer. Les donateurs sont impatients. Ils veulent des résultats rapides, visibles et mesurables.

L’OMS est une institution spécialisée technique. Nous fournissons l’expertise. Nous sommes bien placés pour donner des avis consensuels à la pointe des connaissances afin d’orienter des politiques ou de mettre un terme aux controverses.

Un contaminant chimique présent dans l’alimentation provoque-t-il le cancer? N’y a-t-il pas de risque à dormir sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide? Les fiches de croissance n’alarment-elles pas à tort les mères allaitantes ?

Un dispositif de planification familiale peut-il être utilisé en toute sécurité chez des femmes malnutries souffrant d’infections multiples? Les schémas thérapeutiques pour une maladie donnée peuvent-ils être raccourcis et simplifiés sans risque?

Peut-on substituer de façon fiable les symptômes cliniques aux indications données par des tests de laboratoire complexes et coûteux? Pourquoi les troubles dus à une carence en iode, si faciles et si peu coûteux à prévenir, sont-ils en augmentation dans la Région africaine? Sur quoi faut-il agir?

C’est à ce genre de questions qu’il faut répondre. Voilà le travail, peu visible mais vital, qui contribue au bon fonctionnement de la santé publique tout en étant fortement axé sur les besoins des pays en développement. Les pays s’en remettent à l’OMS pour remplir ces tâches, mais celles-ci ne bénéficient pas d’une financement suffisant.

Les normes et critères internationaux contribuent également à l’équité. Chacun a le droit de savoir que l’air qu’il respire, l’eau qu’il boit, les aliments qu’il consomme, les médicaments qu’il prend et les produits chimiques auxquels il est exposé n’auront pas d’effets nocifs sur sa santé. 88. Mais dans la pratique, bien sûr, la situation dépend une fois encore des moyens disponibles, y compris des moyens de réglementation. À quoi bon des normes et des critères si les pays n’ont pas les moyens de les faire appliquer?

Ce qui nous ramène à la question fondamentale. Jusqu’où vont les devoirs et les responsabilités de l’OMS? Dans quelle mesure sommes-nous tenus de veiller à ce que notre action ait un impact réel sur les résultats en matière de santé? Cet impact est évident dans certains domaines mais pas partout.

Mesdames et Messieurs,

J’ai mis l’accent sur des questions programmatiques. Le document que vous allez examiner a une portée beaucoup plus large.

Je ne prendrai pas, seule, de décisions quant aux changements à apporter. Certes, j’ai ma propre opinion. Cela fait partie de ma fonction en qualité de responsable technique et administratif suprême de l’Organisation.

Mais c’est aux États Membres qu’il appartient de donner l’orientation voulue en étroite consultation avec le personnel de l’OMS. J’écouterai très attentivement vos interventions lorsque nous entamerons l’examen de ce point de l’ordre du jour mercredi.

Je vous remercie.

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