Directora General

La Directora General de la OMS evalúa las perspectivas de la lucha contra la malaria

Dra Margaret Chan
Directora General de la Organización Mundial de la Salud

Discurso principal pronunciado en el Foro de la Malaria 2011 de la Fundación Bill y Melinda Gates
Seattle, Washington, Estados Unidos de América

17 de octubre de 2011

Distinguidos científicos, colegas de la salud pública, señoras y señores:

Como todos ustedes saben, el foro anterior sobre la malaria organizado en 2007 por la Fundación Bill y Melinda Gates tuvo gran impacto. La meta-que-no-debe-mencionarse (erradicación) se mencionó, lo que puso de manifiesto una ambición inconfesable que generó bastante escepticismo.

Además, hubo una reacción de alarma cuando, desde mi jefatura al frente de un organismo de salud respetado y técnicamente exigente, acepté el desafío. Apoyé la erradicación como objetivo fundamental para el futuro.

Esa reacción de escepticismo era del todo comprensible. Al fin y al cabo, durante siglos la malaria ha sabido sortear y vencer todas las medidas de control, especialmente la iniciativa de erradicación mundial lanzada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1955.

Reproduciendo el mito de Sísifo, se conseguía a duras penas empujar la roca ladera arriba, solo para verla venirse abajo de nuevo en un absurdo ciclo de futilidad. La malaria siempre sabía reaparecer, a menudo con ánimo vengativo, causando epidemias mortales en zonas en las que casi se había logrado controlarla. Las epidemias castigaban continuamente a las comunidades, cobrándose cada vez un tributo aún mayor incluso en términos de casos y muertes.

Al concluir el siglo pasado, las ambiciones de control de la malaria se habían reducido a contener la enfermedad, a evitar que una situación muy mala empeorase aún más. Por entonces lo único bueno que se podía decir sobre la malaria es que la situación era estable. Difícilmente podía ser peor.

Como la Alianza de Dirigentes Africanos contra el Paludismo, ALMA, declaró el mes pasado: "En África solíamos vigilar la evolución de variables lúgubres tales como el número de casos y defunciones, las vidas perdidas y las oportunidades desaprovechadas. Seguíamos de cerca unas estadísticas abrumadoras, como el millón de africanos que morían anualmente por esta enfermedad prevenible hace una década."

En estos momentos, en cambio, lo que estamos observando atentamente son los progresos realizados, algunos muy recientes, y entre ellos logros impresionantes conseguidos en frentes de acción de larga data. Desde 2007, en los países endémicos se han registrado avances sin precedentes en términos de financiación, cobertura de las intervenciones e impacto en la salud pública.

No se trata de un progreso lineal, gradual, como si empujáramos la roca poco a poco por la pendiente, sino de grandes saltos hacia adelante.

Según se indica en el Informe Mundial sobre el Paludismo 2010, el número anual de casos y defunciones por malaria sigue disminuyendo, especialmente en África. El número de países que han logrado reducir su carga de la enfermedad a la mitad durante la última década sigue en aumento.

Permítanme recordarles algunas de las cifras que nos permiten volver a ser optimistas.

Entre 2008 y principios de 2011 se suministraron al África subsahariana casi 300 millones de mosquiteros tratados, suficiente para proteger a 578 millones de personas.

Durante la última década, se estima que la expansión de las intervenciones disponibles ha permitido salvar más de un millón de vidas solo en África, habiéndose evitado la mayoría de esas muertes a partir de 2007. Ese fue el año en que realmente se empezó a percibir el gran impulso de ampliación de la cobertura.

El mapa de la malaria está reduciéndose. En 2009, por primera vez, no se registró ni un solo caso de malaria por P. falciparum en la Región de Europa, y la tendencia se está confirmando. Los procedimientos de certificación empleados por la OMS para declarar un país libre de malaria, abandonados en los años ochenta, se restablecieron en 2004.

Desde 2007 se ha certificado la ausencia de malaria en Marruecos, Turkmenistán y los Emiratos Árabes Unidos.

Y hoy tengo el gran placer de anunciar que la OMS acaba de certificar que también Armenia está libre de malaria. Esto solo se puede lograr si el país tiene una excelente capacidad de vigilancia y respuesta y es capaz de detectar todos los casos importados para asegurarse de que no den comienzo a una nueva cadena de transmisión.

Tenemos mucho que aprender de los logros ejemplares, así como de aquellos lugares en los que las cosas no han ido tan bien. La OMS, la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo y PATH dan hoy a conocer un informe sobre La eliminación del paludismo: aprender del pasado y mirar al futuro.

La malaria está logrando hoy importantes inversiones para trabajos de investigación encaminados a desarrollar las armas de mañana. Varias iniciativas nuevas de I + D muestran que el desarrollo de nuevos productos médicos se acelera cuando los sectores público y privado aúnan fuerzas.

Ejemplo de ello son la Operación Medicamentos Antipalúdicos, la Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), el Consorcio para la Innovación en el Control de Vectores, y la Iniciativa en pro de la Vacuna Antipalúdica.

Uno de esos productos, la vacuna candidata RTS,S contra la malaria, es objeto en la actualidad de un ensayo de fase III de muy gran alcance que se está llevando a cabo en África. La malaria no había contado nunca con una vacuna que hubiese llegado tan lejos. Si se autoriza su uso, será la primera vacuna contra una enfermedad parasitaria del hombre.

La OMS ha establecido un Grupo Conjunto de Expertos Técnicos para que acelere el examen de los datos que están arrojando este y otros ensayos de vacunas contra la malaria. Está previsto que el ensayo de la RTS,S finalice en 2014. Poco después, en 2015, la OMS formulará una recomendación basada en los resultados completos de esos ensayos.

Señoras y señores,

¿Qué hay detrás de esos logros? Más dinero, por supuesto, pero también intervenciones mucho mejores, más pruebas, y unas políticas y estrategias cohesionadoras que hacen que los asociados trabajen en la misma línea.

Las perspectivas de avanzar en la lucha contra la malaria son hoy radicalmente distintas de las de los años ochenta. Es más, las perspectivas son hoy radicalmente distintas de las que teníamos hace solo una década.

Quisiera señalarles algunos de los cambios que han reavivado las esperanzas y generado aspiraciones cada vez más ambiciosas en un contexto de gran urgencia.

En primer lugar, la importancia del fortalecimiento de los sistemas de salud es algo admitido hoy día. No es posible combatir la malaria, mucho menos erradicarla, con unas infraestructuras de salud deficientes. Este es un problema que debemos abordar frontalmente, que no es posible sortear, y eso es lo que se intentó hacer en el programa de erradicación que fracasó.

Aquel programa simplificó excesivamente la situación y aplicó procedimientos operativos rígidos, muy normalizados, con el propósito de contrarrestar la precariedad de las infraestructuras de salud en la gran mayoría de los países endémicos.

Esa forma de actuar ignoraba la extraordinaria complejidad de la malaria y la sorprendente variedad de su epidemiología, abortando la posibilidad de estimular el hallazgo de soluciones autóctonas e ingeniosas para los problemas locales.

Suponía que el éxito logrado en una parte del mundo podía reproducirse en otros lugares usando las mismas herramientas y estrategias. Por otra parte, se asumía que esos medios eran lo suficientemente buenos para poder terminar la tarea, y no se hizo nada para corregir la rápida contracción de las inversiones en investigación y desarrollo de nuevos productos en el campo de la malaria.

En muchos países se lograron avances enormes en la lucha contra todas las enfermedades transmitidas por vectores, salvándose numerosas vidas. Pero el programa finalmente fracasó.

En contraste con ello, hay que citar el impresionante éxito de China en la lucha contra la malaria , éxito que se explica al menos por una razón histórica. China puso a punto una infraestructura sanitaria periférica eficaz antes de encarar el inmenso problema que suponía la malaria.

El fracaso del programa de erradicación generó la creencia, por muchos compartida, de que la malaria era invulnerable a cualquier tipo de ataque frontal. La enfermedad encontraba siempre la manera de escabullirse, bien a través de vectores que se adaptaban a una nueva ecología, o bien mediante el desarrollo de resistencia a los medicamentos e insecticidas de primera línea.

Esa opinión general ya no tiene fundamento, al menos por las tres razones siguientes.

En primer lugar, los deseos no nos nublan la vista.

Objetivos como el de reducir casi a cero las muertes por malaria para 2015 y su eventual erradicación constituyen ambiciones extraordinarias que deben ir acompañadas de una intensificación igualmente extraordinaria de los esfuerzos desplegados.

Nuestros ojos captan perfectamente la realidad, los enormes desafíos, las inevitables amenazas, y la fragilidad de los progresos. Sabemos que para erradicar la enfermedad se necesitarán al menos cuatro décadas. Eso implica una inversión a largo plazo, no una victoria rápida.

Sabemos que, utilizando las armas de que disponemos en la actualidad, es posible eliminar la malaria en las zonas afectadas de forma residual por la enfermedad, con una prevalencia ya baja. Pero también sabemos que esas armas son insuficientes para derrotar a la malaria en su núcleo e interrumpir por fin la transmisión.

Sabemos que eso es imposible en este momento, pero también sabemos cuáles son las armas decisivas que necesitamos y la agenda de investigación que nos conducirá hasta ese punto. Sabemos que debemos reducir la carga de morbilidad humana antes de acometer la erradicación mundial. Y sabemos, por último, que, en ese proceso, los éxitos que iremos acumulando en el campo de la salud pública serán asombrosos.

En segundo lugar, mantenemos con firmeza nuestra convicción común de que todo este esfuerzo vale la pena. Los objetivos de una mortalidad próxima a cero y la erradicación final reflejan idealismo y ambición, pero no temeridad, como sugirieron algunos críticos en 2007.

Los amplios daños causados por la malaria, cuantificados mediante aquellas “variables lúgubres”, suscitan hoy día una mucho mayor preocupación, casi indignación, entre los políticos y la población. En los tiempos que corren, nadie debería morir de una enfermedad que es totalmente prevenible y tratable, y desde luego la cifra de muertes no debería ser de tres cuartos de millón de personas cada año, en su mayoría muy jóvenes o embarazadas.

Y tercero, esta vez estamos un paso por delante de la malaria.

Tenemos en marcha estrategias orientadas a garantizar la la eficacia y vida útil de las intervenciones existentes. Disponemos de mejores sistemas de vigilancia, que detectan los primeros signos de resistencia del parásito al artesunato en la región del Mekong. La OMS ha elaborado un plan detallado para interrumpir la supervivencia y propagación de los parásitos resistentes.

El arsenal de que disponemos hoy para combatir la malaria es mejor, entre otras cosas porque es más variado. Hemos aprendido que la malaria es una enfermedad muy compleja, que solo podrá ser vencida si combinamos de forma integral varias intervenciones.

Hoy día los gobiernos de los países endémicos son respetados como el elemento más importante de las actividades de colaboración. Los programas nacionales de control de la malaria ocupan un lugar central, y me complace ver aquí a muchos participantes que representan a esos programas, especialmente de África.

Hoy día las medidas son inmediatas y proactivas, no pasivas y defensivas. Y lo que es más importante, el trabajo de base se está haciendo de forma sistemática. Cuando lleguen las nuevas armas, los países y sus asociados habrán logrado reducir ya la carga de malaria de forma espectacular, y estarán preparados para rematar el trabajo.

Tenemos nuevas recomendaciones de política que sacan partido de las mejores herramientas ya obtenidas.

En marzo de 2010 la OMS introdujo un importante cambio normativo al recomendar la realización de las pruebas de diagnóstico de la malaria en todos los casos sospechosos antes de iniciar el tratamiento. Esta política contrasta notablemente con la práctica seguida hasta entonces, en un contexto en el que la malaria era tan común que se presumía que todos los niños con fiebre tenían la enfermedad y en consecuencia se les administraban antimaláricos.

Esa práctica parece obvia, pero ya no se puede justificar, pues el número de casos sigue cayendo de forma espectacular, especialmente en África.

Tratamiento antimalárico sin confirmación diagnóstica equivale a mala atención a los pacientes. Enmascara otras enfermedades mortales de la infancia, desperdicia unos medicamentos preciosos, acelera la inevitable aparición de parásitos resistentes a los medicamentos, e impiden determinar la verdadera carga de malaria.

El cambio de política de 2010 fue posible gracias a la aparición de pruebas de diagnóstico rápido que pueden emplearse incluso a nivel de la comunidad.

Con la caída de la transmisión que se está produciendo en muchas zonas, ya no tiene sentido tratar la malaria de forma empírica. En África, hace solo una década, en el sector público solo se sometía a las pruebas a menos del 5% de los casos sospechosos. En 2009 ese porcentaje había aumentado al 35%.

Tenemos un largo camino por recorrer hasta alcanzar la meta del acceso universal a las pruebas de diagnóstico. Sin embargo, la extensión masiva de esas pruebas es totalmente factible. El Senegal introdujo las pruebas de diagnóstico en todos los establecimientos de salud en un plazo de 18 meses y está ahorrándose un cuarto de millón de tratamientos de TCA cada año.

Otro valor añadido es que la generalización de las pruebas nos está proporcionando, por primera vez en la historia, datos precisos sobre la carga de malaria. En algunas zonas, por ejemplo, estamos constatando que esa carga es de hecho mucho más baja de lo que se creía.

Las pruebas y la recomendación de política conexa justifican una nueva meta, a saber, la implantación de sistemas de vigilancia precisos en todos los distritos endémicos. Hay un dato que ilustra la magnitud de ese desafío.

Actualmente hay unos 85 países, el 65% de la población mundial, que carecen de estadísticas fiables sobre las causas de defunción. Esto significa que, al no conocerse ni consignarse esas causas, los programas de salud deben basar sus estrategias en estimaciones brutas e imprecisas.

Conforme aumenta el número de países que usan esas pruebas diagnósticas para confirmar la enfermedad, vamos dejando de actuar a oscuras en lo que respecta a conocer realmente la carga de morbilidad real y dónde se concentra. Aún no nos encontramos a plena luz del día, pero al menos podemos ver el amanecer.

Una buena vigilancia significa saber dónde está el enemigo. Cuanto mejor conozcamos al enemigo, mejor podremos dirigir los recursos humanos y financieros para conformar la agenda de investigación para el futuro.

Y si queremos estar siempre un paso por delante de la malaria, hay algo que debo advertirles. La moderna lucha antivectorial contra esa enfermedad depende estrechamente de un solo tipo de molécula, los piretroides. Estos son probablemente los mejores insecticidas jamás desarrollados con fines de salud pública, pero esa dependencia extrema es peligrosa.

A fin de a garantizar una respuesta coordinada a esa amenaza, la OMS está trabajando con varios asociados, incluida la industria, para desarrollar un plan mundial de gestión de la resistencia a los insecticidas, que se pondrá en marcha a comienzos de 2012.

La OMS usa el sistema WHOPES para analizar y evaluar la seguridad, eficacia y funcionamiento operacional de los insecticidas empleados en salud pública y elaborar especificaciones para el control de calidad y el comercio internacional.

Los productos que superan ese riguroso sistema de análisis y evaluación logran un certificado que los hace aptos para las adquisiciones del sector público.

Con trece nuevos productos sometidos actualmente a examen para el control de la malaria, este sistema necesita más apoyo. No podemos arriesgarnos a perder un tipo de insecticidas de primer nivel sin tener ya para reemplazarlos ningún producto idóneo con los mismos efectos.

No lo olvidemos nunca: la lucha antivectorial es de lejos nuestra arma más importante para prevenir la malaria.

Señoras y señores,

La OMS ha mantenido el ritmo en todo momento con asesoramiento técnico y manuales de operaciones, ya fuera para vigilar la durabilidad de los mosquiteros tratados con insecticida o para seleccionar y adquirir las mejores pruebas de diagnóstico rápido. Se ha elaborado orientación técnica sobre estos y muchos otros temas desde una posición singular que, considero yo, le confiere también una ventaja esencial.

Desde esa posición se combinan las ideas del mundo académico, la capacidad de la industria farmacéutica de investigación y la experiencia de organismos de ejecución con gran experiencia práctica en algunos lugares plagados de dificultades.

Y en ese punto confluyen la pasión y valentía de las organizaciones de la sociedad civil y los intereses propios de empresas y las corporaciones multinacionales, sus formas de resolver los problemas, y su envidiable historial de eficacia. Y ahí confluye también la generosidad de organizaciones filantrópicas y de gobiernos de países donde la malaria desapareció hace siglos.

Y por encima de todo, ahí vemos las perspectivas y la voluntad de los líderes africanos. Como la ALMA ha señalado recientemente: "Sabemos que la continuidad de la colaboración y financiación nos permitirá mantener los progresos realizados. La aportación mundial de dinero es fundamental para ese empeño, pero la responsabilidad es nuestra ".

Y la declaración prosigue así: "Como jefes de Estado y de Gobierno, somos en última instancia los responsables de demostrar que la ayuda se utiliza con buen juicio, eficacia y eficiencia. Somos responsables del bienestar de nuestros ciudadanos, que han depositado su confianza en nosotros."

Esto es lo que se entiende por rectoría y rendición de cuentas.

Señoras y señores,

En el año 2000 los Objetivos de Desarrollo del Milenio lograron que se prestara especial atención a la malaria. La actividad de esta Fundación ha ampliado esa atención con dimensiones adicionales de esperanza, inspiración y ambiciones cada vez mayores.

El camino que estamos recorriendo juntos no es un asalto directo, sino una aproximación repartida en varios frentes.

Se basa en lecciones aprendidas en el pasado, como harán ustedes en este foro, y pone su mirada en el futuro, en las innovaciones que pueden equiparnos para lanzar el asalto final contra el núcleo mismo de este viejo enemigo, de esta vieja causa de tanto sufrimiento humano.

Muchas gracias.

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