Directeur général

Obésité et diabète: une bombe à retardement

Dr Margaret Chan
Directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé

Allocution prononcée à la 47e réunion de l’Académie nationale de médecine des États-Unis d’Amérique
Washington, États-Unis d’Amérique
17 octobre 2016

Mesdames et Messieurs les membres de l’Académie nationale de médecine, Mesdames et Messieurs les invités, Mesdames et Messieurs,

Tandis que le monde compte 800 millions de personnes qui souffrent de faim chronique, plus de 70% de la population adulte sont obèses ou en surpoids dans certains pays.

Jusqu’aux dernières années du XXe siècle, les questions alimentaires dans les pays en développement portaient surtout sur les conséquences de la sous-nutrition, en particulier le retard de croissance et l’émaciation chez les enfants et l’anémie chez les femmes en âge de procréer.

La situation a complètement changé. En quelques décennies à peine, on est passé d’un monde où la prévalence de l’insuffisance pondérale était deux fois plus importante que celle de l’obésité à un monde où les obèses sont plus nombreux que les personnes qui souffrent d’une insuffisance pondérale.

Autrefois considérés comme caractéristiques des sociétés opulentes, l’obésité et le surpoids prennent aujourd’hui de l’ampleur dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, en particulier en milieu urbain, où ce phénomène va très vite.

Selon les estimations de l’OMS, la prévalence mondiale de l’obésité a plus que doublé depuis 1980 et des augmentations importantes ont été constatées dans toutes les régions. En Afrique subsaharienne, le nombre d’enfants en surpoids est passé de 4 millions en 1990 à 10 millions en 2012.

Bien que l’obésité soit en augmentation partout, l’épidémiologie diffère selon l’ancienneté de l’épidémie. En Amérique du Nord et en Europe, c’est dans les catégories de la population à revenu relativement faible, qui habitent souvent dans des zones urbaines où l’offre alimentaire est réduite et les fast-foods sont nombreux, que la prévalence de l’obésité est la plus forte.

Dans les pays touchés plus récemment par l’épidémie d’obésité, comme ceux de la région Asie-Pacifique, celle-ci a d’abord touché les personnes aisées en milieu urbain puis, dans un deuxième temps, les personnes défavorisées qui habitent en milieu rural et dans les bidonvilles.

L’extension de l’obésité à l’ensemble de la population se produit à une vitesse terrifiante. À Mexico, l’obésité, qui touchait 16% de la population en 2000, en touchait 26% en 2012. En 2012, 35% des enfants de 5 à 11 ans habitant dans cette ville étaient obèses ou en surpoids. Dans l’ensemble du pays, sept Mexicains sur dix sont en surpoids et un tiers d’entre eux sont cliniquement obèses.

En Inde, la prévalence du surpoids est passée de 9,7% au début du siècle à près de 20% selon les études publiées après 2010. Ces études montrent que le nombre de cas d’obésité et de surpoids chez les enfants et les adolescents augmente rapidement, non seulement dans les catégories aisées mais aussi parmi les pauvres en milieu rural, où la sous-nutrition et l’insuffisance pondérale restent de graves problèmes de santé.

La situation est similaire dans d’autres pays qui se développent rapidement. L’obésité et la sous-nutrition peuvent sévir en parallèle dans le même pays, la même communauté, voire le même foyer.

En Chine, des décennies de pénurie alimentaire ont fait place à l’abondance, on est passé de la famine à l’abondance en moins d’une génération et la prévalence de l’obésité et du surpoids a plus que doublé au cours des dernières décennies du XXe siècle.

En 2012, le Ministre chinois de la Santé estimait que 300 millions des 1,2 milliard de Chinois étaient obèses. S’agissant du nombre de citoyens en surpoids, la Chine, deuxième économie du monde, rivalise maintenant avec les États-Unis d’Amérique.

Cette année, la revue The Lancet a publié une analyse groupée de l’évolution de l’indice de masse corporelle dans 200 pays de 1975 à 2014. D’après cette étude, 105 millions d’adultes étaient obèses en 1974. En 2014, on en comptait 640 millions, soit plus d’un demi-milliard, ce qui représente 6 fois plus.

La conclusion générale de cette analyse est frappante: si les tendances observées après 2000 se poursuivent, la probabilité d’atteindre la cible mondiale fixée par les États Membres de l’OMS est pratiquement nulle.

Pourtant la cible n’est pas très ambitieuse: d’ici à 2025, maintenir l’augmentation de la prévalence de l’obésité à son niveau de 2010. Il s’agit donc, fondamentalement, d’éviter qu’une situation déjà mauvaise n’empire.

Et la situation est mauvaise, c’est une bombe à retardement.

L’augmentation de la masse corporelle dans l’ensemble de la population est un signe d’alerte. Il faut du temps mais les problèmes finissent par arriver, sous la forme de maladies chroniques liées au mode de vie.

Les maladies cardiovasculaires sont désormais les principales causes de décès dans le monde. Dans les pays en développement, les infarctus du myocarde provoquent des décès subits et ne représentent pas une charge durable pour les systèmes de santé.

En ce qui concerne le cancer – le diagnostic le plus terrible dans la plupart des cultures – pour 70% des patients qui vivent dans des pays ayant peu de ressources, le diagnostic est posé si tard que la seule possibilité est de soulager la douleur. Il n’y a ni radiothérapie, ni chimiothérapie, ni chirurgie, ni traitements sophistiqués dont le coût est d’environ US $150 000 par patient et par an.

L’obésité est l’un des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et de certains cancers. Mais c’est pour le diabète que l’adiposité est le facteur de risque isolé le plus important. En outre, le diabète, dont les complications (cécité, amputations, insuffisance rénale) sont coûteuses, peut représenter une charge extrêmement lourde à long terme pour les budgets de la santé et le budget des ménages.

Dans les zones rurales de certains pays de la région Asie-Pacifique, un diabétique peut dépenser plus d’un tiers du revenu du ménage pour payer ses soins. Dans plusieurs pays, le coût de la prise en charge du diabète peut, à lui seul, représenter 20% du budget de la santé.

La Fédération internationale du diabète estime que la prise en charge du diabète a coûté au moins 673 milliards de dollars (US $) en 2015.

Compte tenu de cette situation, je voudrais faire 2 observations.

Premièrement, malgré de nombreux efforts sur plusieurs fronts, aucun pays n’a réussi à renverser la tendance en matière d’obésité dans toutes les tranches d’âge.

Deuxièmement, ces tendances nous incitent à réfléchir sur ce que signifie vraiment le progrès au XXIe siècle.

La croissance économique et la modernisation, historiquement associées à une amélioration de la santé, favorisent en réalité la commercialisation, partout dans le monde, d’aliments et de boissons mauvais pour la santé et l’abandon de l’exercice physique au profit de la sédentarité.

Pour la première fois dans l’histoire, certaines personnes qui auparavant étaient pauvres deviennent riches mais cette prospérité rapidement acquise les rend malades. C’est le cas dans des pays disposant de peu de ressources et dont le système de santé a peu de moyens.

Mesdames et Messieurs,

Le diabète constitue l’une des plus graves crises mondiales du XXIe siècle.

L’OMS estime que le nombre d’adultes diabétiques a presque quadruplé entre 1980 et 2014, passant de 108 millions à 422 millions. Plus de la moitié des diabétiques ignorent qu’ils le sont et une partie encore plus grande d’entre eux ne bénéficie d’aucun traitement.

En outre, la prévalence mondiale du diabète dans la population adulte a presque doublé pendant la même période, passant de 4,7% en 1980 à 8,5% en 2014.

Le diabète n’est plus seulement une maladie des pays riches, il sévit de plus en plus presque partout. Comme pour l’obésité, qui en est le précurseur, le nombre de cas de diabète augmente surtout dans les villes des pays à revenu faible ou intermédiaire.

La plupart des diabétiques ont un diabète de type 2. Cette forme de diabète était autrefois appelée «diabète de la maturité», mais aujourd’hui beaucoup d’enfants et d’adolescents en sont atteints.

Le diabète entraîne 1,5 millions de décès chaque année et l’hyperglycémie contribue à 2,2 millions de décès supplémentaires, principalement parce qu’elle accroît le risque de maladie cardiovasculaire. L’hyperglycémie participe donc à la survenue de 3,7 millions de décès.

La région Asie-Pacifique est généralement considérée comme l’épicentre de la crise que représente le diabète. Dans les pays de cette région, les gens deviennent diabétiques plus tôt, sont plus gravement malades et meurent plus tôt que dans d’autres pays plus riches.

Certains chercheurs étudient l’existence éventuelle d’une prédisposition génétique. D’autres recherchent des facteurs environnementaux qui pourraient accroître le risque génétique ou expliquer à eux seuls cette caractéristique épidémiologique exceptionnelle.

De plus en plus de données montrent que le métabolisme des organismes qui, pendant la grossesse et la petite enfance, sont programmés pour survivre avec un apport énergétique faible est mis à rude épreuve en cas d’augmentation, même modeste, de l’apport calorique.

Certains chercheurs pensent que c’est peut-être l’une des raisons pour lesquelles les gens en Inde et en Chine sont atteints de diabète environ dix ans avant les personnes d’origine européenne, malgré une prise de poids modérée.

Dans certains pays les plus peuplés d’Asie, la génération qui a connu la pauvreté en milieu rural, qui n’avait pas assez à manger et qui occupait des emplois manuels durs, habite maintenant dans de beaux appartements en ville, occupe des emplois sédentaires, se déplace dans des voitures bon marché et a accès facilement à une nourriture calorique et pas chère.

Ces changements expliquent en partie que des millions de pauvres qui font désormais partie de la classe moyenne soient aujourd’hui victimes du diabète et de ses coûteuses complications.

Selon des statistiques publiées par la Fédération mondiale du diabète, en 2015, l’Inde comptait en 2015 près de 70 millions d’adultes diabétiques et le diabète avait entraîné un million de décès dans le pays. La prévalence du surpoids étant proche de 20%, il est certain que la situation va empirer.

Mais les nouvelles les plus alarmantes viennent de Chine.

Un article de chercheurs chinois sur la prévalence du diabète et la lutte contre cette maladie en Chine a été publié dans la revue de l’American Medical Association en 2013.

Les auteurs estimaient, sur la base des résultats d’une enquête nationale de grande ampleur, que la Chine comptait 114 millions d’adultes diabétiques, ce qui correspond à une prévalence de près de 12%. Moins d’un tiers des personnes interrogées savaient qu’elles étaient diabétiques et un quart seulement ont signalé qu’elles recevaient un traitement.

**L’un des résultats les plus choquants de cette étude était que près de la moitié de la population chinoise adulte était atteinte de prédiabète, c’est-à-dire que 493 millions de personnes *risquent* de devenir diabétiques et de souffrir des complications de la maladie.**

Imaginez-vous ce que cela représente pour la deuxième économie du monde.

À la recherche d’une explication, les auteurs ont suggéré que la modernisation et l’augmentation des revenus ont favorisé le changement rapide des modes de vie, y compris l’abandon des régimes alimentaires traditionnels sains au profit d’une alimentation occidentalisée.

Cet article alarmant a largement été repris dans les médias, ce qui a incité un journal chinois à publier un dessin montrant un patient et son médecin.

«Existe-t-il un traitement permettant de guérir le diabète?», demande le patient, inquiet. «Oui», répond le médecin, «la pauvreté».

Mesdames et Messieurs,

Il est possible de prendre en charge correctement le diabète, notamment lorsqu’il est détecté tôt. À cet égard, l’OMS a établi des lignes directrices internationales et a inscrit l’insuline et des hypoglycémiants sur la Liste modèle des médicaments essentiels.

Mieux encore, il est possible de prévenir le diabète, idéalement par des interventions auprès de la population. Pour modifier l’environnement dans lequel les gens choisissent leur mode de vie, il faut un engagement, un courage et une constance extraordinaires de la part des pouvoirs publics.

La série de la revue The Lancet sur l’obésité, publiée en 2015, pointe du doigt le système agroalimentaire comme principal responsable de l’épidémie mondiale.

En outre, les politiques commerciales internationales, les subventions versées aux agriculteurs, la publicité à grande échelle, y compris auprès des enfants, les lobbies politiques puissants et l’argent investi pour déformer les données scientifiques favorisent l’obésité.

Nous l’avons constaté très récemment grâce à un rapport montrant comment, dans les années 1960, l’industrie du sucre a tenté de corrompre certains nutritionnistes dans une université prestigieuse pour qu’ils minimisent le rôle du sucre dans la survenue des maladies.

Au cours de la deuxième moitié du siècle dernier, le système agroalimentaire mondial a commencé à se tourner presque exclusivement vers la production et la baisse du coût des denrées alimentaires. La production agroalimentaire s’est industrialisée.

Des techniques ont été mises au point pour cultiver des légumes hors sol. Des exploitations intensives d’engraissement du bétail ont été créées pour répondre à la demande croissante de viande et de produits laitiers bon marché.

Le rapport publié en 2005 par la Pew Commission on Industrial Farm Animal Production, intitulé Putting meat on the table, exposait les terribles conséquences de l’élevage industriel du bétail à viande pour l’environnement, la santé humaine, le bien-être des animaux et l’Amérique rurale.

On considère généralement que c’est ce rapport qui donne l’explication la plus approfondie des raisons pour lesquelles la production industrielle de viande est dangereusement malsaine et non viable.

Malheureusement, de nombreux pays à revenu intermédiaire où la classe moyenne est en essor, comme le Brésil, la Chine et l’Inde, ont adopté les modèles d’élevage industriel de l’Amérique du Nord et de l’Europe pour répondre à la demande croissante de viande de la part des consommateurs, qui naît presque toujours d’une prospérité nouvelle.

Ainsi, la Chine dispose aujourd’hui de plusieurs élevages industriels gigantesques capables de produire chacun plus d’un million de porcs par an.

Si la production de viande à grande échelle améliore sans aucun doute la sécurité sanitaire, elle n’est pas viable du point de vue environnemental.

Et maintenant, l’OMS et d’autres institutions qui s’occupent de santé conseillent aux populations de réduire leur consommation de viande pour prévenir les maladies non transmissibles.

Pour toutes ces raisons, la production agroalimentaire n’a plus aujourd’hui pour objectif principal de fournir les nutriments qui permettent aux gens de vivre en bonne santé.

Après une série de fusions et acquisitions d’envergure, l’industrie agroalimentaire est aujourd’hui un complexe mondial entre les mains de quelques grandes multinationales qui contrôlent toute la chaîne alimentaire – les semences, les aliments pour animaux, les produits chimiques, la production, la transformation, la commercialisation et la distribution.

La domination et le pouvoir de ce complexe industriel sont immenses et expliquent pourquoi des denrées de mauvaise qualité fortement transformées deviennent les nouvelles denrées de base dans le monde.

Ce complexe industriel supplante un système agroalimentaire ancien tenu par de petits exploitants, qui pendant longtemps a nourri des millions de personnes en Afrique et en Asie. Pour les autorités municipales, il coûte désormais moins cher d’importer des aliments transformés que de récolter des fruits et légumes frais locaux.

L’industrie agroalimentaire résiste à l’ingérence d’un organisme tel que l’OMS, et elle a le pouvoir de le faire.

Dans un monde si incertain, les considérations économiques, commerciales et industrielles peuvent dominer le débat national et international et primer sur l’intérêt supérieur de la santé publique.

Mais nous constatons certains progrès.

En 2013, dans ses lignes directrices internationales sur l’étiquetage des denrées alimentaires, la Commission du Codex Alimentarius a rendu obligatoire l’indication des sucres totaux, du sodium et des graisses saturées.

L’une des plus fermes recommandations de la Commission de l’OMS pour mettre fin à l’obésité de l’enfant, adressée aux gouvernements, vise à imposer une taxe sur les boissons sucrées. L’OMS recommande que cette taxe fasse augmenter le prix de 20% au moins, si l’on veut qu’elle soit efficace.

La Commission a aussi appelé les gouvernements à accepter leur responsabilité de protéger les enfants, y compris de prendre des mesures sans tenir compte de leurs conséquences pour les producteurs de denrées et de boissons mauvaises pour la santé.

L’argument souvent avancé selon lequel le mode de vie est une affaire de choix personnel n’est pas valable pour les enfants. Si un enfant est obèse, c’est la faute de la société, pas la sienne.

L’année dernière, l’OMS a publié de nouvelles lignes directrices qui recommandent que les sucres libres représentent moins de 10% de l’apport énergétique total. Une réduction à moins de 5% a aussi été recommandée afin d’obtenir des bienfaits supplémentaires pour la santé.

Ces lignes directrices ont amené l’Afrique du Sud, qui connaît une épidémie d’obésité, et les Philippines, où 97% des enfants de six ans ont des caries dentaires, à demander conseil à l’OMS pour la rédaction d’une législation permettant de taxer les boissons sucrées.

Dans le même état d’esprit, des villes des États-Unis d’Amérique telles que Berkeley et Philadelphie taxent déjà les sodas. Le mois prochain, trois autres villes voteront sur une proposition de taxe.

Il est également bon de donner aux consommateurs des informations claires et utiles. Je félicite les autorités des États-Unis d’Amérique pour leurs efforts afin que les sucres ajoutés, et pas seulement les sucres totaux, soient mentionnés parmi les informations nutritionnelles qui figurent sur les étiquettes des produits alimentaires.

Je vous souhaite de réussir à instaurer ces changements.

Mesdames et Messieurs,

Je voudrais faire une dernière observation.

Lorsqu’ils conçoivent des stratégies de prévention, les responsables gouvernementaux doivent admettre que la survenue à grande échelle de cas d’obésité et de diabète dans une population n’est pas due à une impossibilité pour les individus de résister à la tentation des graisses ou des sucreries ou à un manque de volonté de pratiquer de l’exercice physique.

Elle est due à un manque de volonté politique de s’attaquer à des acteurs économiques puissants tels que les industries des denrées alimentaires et des sodas.

Si les gouvernements comprennent quel est leur devoir, la bataille contre l’obésité et le diabète pourra être gagnée. Les intérêts de la population doivent primer sur ceux des grandes entreprises.

Je vous remercie.