Genève,
9 avril 1999

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La santé dans le monde à l'aube du nouveau millénaire

Permettez-moi de brosser le tableau de la santé dans le monde, tel que je le vois.

Un siècle de progrès extraordinaires s'achève qui a marqué une véritable révolution sanitaire pour une grande partie de l'humanité. Toutefois, plus d'un milliard de gens n'ont pas pu bénéficier des avancées réalisées en santé ces dernières décennies. Jamais le fossé n'a été aussi grand entre ce qui est réalisable et ce que nous réalisons concrètement.

Combler ce fossé, c'est-à-dire mener à son terme le programme d'action du XX^e siècle, n'est pas seulement capital pour l'amélioration de l'état de santé de millions de gens; c'est aussi indispensable si l'on veut atteindre un objectif plus ambitieux & réduire le nombre de gens frappés par une extrême pauvreté.

Ce que je veux surtout faire comprendre ici, c'est que, par des investissements judicieux et des politiques pertinentes, nous pourrons effectuer des percées majeures dans la lutte contre la pauvreté d'ici 10 à 15 ans. Je pense que, dans ce combat, le rôle de la santé a été sous-estimé. Les principaux acteurs de la famille des Nations Unies -- unis plus étroitement, travaillant de concert avec d'autres partenaires du développement et étayant leurs avis collectifs par des faits concrets -- peuvent contribuer à changer les choses.

Le monde est sur le point de connaître une transition sanitaire majeure.

Aujourd'hui, trois groupes de maladies contribuent de façon disproportionnée à la charge mondiale de morbidité : les infections respiratoires, les maladies diarrhéiques et les affections périnatales. C'est là une situation bien connue qui n'a pas beaucoup changé depuis 50 ans.

Le principal facteur de risque est encore la malnutrition. Viennent ensuite les carences de l'approvisionnement en eau et de l'assainissement, suivies par les comportements sexuels risqués, lesquels sont en grande partie liés à la propagation du VIH/SIDA.

Mais, à l'horizon 2020, la situation va changer. Les trois principales causes d'années de vie en bonne santé perdues seront vraisemblablement les cardiopathies, la dépression et les accidents de la route - à moins de surprises que nous réserveraient, sans que nous puissions le prévoir, les maladies transmissibles.

Quelle est la dynamique de cette transmission ?

Le vieillissement de la population va modifier radicalement les problèmes auxquels seront confrontés les systèmes de santé. Maladies transmissibles et traumatismes sont déjà en augmentation et s'avèrent plus fréquents chez les personnes plus âgées. Le vieillissement et l'évolution des modes de vie vont nettement accroître le nombre de personnes touchées par ces problèmes.

Le recul de la mortalité infantile par maladies transmissibles devrait se poursuivre, encore que la montée de la résistance aux antibiotiques laisse peu à peu se profiler une grave menace.

Nous savons d'autre part que la terrible épidémie due au VIH, qui a eu pour conséquence d'accroître de façon dramatique le taux de mortalité parmi les jeunes adultes en Afrique subsaharienne, va continuer à faire des ravages.

Enfin, il ne faut pas oublier la nouvelle épidémie de tabagisme. Le nombre des décès dus au tabac, qui était de 4 millions en 1995, devrait passer à près de 8,5 millions en 2020, l'augmentation la plus forte survenant en Asie. Cela représente 10% de l'ensemble de la charge de morbidité dans le monde et fait du tabac la principale cause d'incapacité et de décès prématuré.

En raison de ces tendances, la plupart des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire doivent déjà supporter une double charge de morbidité. Ils assument déjà le fardeau intolérable que font peser les maladies courantes, la malnutrition et les problèmes de santé génésique alors même que, sans avoir pu relever ces défis, ils doivent faire face aux problèmes nouveaux que constituent les maladies non transmissibles, les cardiopathies, le cancer, les infections émergentes et les traumatismes.

Les enjeux pour le secteur de la santé seront de taille face à ces tendances nouvelles.

L'une des mutations sociales les plus radicales du XX^e siècle a été l'affermissement d'un secteur spécialisé de l'économie chargé des soins de santé. A l'heure actuelle, les services de santé structurés sont une énorme industrie qui absorbe 9% du produit mondial -- soit plus de 2000 milliards de dollars chaque année.

Or, il y a un rapport inverse entre la répartition des besoins et celle des ressources. Le monde en développement supporte en effet 90% de la charge de morbidité alors que les pays pauvres ne bénéficient que de 10% des ressources consacrées à la santé.

Ces chiffres globaux masquent des carences et des inégalités plus inquiétantes encore à l'intérieur des pays. Dans le monde entier, les systèmes de santé nationaux commettent l'erreur d'affecter des ressources à des interventions peu rentables ou de mauvaise qualité.

De plus en plus, les faits indiquent que, dans un certain nombre de pays, les familles pauvres consacrent une part croissante de leurs revenus au paiement des prestations de santé. Nul n'ignore le gouffre financier qui peut se creuser dans une famille lorsqu'un de ses membres tombe malade, aggravant ainsi sa situation économique.

Le financement solidaire des soins de santé compte parmi les grands acquis sociaux du XX^e siècle dans presque tous les pays industrialisés. Avec de notables exceptions, la plupart des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire n'ont pas été en mesure de mettre en place de tels systèmes. Au contraire, dans bien des cas, les autorités se voient aujourd'hui obligées de réduire le budget et de procéder à des coupes dans le secteur public, ce qui les éloigne encore plus d'une couverture universelle.

C'est ainsi que se créent de nouvelles inégalités en santé et que se perpétue la pauvreté. Or, les inégalités croissantes ne sont pas seulement contraires à l'éthique; elles sont aussi source d'inefficacité sur le plan économique parce qu'elles entraînent des pertes de productivité et sapent le potentiel de croissance économique.

Que doit donc être notre programme ?

Premièrement, nous devons axer clairement nos efforts sur les interventions susceptibles de réduire la surmortalité et la surmorbidité qui pèsent sur les pauvres.

Cela suppose que l'on accorde une attention renouvelée à des maladies comme le paludisme et la tuberculose, qui touchent surtout les plus défavorisés, ainsi qu'au VIH/SIDA. Ces maladies sont à l'origine de tragédies humaines, mais créent aussi des obstacles considérables au développement économique. Faire reculer le paludisme et l'initiative Halte à la tuberculose visent précisément à mobiliser des partenariats d'un type nouveau pour s'attaquer à ces fléaux.

Les femmes et les enfants souffrent plus que les hommes de la pauvreté. Nous devons investir davantage dans la lutte contre la mortalité maternelle et nous savons combien il suffit de peu de chose pour améliorer la nutrition de la mère et de l'enfant. L'OMS intensifiera son action dans le domaine de la santé génésique, à la suite de la Conférence du Caire & à la recherche de modalités nouvelles de coopération et en liaison plus étroite avec ses institutions soeurs et ses partenaires bilatéraux. J'ai eu hier de fructueux entretiens avec Nafis Sadik et nous allons maintenant nous adresser ensemble à nos représentants dans les pays pour réaffirmer nos buts et objectifs communs.

Nous devons revitaliser et développer encore les programmes de vaccination, l'un des outils techniques les plus puissants et les plus rentables qui soit en notre possession. En collaboration avec l'UNICEF et la Banque mondiale, nous avons entrepris de renforcer notre partenariat avec l'industrie privée et les grandes fondations pour tirer pleinement parti des progrès les plus récents dans ce domaine.

J'ajoute à cette liste l'éradication de la poliomyélite, qui devrait être menée à bien d'ici la fin de l'année prochaine. Un effort considérable devra être fourni dans ce but et & avec l'UNICEF & l'OMS se mobilise pour le dernier parcours de cette campagne historique.

Nous devons aider aussi les pays à contrer les menaces que font peser sur la santé les crises économiques, des environnements insalubres et les comportements à risque.

De toutes ces menaces, la plus grave est le tabagisme. Cette épidémie frappera des pays sans moyens de défense. Elle est alimentée par une partie de l'industrie qui axe massivement ses activités de commercialisation sur les jeunes et les femmes des pays en développement.

Nous travaillons avec la Banque mondiale, l'UNICEF et d'autres partenaires de l'ONU pour renforcer les mesures antitabac, les politiques de taxation et l'interdiction de la publicité pour le tabac -- autant d'éléments potentiels d'une convention-cadre relative à la lutte antitabac que l'Assemblée mondiale de la Santé sera invitée à signer en mai.

Deuxièmement, nous devons aider à mettre en place des systèmes de santé plus efficaces et plus équitables.

Dans de nombreux pays, les systèmes de santé sont mal équipés pour répondre aux demandes actuelles, sans parler des efforts que va leur imposer l'émergence d'une double charge de morbidité.

Les problèmes institutionnels qui restreignent l'efficacité du secteur de la santé sont souvent communs à l'ensemble des services publics. En dépit de leur importance, ils ont trop souvent été négligés par les gouvernements comme par les instituts de développement. La question des salaires de la fonction publique, la détermination des priorités et la croissance non réglementée du secteur privé sont certains des enjeux les plus délicats que nous aurons à traiter dans le cadre de l'action internationale de santé.

Il y a des limites à ce que peuvent financer les pouvoirs publics et à leur capacité de fournir des services. Nous avons besoin de politiques publiques réalistes qui reconnaissent ces limites. Il n'en reste pas moins que les gouvernements ont un rôle central à jouer quand il s'agit de définir les grandes orientations politiques, de créer un environnement réglementaire et juridique approprié et d'assurer le financement des services de santé de base.

Les Etats Membres sont de plus en plus nombreux à poser la question à l'OMS : Comment financer le secteur de la santé de manière équilibrée ? Comment créer un système équitable qui assure à tous des services essentiels ?

L'OMS a décidé de consacrer davantage de ressources à ces questions, et nous espérons collaborer étroitement avec la Banque mondiale, le FMI et les banques régionales de développement.

Troisièmement, nous avons besoin de nouveaux partenariats pour la santé dans le développement.

Nous avons besoin de mieux comprendre la place déterminante de la santé dans le développement humain et économique. Au sujet des facteurs qui ont entravé la croissance en Afrique, ce que nous avons appris nous permet d'affirmer que la santé publique joue un rôle capital. Nous savons depuis longtemps que la pauvreté engendre la mauvaise santé, mais l'inverse est également vrai : la mauvaise santé engendre la pauvreté. Des interventions sanitaires appropriées nous permettront de remporter des victoires majeures contre la pauvreté.

Cette optique nouvelle changera certainement notre façon de concevoir les investissements consentis pour la santé. La lutte contre le paludisme, la tuberculose et le VIH/SIDA s'inscrit dans une stratégie du développement. Financer des recherches dans des domaines comme les maladies tropicales et la santé génésique, c'est investir dans la création de la base de connaissances qui a rendu possibles les progrès sanitaires, sociaux et économiques du XX^e siècle. Mais il est essentiel que ces connaissances soient communiquées et utilisées pour le bien de tous.

Nous qui sommes réunis ici pouvons agir par nos conseils stratégiques. Surtout, nous avons besoin d'ancrer plus fermement la santé au sein du programme mondial en faveur du développement. Nous avons besoin de trouver des moyens nouveaux de travailler ensemble -- et avec d'autres partenaires -- pour avoir un impact stratégique. Les idées de Jim Wolfensohn sur un processus complet de développement représentent un pas important dans la bonne direction et l'OMS est prête à apporter sa contribution à ces efforts.

Je crois que les institutions qui s'occupent de questions sociales et économiques devraient mieux définir leurs objectifs communs et s'entendre sur un partage de leurs responsabilités en fonction de leurs compétences propres -- au niveau de leurs directions, mais aussi sur le terrain. C'est ce que nous avons tenté de faire pour le projet Faire reculer le paludisme et les résultats sont encourageants.

Permettez-moi de conclure sur une note optimiste.

Si nous considérons l'évolution des taux de mortalité, c'est un succès qui se dessine.

La mortalité infantile est actuellement en recul. Au cours des années 90, la mortalité infantile dans le monde a baissé de près de 20%. Et ce progrès remarquable n'a pas été empêché par le déclin du revenu moyen par habitant en Afrique subsaharienne et dans plusieurs pays d'autres régions.

De nombreux facteurs peuvent expliquer cette tendance et nous comptons les étudier dans leurs moindres détails. Toutefois, il est incontestable que la diffusion de connaissances nouvelles et de techniques d'un prix abordable pour combattre efficacement les problèmes de santé des enfants a joué un rôle déterminant. Cette base de connaissances -- mise à la disposition de tous et accessible à tous -- constitue l'un de nos biens publics les plus précieux.

Les institutions représentées ici ont leur part dans ce succès. Ce progrès ne signifie pourtant pas que le travail est presque terminé -- bien au contraire. Il montre que des interventions ont été efficaces et nous incite à redoubler d'efforts pour garantir à tous les enfants un bon départ dans la vie.

Notre travail est crucial. Parce que la garante de l'accès à ce bien public mondial reste la famille des Nations Unies.

Je vous remercie.