Alimentación del lactante en el contexto del VIH
Fundamento biológico, conductual y contextual
La alimentación del lactante en el contexto del VIH es compleja, debido a la gran influencia de las prácticas de alimentación y la nutrición en la supervivencia infantil. El VIH puede transmitirse de las madres infectadas a sus hijos durante el embarazo, en el parto y por medio de la lactancia materna. En todo el mundo, unos 370 000 lactantes se infectan por el VIH cada año 1 y aproximadamente el 91% de estas infecciones nuevas tienen lugar en el África subsahariana 2. En función de la disponibilidad de tratamientos para reducir la transmisión del VIH durante el embarazo y el parto, la transmisión durante la lactancia materna es responsable de entre el 30% y el 60% de todas las infecciones en niños 3. Es más probable que transmitan el VIH las mujeres con la enfermedad en estados más avanzados o las que se han infectado recientemente.
Si las mujeres infectadas por el VIH amamantan a sus hijos durante dos años sin recibir ningún fármaco antirretrovírico se infectarán entre el 14% y el 20% de los lactantes 3. Sin embargo, en muchos entornos con recursos limitados, la probabilidad de que los lactantes no amamantados mueran por malnutrición, neumonía o enfermedades diarreicas es hasta seis veces mayor 4,5. En entornos donde la mortalidad en la niñez por estas enfermedades es relativamente alta, como en el África subsahariana, el dilema ha consistido en equilibrar el riesgo de que los lactantes se infecten por el VIH a través de la lactancia materna con el riesgo de muerte por otras causas si no son amamantados. La supervivencia de los lactantes sin infectarse por el VIH se conoce como "supervivencia sin VIH".
En el pasado, se esperaba que los profesionales de la salud orientasen individualmente a todas las madres infectadas por el VIH sobre las distintas opciones de alimentación del lactante, como la lactancia materna o la alimentación con leche maternizada. Luego, las madres debían decidir entre las opciones y los servicios de salud debían prestarles el apoyo pertinente. Sin embargo, los profesionales de la salud no tenían suficiente tiempo ni capacitación para comunicar y orientar de forma eficaz en esta toma de decisiones, y las madres encontraban dificultades para equilibrar los riesgos o recibían diversas presiones de otros miembros de su hogar o de la comunidad. En consecuencia, las madres a menudo practicaban métodos de alimentación del lactante inadecuados para sus circunstancias domésticas y los lactantes se exponían a un alto riesgo de mortalidad y de transmisión del VIH 6,7.
Según las conclusiones de diversos estudios de 2009 y 2010, los antirretrovíricos pueden reducir drásticamente el riesgo de transmisión del VIH por medio de la lactancia materna, hasta el 1–2% durante un periodo de 12 meses 8,10. Durante la lactancia materna, pueden administrarse antirretrovíricos a las madres o a sus hijos, por lo que actualmente se puede amamantar a los lactantes con escaso riesgo de transmisión del VIH, a la vez que se los protege de otras importantes causas de mortalidad en la niñez.
La eficacia de los tratamientos con antirretrovíricos para prevenir la transmisión a través de la lactancia materna ha transformado el panorama en el que se enmarcan las posibles recomendaciones nacionales 11. Actualmente se recomienda a las autoridades sanitarias nacionales que o bien respalden la lactancia materna con administración de antirretrovíricos (ya sea a la madre o al lactante) o bien apoyen la estrategia de evitar por completo la lactancia materna. Deberán tomar esta decisión tras un estudio minucioso de la epidemia de VIH en el país y de las principales causas de muerte en la niñez por causas diferentes del VIH. En países y regiones como el Brasil, Tailandia o Europa, donde el riesgo de muerte de los lactantes por enfermedades infecciosas graves es muy bajo, las madres infectadas por el VIH probablemente continuarán proporcionándoles alimentos de sustitución. En países donde, por ejemplo, no se dispone regularmente de agua potable y se dan otras condiciones que no son propicias para una alimentación de sustitución segura, la lactancia materna con protección mediante antirretrovíricos proporcionará a los lactantes la máxima probabilidad de supervivencia sin VIH. En estos países, se recomienda que las mujeres infectadas por el VIH amamanten a sus hijos hasta los 12 meses de edad y solo entonces consideren dejarlo. Las madres deberían alimentar a sus hijos exclusivamente con leche materna durante los seis primeros meses y luego introducir alimentos complementarios. Actualmente, la única diferencia real para las mujeres que no están infectadas por el VIH o cuyo estado serológico se desconoce es que deberán continuar la lactancia materna hasta los 24 meses o más en lugar de plantearse la posibilidad de interrumpirla después de 12 meses.
Además de los beneficios de esta recomendación para los lactantes, ahora es posible simplificar los mensajes y estrategias de comunicación para mejorar las prácticas de alimentación de todos los lactantes que viven en comunidades afectadas por el VIH.
Bibliografía
1. Informe de ONUSIDA sobre la epidemia mundial de sida 2010 Ginebra, ONUSIDA, 2010 (http://www.unaids.org/globalreport/Global_report.htm, consultado el 21 de febrero de 2011).
2. OMS, ONUSIDA, UNICEF Hacia el acceso universal: expansión de las intervenciones prioritarias contra el VIH/sida en el sector de la salud. Informe 2010 sobre los progresos realizados. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010 (http://www.who.int/hiv/pub/2010progressreport/es/index.html, consultado el 21 de febrero de 2011).
3. Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: an individual patient data meta-analysis. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189(12):2154–66.
4. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. The Lancet, 2000, 355(9202):451–5.
5. Homsy J et al. Breastfeeding, mother-to-child HIV transmission, and mortality among infants born to HIV-Infected women on highly active antiretroviral therapy in rural Uganda. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2010, 53(1):28–35.
6. Doherty T et al. Effectiveness of the WHO/UNICEF guidelines on infant feeding for HIV-positive women: results from a prospective cohort study in South Africa. AIDS, 2007, 21(13):1791–7.
7. Kuhn L et al. Differential effects of early weaning for HIV-free survival of children born to HIV-infected mothers by severity of maternal disease. PLoS.ONE, 2009, 4(6):e6059.
8. Shapiro RL et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana. New England Journal of Medicine, 2010, 362(24):2282–94.
9. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infectious Diseases, 2011.
10. Chasela CS et al. Maternal or infant antiretroviral drugs to reduce HIV-1 transmission. New England Journal of Medicine, 2010, 362(24):2271–81.
11. Guidelines on HIV and infant feeding, 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010 (http://www.who.int/entity/child_adolescent_health/documents/9789241599535/en/, consultado el 21 de febrero de 2011).