Alimentation des nourrissons dans un contexte de VIH
Fondements biologiques, comportementaux et contextuels
Dans un contexte de VIH, nourrir un nouveau-né est complexe, en raison de l’influence majeure que peuvent avoir les modes d’alimentation et la nutrition sur la survie de l’enfant. Le virus du VIH peut en effet se transmettre de la mère, diagnostiquée séropositive pour le VIH, à l’enfant durant la grossesse, au moment de la naissance et par l’allaitement. À l’échelle mondiale, environ 370 000 nourrissons par an contractent une infection à VIH (1) et environ 91 % de ces nouvelles infections se concentrent en Afrique subsaharienne (2). En fonction des interventions disponibles pour réduire la transmission du VIH durant la grossesse et l’accouchement, la transmission par l’allaitement est responsable de 30 à 60 % de l’ensemble des infections à VIH contractées par des enfants (3). Les femmes présentant une infection à VIH à un stade plus avancé ou qui viennent juste d’être infectées sont plus susceptibles de transmettre le virus.
Parmi les enfants de mères infectées par le VIH qui allaitent leur nourrisson pendant deux ans sans recevoir de traitement antirétroviral (ARV), 14 à 20 % contracteront l’infection (3). Parallèlement, dans de nombreux contextes défavorisés, les nourrissons qui ne sont pas nourris au sein courent jusqu’à six fois plus de risques de mourir de malnutrition, de pneumonie ou de maladie diarrhéique (4, 5). Le dilemme dans les régions où la mortalité des enfants due à ces conditions est relativement importante, par exemple en Afrique subsaharienne, consiste à mettre en balance le risque pour le nourrisson de contracter le VIH par l’allaitement et le risque de décès dû à d’autres causes chez les enfants non nourris au sein. La survie infantile sans VIH est l’expression qui permet de décrire la survie des nourrissons qui restent épargnés par le VIH.
Par le passé, les travailleurs de santé étaient censés prodiguer des conseils individuellement à toutes les mères séropositives pour le VIH sur les différentes options dont elles disposaient pour nourrir leur enfant, comme l’allaitement ou le lait maternisé. Les mères pouvaient ensuite décider quelle solution elles préféraient et les services de santé les soutenaient dans leur choix. Toutefois, les travailleurs de santé ne disposaient pas du temps ni de la formation nécessaires pour communiquer efficacement et guider les mères dans ces décisions, si bien que celles-ci avaient du mal à peser les risques, ou encore elles subissaient diverses pressions au sein du ménage ou de la communauté. En conséquence, les pratiques d’alimentation retenues par les mères pour leur enfant étaient souvent inadaptées à leur cas particulier, et les nourrissons couraient un risque élevé de mortalité et de transmission du VIH (6, 7).
En 2009 et 2010, plusieurs travaux de recherche ont fait état de nouveaux constats selon lesquels les ARV pouvaient spectaculairement réduire le risque de transmission du VIH par l’allaitement et les ramener à 1-2 % sur une période de 12 mois (8–10). Les ARV peuvent être administrés soit à la mère soit à son enfant sur la période d’allaitement : il est donc désormais possible de nourrir son enfant au sein avec peu de risques de lui transmettre le VIH, et ce mode d’alimentation permet dans le même temps de le protéger d’autres causes majeures de mortalité chez les enfants.
L’efficacité des interventions par ARV pour empêcher la transmission par l’allaitement bouleverse le contexte dans lequel les recommandations nationales peuvent être formulées (11). Il est désormais recommandé aux autorités sanitaires nationales de n’avaliser qu’une seule approche, à savoir soit allaiter tout en bénéficiant d’un traitement ARV (administré à la mère ou à l’enfant), soit éviter tout allaitement. Cette décision doit être prise après un examen soigneux de l’épidémie de VIH dans le pays en question ainsi que des principales causes de décès des enfants autres que le VIH. Dans des pays et régions tels que le Brésil, la Thaïlande ou l’Europe, où le risque de décès d’enfants par une maladie infectieuse grave est très faible, les mères infectées par le VIH continueront probablement à donner à leur enfant une alimentation de substitution. En revanche, dans des pays où, par exemple, l’eau potable n’est pas systématiquement disponible ou bien où d’autres conditions ne sont pas favorables à une alimentation de substitution salubre, alors l’allaitement associé à une protection par ARV donnera aux enfants la meilleure chance de survie sans VIH. Dans ces pays, il est recommandé aux mères séropositives pour le VIH d’allaiter leur enfant jusqu’à 12 mois et de n’envisager d’arrêter qu’après. Pendant les six premiers mois de l’enfant, la mère doit exclusivement donner le sein, et ensuite, introduire des aliments complémentaires. Aujourd’hui, la seule différence réelle entre les femmes qui ont été diagnostiquées séronégatives au VIH et celles dont le statut VIH n’est pas connu, c’est qu’elles doivent continuer d’allaiter jusqu’à 24 mois, voire plus au lieu de pouvoir s’arrêter après 12 mois.
Au-delà des bénéfices pour les enfants eux-mêmes, il est donc désormais possible de simplifier les messages et stratégies permettant d’améliorer les modes d’alimentation de tous les nourrissons vivant dans des communautés affectées par le VIH.
Références
1. Rapport ONUSIDA sur l’épidémie mondiale de sida 2010. Genève, ONUSIDA, 2010 (http://www.unaids.org/globalreport/Global_report_fr.htm, consulté le 21 février 2011).
2. OMS, ONUSIDA, UNICEF. Vers un accès universel : étendre les interventions prioritaires liées au VIH/sida dans le secteur de la santé. Rapport de situation 2010. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010 (http://www.who.int/hiv/pub/2010progressreport/fr/index.html, consulté le 21 février 2011).
3. Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: an individual patient data meta-analysis. Journal of Infectious Diseases, 2004, 189(12):2154–66.
4. WHO Collaborative Study Team on the Role of Breastfeeding on the Prevention of Infant Mortality. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious diseases in less developed countries: a pooled analysis. The Lancet, 2000, 355(9202):451–5.
5. Homsy J et al. Breastfeeding, mother-to-child HIV transmission, and mortality among infants born to HIV-Infected women on highly active antiretroviral therapy in rural Uganda. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome, 2010, 53(1):28–35.
6. Doherty T et al. Effectiveness of the WHO/UNICEF guidelines on infant feeding for HIV-positive women: results from a prospective cohort study in South Africa. AIDS, 2007, 21(13):1791–7.
7. Kuhn L et al. Differential effects of early weaning for HIV-free survival of children born to HIV-infected mothers by severity of maternal disease. PLoS.ONE, 2009, 4(6):e6059.
8. Shapiro RL et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana. New England Journal of Medicine, 2010, 362(24):2282–94.
9. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infectious Diseases, 2011.
10. Chasela CS et al. Maternal or infant antiretroviral drugs to reduce HIV-1 transmission. New England Journal of Medicine, 2010, 362(24):2271–81.
11. Guidelines on HIV and infant feeding, 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010 (http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/fr/index.html, consulté le 21 février 2011).