Biblioteca electrónica de documentación científica sobre medidas nutricionales (eLENA)

Tratamiento de la malnutrición aguda grave en niños infectados por el VIH

Fundamento biológico, conductual y contextual

Reginald A. Annan and Florence M. Turyashemererwa, University of Southampton, Southampton (Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte)
Abril de 2011

En niños de 6 a 60 meses de edad, la OMS define la malnutrición aguda grave como un peso para la estatura inferior a 3 desviaciones típicas por debajo de las pautas de referencia de la OMS, un perímetro mesobraquial inferior a 115 mm o la presencia de edema bilateral (hinchazón de ambos pies). La malnutrición aguda grave afecta aproximadamente a 20 millones de niños menores de cinco años y se asocia a entre uno y dos millones de muertes evitables cada año1. Los niños con malnutrición aguda grave corren un riesgo de muerte (nueve veces) mayor que los niños con malnutrición moderada o con un estado nutricional normal1. En la mayoría de los países en desarrollo las tasas de letalidad siguen siendo elevadas, de entre un 20% y un 60% 2.

Los niños que padecen malnutrición grave con complicaciones (aquellos que tienen poco apetito, fiebre, neumonía, deshidratación, edema grave o los lactantes menores de seis meses) reciben tratamiento en centros de hospitalización hasta que se resuelven las complicaciones, siguiendo los 10 pasos recomendados por la OMS para el tratamiento de la malnutrición aguda grave 3. Estos pasos se dividen en dos fases: la estabilización y la rehabilitación.

El objetivo de la estabilización es reducir el edema y restaurar el funcionamiento de los tejidos y órganos. Consiste en el tratamiento de las infecciones y otros problemas médicos, en el aporte de suficiente energía y nutrientes para evitar pérdidas adicionales de masa muscular y grasa, y en la corrección del desequilibrio electrolítico mediante el preparado nutricional F-75, que contiene 75 kilocalorías y 0,9 gramos de proteínas por cada 100 mililitros.

Durante la rehabilitación, se administra a los niños alimentos ricos en energía y nutrientes para que aumenten rápidamente de peso y se recupere su crecimiento. En esta fase se recomienda otro preparado: el F-100, que contiene 100 kilocalorías y 3 gramos de proteínas por cada 100 mililitros. A los niños también se les estimula mentalmente mediante sesiones de juego para mejorar su desarrollo cognitivo y se presta asesoramiento a sus cuidadores para evitar que recaigan en un estado de malnutrición.

Los niños con malnutrición grave sin complicaciones (aquellos que tienen apetito y que están clínicamente sanos y alertas) pueden recibir tratamiento, ya sea en la comunidad o como pacientes ambulatorios, con alimentos terapéuticos listos para el consumo. Estos alimentos, ricos en energía y enriquecidos con micronutrientes, tienen propiedades similares a las del preparado F-1004; no es necesario cocinarlos, tienen un contenido bajo de humedad, por lo que pueden conservarse durante largo tiempo, y no es necesario supervisar su administración. Además, mediante este tratamiento se evitan los problemas de la falta de acceso y cobertura y retrasos en el tratamiento asociados al tratamiento tradicional con hospitalización del paciente. Se ha demostrado ampliamente que mediante este método se logran niveles altos de recuperación nutricional, se reduce la mortalidad y se acorta la duración del tratamiento hospitalario de los niños con malnutrición aguda grave5-7. La integración de estas dos modalidades de tratamiento permite derivar los casos complicados que se presentan en la comunidad a centros de tratamiento para su estabilización y la posterior rehabilitación de los niños, en las comunidades tras darles el alta hospitalaria, una vez resueltas las complicaciones8,9.

De los 33 millones de personas afectadas por el VIH/sida en todo el mundo, 2,1 millones son niños 10. La infección por el VIH ha ocasionado un aumento de la prevalencia de la malnutrición aguda grave,11 y viceversa. El VIH puede conducir a un deterioro del estado nutricional debido a una ingesta de alimentos deficiente, a un aumento del uso metabólico de los nutrientes, a la pérdida de nutrientes del organismo y a otros trastornos metabólicos12. Según una reciente revisión, más del 30% de los niños del África subsahariana con malnutrición grave que ingresaron en unidades hospitalarias de rehabilitación nutricional estaban infectados por el VIH2. El riesgo de muerte de los niños con malnutrición aguda grave infectados por el VIH era tres veces mayor que el de los niños no infectados2. Los niños del grupo infectado tenían diarrea persistente, neumonía, infecciones cutáneas extensas y candidiasis oral, que contribuían a una mayor tasa de letalidad y una peor respuesta al tratamiento11, 13-16

La mayoría de estos niños infectados por el VIH no recibían tratamiento antirretrovírico y no se determinaban sus niveles de linfocitos CD42, por lo que la decisión sobre cuándo comenzar el tratamiento antirretrovírico debía basarse en el estado clínico de la infección por VIH17. La mayoría de los niños infectados por el VIH con malnutrición aguda grave requieren tratamiento antirretrovírico, dado que su enfermedad suele estar en un estado avanzado. Sin embargo, debido a su estado de malnutrición grave, en estos niños es mayor el riesgo de muerte y de incumplimiento del tratamiento antirretrovírico. Los niños infectados por el VIH pueden lograr un peso para la estatura adecuado con una alimentación terapéutica apropiada 18,19, aunque se determinó que su tiempo de recuperación es significativamente más largo2. Mediante el tratamiento de la infección con fármacos antirretrovíricos, junto con una alimentación terapéutica adecuada, es posible reducir la mortalidad de los niños infectados por el VIH y con malnutrición aguda grave. Se recomienda realizar investigaciones adicionales para determinar la repercusión del tratamiento antirretrovírico sobre la recuperación nutricional de los niños con malnutrición aguda grave infectados por el VIH.


Bibliografía

1 WHO child growth standards and identification of severe acute malnutrition in infants and young children. Declaración conjunta de la OMS y el UNICEF, 2009.

2 Fergusson P, Tomkins A. HIV prevalence and mortality among children undergoing treatment for severe acute malnutrition in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2009, 103(6):541–8.

3 Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1999.

4 Briend A. Highly nutrient-dense spreads: a new approach to delivering multiple micronutrients to high-risk groups. British Journal of Nutrition, 2001, 85(Suppl. 2):S175–9.

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6 Collins S, et al. Management of severe acute malnutrition in children. The Lancet, 2006, 368(9551):1992–2000.

7 Collins S, et al. Key issues in the success of community-based management of severe malnutrition. Food and Nutrition Bulletin, 2006, 27(Suppl. 3):S49–82.

8 Community-based management of severe acute malnutrition. Declaración conjunta de la OMS, el PMA, el SCN y el UNICEF, 2007.

9 Prudhon C et al. WHO, UNICEF and SCN informal consultation on community-based management of severe malnutrition in children. Food and Nutrition Bulletin, 2006, 27(3) (supplement, SCN Nutrition Policy Paper No. 21).

10 Informe de ONUSIDA sobre la epidemia mundial de sida. Ginebra, ONUSIDA, 2010.

11 Amadi B et al. Intestinal and systemic infection, HIV, and mortality in Zambian children with persistent diarrhea and malnutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32(5):550–4.

12 Semba R, Tang A. Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. British Journal of Nutrition, 1999, 81(03):181–9.

13 Bachou H et al. Severe malnutrition with and without HIV-1 infection in hospitalised children in Kampala, Uganda: differences in clinical features, haematological findings and CD4+ cell counts. Nutrition Journal, 2006, 5:27.

14 Kessler L et al. The impact of the human immunodeficiency virus type 1 on the management of severe malnutrition in Malawi. Annals of Tropical Paediatrics, 2000, 20(1):50–6.

15 Bachou H et al. Risk factors in hospital deaths in severely malnourished children in Kampala, Uganda. BMC Pediatrics, 2006, 6:7.

16 Chinkhumba J et al. The impact of HIV on mortality during in-patient rehabilitation of severely malnourished children in Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2008, 102(7):639–44.

17 Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach, 2010 revision. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2010.

18 Bahwere P et al. Uptake of HIV testing and outcomes within a community-based therapeutic care (CTC) programme to treat severe acute malnutrition in Malawi: a descriptive study. BMC Infectious Diseases, 2008, 8:106.

19 Fergusson P et al. Nutritional recovery in HIV-infected and HIV-uninfected children with severe acute malnutrition. Archives of the Diseases of Childhood, 2009, 94(7):512–6.

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