Bibliothèque électronique de données factuelles pour les interventions nutritionnelles (eLENA)

Traitement de la malnutrition aigüe sévère chez les enfants infectés par le VIH

Fondements biologiques, comportementaux et contextuels

Reginald A. Annan et Florence M. Turyashemererwa, Université de Southampton, Southampton, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord

Chez les enfants de 6 à 60 mois, l’OMS définit la malnutrition aiguë sévère (MAS) comme un indice poids/taille inférieur de 3 écarts-types aux normes OMS ou un périmètre brachial inférieur à 115 mm, et/ou la présence d’un œdème bilatéral (gonflement des deux pieds). La malnutrition aiguë sévère touche environ 20 millions d’enfants de moins de cinq ans et est associée à 1 à 2 millions de décès qui pourraient être évités chaque année 1. Les enfants souffrant de malnutrition aiguë sévère présentent un risque de décès accru (neuf fois supérieur) par rapport aux enfants normaux ou souffrant d’une malnutrition modérée 1. Dans la plupart des pays en développement, les taux de létalité restent élevés, et sont compris entre 20 et 60 %2 .

Les enfants présentant une malnutrition aiguë sévère s’accompagnant de complications (ceux qui souffrent de manque d’appétit, de fièvre, de pneumonie, de déshydratation, d’œdèmes sévères ou les nourrissons de moins de six mois) sont hospitalisés jusqu’à ce que les complications disparaissent, et leur prise en charge repose sur les 10 étapes du protocole de l’OMS pour la prise en charge de la malnutrition aiguë sévère 3. Ces étapes sont regroupées en deux phases : stabilisation et réhabilitation.

La stabilisation vise à résorber les œdèmes et à restaurer les tissus ainsi que le fonctionnement des organes. Elle requiert de traiter les infections et les autres problèmes médicaux, d’apporter suffisamment de calories et de nutriments afin d’enrayer la fonte musculaire et des graisses et de corriger le déséquilibre électrolytique à l’aide la formule F-75, qui contient 75 kilocalories et 0,9 gramme de protéines pour 100 millilitres.

Pendant la réhabilitation, les enfants reçoivent des apports supplémentaires en calories et en nutriments qui les aident à prendre rapidement du poids et à rattraper leur retard de croissance. La formule F-100, qui contient 100 kilocalories et 3 grammes de protéines pour 100 millilitres, est recommandée à ce stade. Les enfants bénéficient également d’une stimulation mentale prenant la forme de jeux destinés à améliorer leur développement cognitif, et une aide est apportée à leurs parents afin d’éviter une nouvelle occurrence de la malnutrition.

Les enfants présentant une malnutrition aiguë sévère sans complications (ceux qui ont de l’appétit et qui sont vifs et se portent bien sur le plan clinique) peuvent être pris en charge dans la communauté ou dans des structures de soin de jour utilisant des aliments thérapeutiques prêts à l’emploi (ATPE). Les ATPE sont des aliments enrichis en micronutriments très caloriques aux propriétés analogues à celles de la formule F-100 4; Ils n’ont pas besoin d’être cuisinés, se caractérisent par une faible teneur en humidité, se conservent donc longtemps et ne nécessitent pas une administration sous supervision. Cette méthode permet également de remédier aux problèmes associés à une hospitalisation traditionnelle : difficultés d’accès, couverture insuffisante et longueur du traitement. Il a été largement démontré que ces ATPE entraînent des niveaux satisfaisants de récupération nutritionnelle, réduisent la mortalité et raccourcissent la durée de l’hospitalisation des enfants présentant une malnutrition aiguë sévère 5–7. Lorsque l’on intègre ces deux volets du traitement, il est possible d’adresser les enfants présentant des complications au sein de la communauté à des centres de santé pour une stabilisation, puis de renvoyer ces enfants dans la communauté pour leur réhabilitation une fois les complications résolues 8,9.

Dans le monde, sur les 33 millions de personnes vivant avec le VIH/sida, 2,1 millions sont des enfants 10. L’infection par le VIH accroît la prévalence de la malnutrition aiguë sévère 11 et inversement. Le VIH peut entraîner une mauvaise nutrition sous l’effet d’un apport nutritionnel insuffisant, d’un besoin accru de nutriments, d’une déperdition des nutriments dans le corps et d’autres dérèglements métaboliques 12. Une étude récente a montré que plus de 30 % des enfants sévèrement malnutris en Afrique subsaharienne hospitalisés dans des unités de réhabilitation nutritionnelle étaient infectés par le VIH 2. On a observé que les enfants infectés par le VIH souffrant d’une malnutrition aiguë sévère courraient trois fois plus de risques de mourir que des enfants non infectés 2. Le groupe d’enfants infectés souffrait de diarrhée persistante, de pneumonie, d’infections dermatologiques étendues et de candidose buccale, et toutes ces affections contribuaient à un taux de létalité plus élevé et à une réaction moins favorable à la prise en charge 11, 13-16

La majorité de ces enfants infectés par le VIH n’étaient pas sous thérapie antirétrovirale (ART) et leur niveau de CD4 n’avait pas été mesuré 2. En l’absence de numération CD4, c’est la phase clinique de l’infection par le VIH qui doit servir de base à la décision de commencer ou non la thérapie antirétrovirale 17. La plupart des enfants infectés par le VIH présentant une malnutrition aiguë sévère ont besoin d’une thérapie antirétrovirale car leur maladie se trouve normalement déjà à un stade avancé. Cependant, ces enfants se caractérisent par un risque accru de décès et de non-observance de la thérapie antirétrovirale du fait de leur malnutrition sévère. Les enfants infectés par le VIH peuvent retrouver un indice poids/taille adéquat s’ils prennent des aliments thérapeutiques appropriés 18,19, même s’ils mettent plus de temps à récupérer que les autres 2. En leur administrant une thérapie antirétrovirale afin de prendre en charge l’infection virale, associée à une alimentation thérapeutique, il est possible de réduire la mortalité des enfants infectés par le VIH et présentant une malnutrition aiguë sévère. Il est recommandé de procéder à de nouvelles études afin d’évaluer l’impact de la thérapie antirétrovirale sur la récupération nutritionnelle des enfants infectés par le VIH et présentant une malnutrition aiguë sévère.


Références

1 Normes de croissance OMS et identification de la malnutrition aiguë sévère chez l’enfant. Déclaration commune de l’OMS et de l’UNICEF, 2009.

2 Fergusson P, Tomkins A. HIV prevalence and mortality among children undergoing treatment for severe acute malnutrition in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2009, 103(6):541–8.

3 Prise en charge de la malnutrition sévère : Manuel à l’usage des médecins et autres personnels de santé à des postes d’encadrement. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 1999.

4 Briend A. Highly nutrient-dense spreads: a new approach to delivering multiple micronutrients to high-risk groups. British Journal of Nutrition, 2001, 85(Suppl. 2):S175–9.

5 Collins S. Treating severe acute malnutrition seriously. Archives of the Diseases of Childhood, 2007, 92(5):453–61.

6 Collins S, et al. Management of severe acute malnutrition in children. The Lancet, 2006, 368(9551):1992–2000.

7 Collins S, et al. Key issues in the success of community-based management of severe malnutrition. Food and Nutrition Bulletin, 2006, 27(Suppl. 3):S49–82.

8 Prise en charge communautaire de la malnutrition aiguë sévère. Déclaration commune de l’OMS, du PAM, du Comité permanent de la nutrition des Nations Unies (SCN) et de l’UNICEF, 2007.

9 Prudhon C et al. WHO, UNICEF and SCN informal consultation on community-based management of severe malnutrition in children. Food and Nutrition Bulletin, 2006, 27(3) (supplément, SCN Nutrition Policy Paper No. 21).

10 Rapport ONUSIDA sur l'épidémie mondiale de sida. Genève, ONUSIDA, 2010.

11 Amadi B et al. Intestinal and systemic infection, HIV, and mortality in Zambian children with persistent diarrhea and malnutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32(5):550–4.

12 Semba R, Tang A. Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. British Journal of Nutrition, 1999, 81(03):181–9.

13 Bachou H et al. Severe malnutrition with and without HIV-1 infection in hospitalised children in Kampala, Uganda: differences in clinical features, haematological findings and CD4+ cell counts. Nutrition Journal, 2006, 5:27.

14 Kessler L et al. The impact of the human immunodeficiency virus type 1 on the management of severe malnutrition in Malawi. Annals of Tropical Paediatrics, 2000, 20(1):50–6.

15 Bachou H et al. Risk factors in hospital deaths in severely malnourished children in Kampala, Uganda. BMC Pediatrics, 2006, 6:7.

16 Chinkhumba J et al. The impact of HIV on mortality during in-patient rehabilitation of severely malnourished children in Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2008, 102(7):639–44.

17 Traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez le nourrisson et l’enfant : Recommandations pour une approche de santé publique, Mise à jour 2010. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010.

18 Bahwere P et al. Uptake of HIV testing and outcomes within a community-based therapeutic care (CTC) programme to treat severe acute malnutrition in Malawi: a descriptive study. BMC Infectious Diseases, 2008, 8:106.

19 Fergusson P et al. Nutritional recovery in HIV-infected and HIV-uninfected children with severe acute malnutrition. Archives of the Diseases of Childhood, 2009, 94(7):512–6.

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