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艾滋病毒感染儿童急性重症营养不良的治疗

生物学、行为学和背景依据

Reginald A. Annan 和 Florence M. Turyashemererwa, 南安普敦大学, 南安普敦, 英国

根据世界卫生组织的标准,6–60月龄的儿童的重症急性营养不良(severe acute malnutrition,SAM)是指低于世界卫生组织身高别体重标准3个标准差,或上臂中部臂围小于115毫米,和/或存在双侧水肿(双足肿胀)。全球约有两千万5岁以下儿童罹患SAM,每年有100-200万名儿童死于这种可预防的疾病1。SAM患儿的死亡风险比正常或中等营养不良的儿童高(9倍)1。在绝大多数发展中国家,SAM的病死率仍然很高,约为20%–60%2

对于存在并发症的重症营养不良儿童(包括存在食欲不振、发热、肺炎、脱水、重度水肿或小于6月龄的婴儿),应采取世卫组织SAM十步处理法住院治疗,直至并发症消退3。这些步骤可分为两个期:稳定期和恢复期。

稳定期的目标是降低水肿,恢复组织器官功能。它涉及到治疗感染和其他疾病,提供足够的能量和营养以阻止肌肉和脂肪进一步损耗, 并使用F-75配方饮食(每100毫升含75千卡热量和0.9克蛋白质)纠正电解质紊乱。

在恢复期,需要为儿童提供额外的能量和营养物质,使他们体重迅速增加并达到生长标准。推荐使用F-100配方饮食(每100毫升含100千卡热量和3克蛋白质)。同时,可鼓励儿童积极参加玩耍,刺激智力,促进认知发展。指导看护人员如何防止营养不良复发。

如重症营养不良无并发症(即患儿有食欲,或临床上无特殊异常),可以在社区或门诊使用即食治疗食物(ready-to-use therapeutic food,RUTF)。RUTF是一类高能量的微量营养素强化食物,其特性类似于F-1004; 它不需要烹饪,含水率低,保质期长,喂食时无需监督。 RUTF也有利于解决传统住院治疗模式的可及性、覆盖率和及时性问题。它已经被广泛证实可以实现良好的营养恢复水平、降低死亡率和缩短重症营养不良儿童住院时间 5–7. 将稳定期和恢复期的治疗方案整合使用,既可以将社区有并发症的病例转诊至治疗中心接受稳定期治疗,也可以在并发症消除后随即出院回到社区接受恢复期治疗 8,9.

从全球来看,3300万艾滋病毒感染者中有210万是儿童10. 艾滋病毒感染增加了急性重症营养不良的患病率,反之亦然。11 艾滋病毒会导致营养不良,其原因包括食物摄入不足、营养素消耗增加、体内营养素流失和其它代谢紊乱 12。近期的一项文献综述显示,撒哈拉沙漠以南非洲国家有超过30%的重症营养不良住院儿童是艾滋病毒感染儿童 2。比较而言,受艾滋病毒感染的重症营养不良儿童的死亡率可能是未受感染儿童的3倍多2。感染组儿童有持续腹泻、肺炎、广泛的皮肤感染和鹅口疮,导致病死率较高、治疗效果较差。11, 13-16

在这些艾滋病毒感染儿童中,多数并未接受抗逆转录病毒治疗(ART)和CD4细胞水平评价 2。在缺乏CD4细胞水平评价的情况下,应根据艾滋病毒感染的临床分期决定何时启动抗逆转录病毒治疗17。几乎所有受艾滋病毒感染的重症营养不良儿童都需要接受抗逆转录病毒治疗,因为通常他们均处在艾滋病晚期。然而,这些儿童死亡危险性增高,而且由于患重症营养不良,对抗逆转录病毒治疗的依从性差。虽然恢复的时间明显地比较长2,但艾滋病病毒感染儿童仍可通过适当的治疗性喂养达到足够的身高别体重水平 18,19。通过提供抗逆转录病毒治疗控制艾滋病毒感染2。同时结合充足的治疗性喂养,受艾滋病毒感染的重症营养不良儿童的死亡率是有可能下降的。建议开展进一步的研究,评估抗逆转录病毒疗法对受艾滋病毒感染的SAM儿童营养恢复的影响。


参考文献

1 世界卫生组织儿童生长标准和婴幼儿急性重症营养不良的鉴别. 世界卫生组织和联合国儿童基金会的联合声明, 2009.

2 Fergusson P, Tomkins A. HIV prevalence and mortality among children undergoing treatment for severe acute malnutrition in sub-Saharan Africa: a systematic review and meta-analysis. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2009, 103(6):541–8.

3 急性重症营养不良的处理: 医师及其他卫生工作者手. 日内瓦, 世界卫生组织, 1999.

4 Briend A. Highly nutrient-dense spreads: a new approach to delivering multiple micronutrients to high-risk groups. British Journal of Nutrition, 2001, 85(Suppl. 2):S175–9.

5 Collins S. Treating severe acute malnutrition seriously. Archives of the Diseases of Childhood, 2007, 92(5):453–61.

6 Collins S, et al. Management of severe acute malnutrition in children. The Lancet, 2006, 368(9551):1992–2000.

7 Collins S, et al. Key issues in the success of community-based management of severe malnutrition. Food and Nutrition Bulletin, 2006, 27(Suppl. 3):S49–82.

8 基于社区的急性重症营养不良处理. 世界卫生组织、世界粮食计划署、可持续社区网络和联合国儿童基金会的联合声明, 2007.

9 Prudhon C et al. WHO, UNICEF and SCN informal consultation on community-based management of severe malnutrition in children. Food and Nutrition Bulletin, 2006, 27(3) (supplement, SCN Nutrition Policy Paper No. 21).

10 联合国艾滋病规划署艾滋病全球流行报告. 日内瓦, 联合国艾滋病规划署, 2010.

11 Amadi B et al. Intestinal and systemic infection, HIV, and mortality in Zambian children with persistent diarrhea and malnutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32(5):550–4.

12 Semba R, Tang A. Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. British Journal of Nutrition, 1999, 81(03):181–9.

13 Bachou H et al. Severe malnutrition with and without HIV-1 infection in hospitalised children in Kampala, Uganda: differences in clinical features, haematological findings and CD4+ cell counts. Nutrition Journal, 2006, 5:27.

14 Kessler L et al. The impact of the human immunodeficiency virus type 1 on the management of severe malnutrition in Malawi. Annals of Tropical Paediatrics, 2000, 20(1):50–6.

15 Bachou H et al. Risk factors in hospital deaths in severely malnourished children in Kampala, Uganda. BMC Pediatrics, 2006, 6:7.

16 Chinkhumba J et al. The impact of HIV on mortality during in-patient rehabilitation of severely malnourished children in Malawi. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 2008, 102(7):639–44.

17 艾滋滋病毒感染婴儿和儿童的抗逆转录病毒治疗: 实现全面可及,公共卫生方法的建议, 2010 修订. 日内瓦, 世界卫生组织, 2010.

18 Bahwere P et al. Uptake of HIV testing and outcomes within a community-based therapeutic care (CTC) programme to treat severe acute malnutrition in Malawi: a descriptive study. BMC Infectious Diseases, 2008, 8:106.

19 Fergusson P et al. Nutritional recovery in HIV-infected and HIV-uninfected children with severe acute malnutrition. Archives of the Diseases of Childhood, 2009, 94(7):512–6.

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