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重症营养不良儿童低血糖的预防和治疗

生物学、行为学和背景依据

2011年4月

根据世界卫生组织的定义,在重症营养不良儿童中发生的低血糖是指血糖浓度低于3 mmol/l或低于54 mg/dl。1.

低血糖是营养不良儿童中常见的并发症,可导致脑损伤(因为葡萄糖是大脑的主要能量来源)甚至死亡。在治疗重症营养不良的初始稳定期,治疗乃至预防低血糖至关重要。1–7.

导致重症营养不良儿童发生低血糖的基础病因很多。首先,营养不良儿童因肌肉消耗,体内葡萄糖贮量下降。其次,通过将蛋白质和脂肪转化为葡萄糖而重建葡萄糖稳态的机制在营养不良儿童中受损。第三,营养不良儿童对感染产生的免疫反应消耗大量葡萄糖。第四,葡萄糖吸收能力受损。第五,患儿前往医院的途中舟车劳顿,办理入院手续繁琐,导致患儿可能长达数小时未能进食。 1,4,8,9.

世界卫生组织已针对重症营养不良儿童制订了相应的指南,其中包括低血糖的预防。该指南建议,应优先安排重症营养不良儿童入院接受治疗,在入院时立即喂食F-75营养配方奶粉,并在日间和夜间至少每隔2-3小时喂食一次。6, 12. 在治疗的初始稳定期,每100毫升F-75营养配方奶粉可为重症营养不良儿童提供75千卡或315千焦的能量。F-75营养配方奶粉含脱脂奶粉、蔗糖、谷物粉、油、多种矿物质和多种维生素,因此是一种低蛋白、低脂肪、低盐、高碳水化合物的食品。1.

重症营养不良儿童的低血糖表现为体温低于36.5°C、嗜睡、虚弱和意识丧失。鉴于低血糖可在治疗的最初两日导致患儿死亡,因此,一旦疑似患儿低血糖,即便尚不具备血糖检测条件,也应立即予以治疗。 1.

如低血糖患儿尚有意识且能饮水,应给予50毫升10%的葡萄糖或10%的蔗糖(一圆茶匙糖溶于3.5汤匙水中)。随后患儿每隔30分钟喂食F-75营养配方奶粉一次,持续2小时。1.

然而,如患儿意识丧失、不能唤醒或存在痉挛,应静脉注射10%葡萄糖液(5 毫升/千克体重),然后经鼻胃管输注50毫升10%葡萄糖或蔗糖溶液。如不能立即静注葡萄糖,也可先行鼻胃管输注。待患儿恢复意识后,应开始提供F-75奶粉,并频繁喂食,以防止复发。1.

在上述两种情况,患儿均应接受广谱抗生素治疗严重的全身性感染,因为全身性感染是低血糖的基础病因之一。1,9.

对于重症营养不良患儿,如治疗第一天提供的不是专门配制的膳食(如高能量、高蛋白、高盐膳食),就会对重要器官构成负担,从而危及生命。10. 因此,指南推荐少量、多次喂食碳水化合物类食物,这有助于葡萄糖缓慢地释放入血液,不致造成代谢紊乱。11,12.

个体化的治疗和良好的临床规范(包括预防或治疗低血糖)可有效降低住院患儿的死亡率。4,9,14,13.

然而,临床诊疗中仍存在诸多不足,如医务人员对儿童喂养的监督不够15, 忽视夜间喂食5, 餐量不足5,10,15, 对最佳规范和重症营养不良治疗指南的不熟悉16,5 等,这些都会影响治疗效果。应考虑进一步加大对卫生保健提供者的培训力度。


参考文献

1 重症营养不良的治疗:医师和其他卫生工作者手册 日内瓦,世界卫生组织,1999.

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3 Zijlmansa WC et al. Glucose metabolism in children: influence of age, fasting, and infectious diseases. Metabolism Clinical and Experimental, 2009, 58:1356–1365.

4 Ashworth A. Treatment of severe malnutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, 32:516–518.

5 Puoane T et al. Evaluating the clinical management of severely malnourished children – a study of two rural district hospitals. South African Medical Journal, 2001, 91:137–141.

6 Maitland K et al. Children with severe malnutrition: can those at highest risk of death be identified with the WHO protocol? PLoS Medicine, 2006, 3(12):2431–2439.

7 Klatt EC, Beatie C, Noguchi TT. Evaluation of death from hypoglycemia. American Journal of Forensic Medicine & Pathology, 1988, 9(2):122–125.

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9 Karaolis N et al. WHO guidelines for severe malnutrition: are they feasible in rural African hospitals? Archives of the Diseases of Childhood, 2007, 92:198–204.

10 Schofield C, Ashworth A. Why have mortality rates for severe malnutrition remained so high? Bulletin of the World Health Organization, 1996, 74(2):223–229.

11 Southall D et al. eds. International child health care: a practical manual for hospitals worldwide. London, BMJ Books, 2002.

12 Goulet O. Nutritional support in malnourished paediatric patients. Paris, Baillière Tindall, 1998.

13 Ashworth A, et al. WHO guidelines for management of severe malnutrition in rural South African hospitals: effect on case fatality and the influence of operational factors. The Lancet, 2004, 363:1110–15.

14 Bernal C et al. Treatment of severe malnutrition in children: experience in implementing the World Health Organization guidelines in Turbo, Colombia. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2008, 46:322–328.

15 Nziokia C et al. Audit of care for children aged 6 to 59 months admitted with severe malnutrition at Kenyatta National Hospital, Kenya. International Health, 2009, 1:91–96.

16 Ashworth A, Schofield C. Latest developments in the treatment of severe malnutrition in children. Nutrition, 1998, 14(2):244–245.

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