Recomendaciones nutricionales para niños infectados por el VIH
Fundamento biológico, conductual y contextual
Las consecuencias nutricionales del VIH (el síndrome de emaciación) fueron de las primeras consecuencias del virus reconocidas y notificadas en África. La relación entre la infección por VIH y el retraso del crecimiento en niños se ha documentado en entornos con recursos abundantes y en entornos con pocos recursos. Estas interacciones tienen especial relevancia debido al significativo solapamiento geográfico entre las regiones con una prevalencia alta de VIH y las regiones donde son también comunes la inseguridad alimentaria y la malnutrición moderada y grave.
El escaso crecimiento de los niños infectados por el VIH puede deberse a muchas causas, en particular a:
- una menor ingesta de alimentos debido a circunstancias socioeconómicas o a la alteración de los cuidados, por ejemplo, cuando la madre está enferma
- infecciones oportunistas que pueden afectar a la ingesta de alimentos y a su absorción y metabolismo, causando pérdida de peso.
Sin embargo, incluso cuando los niños están, por lo demás, en buenas condiciones, la infección por VIH puede, por sí sola, producir un crecimiento y una ganancia de peso deficientes1. Los niños infectados por el VIH que padecen una insuficiencia ponderal significativa tienen muchas más probabilidades de morir que los niños infectados por el VIH que no están malnutridos2.
Dada la importante relación entre el VIH, la nutrición, el crecimiento y la supervivencia de los niños afectados por el VIH, se recomienda que la evaluación y el apoyo nutricionales formen parte integral del plan de atención a los lactantes y niños infectados por el VIH3. Un estudio nutricional del niño, que incluya la evaluación del patrón de crecimiento, el apetito, la alimentación (así como de los cuidados que recibe y la seguridad alimentaria de la familia) y las infecciones oportunistas4, puede ayudar a la detección temprana del retraso del crecimiento. En las directrices se indica que los niños infectados por el VIH asintomáticos pueden necesitar hasta un 10% más de energía que los no infectados y debe vigilarse su crecimiento muy cuidadosamente para detectar si sus necesidades energéticas aumentan. Se debe prestar apoyo y asesoramiento a los cuidadores sobre las necesidades nutricionales de los niños en crecimiento, sobre el valor nutricional de los diferentes alimentos, sobre cómo evitar la obesidad y sobre medidas generales de higiene alimentaria3.
La mejor forma de lograr una ingesta de micronutrientes adecuada es mediante una alimentación equilibrada5. Se debe aconsejar a los cuidadores sobre la selección óptima de alimentos locales y los mejores métodos de preparación para garantizar una ingesta de micronutrientes equivalente a la cantidad diaria recomendada3. No obstante, cuando no pueda alcanzarse este nivel de ingesta, puede ser necesaria la suplementación. Sin embargo, cuando la ingesta alimentaria es suficiente el aporte de suplementos de micronutrientes no tiene ningún efecto sobre la progresión del VIH, la mortalidad o la morbilidad6. Pueden beneficiar a los niños infectados por el VIH tanto la suplementación con una dosis alta de vitamina A7,11 como la administración de sales de rehidratación oral suplementadas con zinc para el tratamiento de la diarrea12, del mismo modo que a los niños no infectados.
Si se detecta retraso del crecimiento es necesario determinar la causa. Durante las infecciones oportunistas, las necesidades energéticas pueden aumentar entre un 20% y un 30%3,5. En concreto, las enfermedades diarreicas y la tuberculosis pueden ocasionar una pérdida de peso significativa. Puede aportarse energía adicional aumentando tanto la densidad energética de los alimentos de la familia como la cantidad de alimentos consumidos cada día, y suministrando suplementos energéticos. También se debería asesorar a los cuidadores sobre cómo tratar los síntomas que interfieren con la alimentación y la digestión normales, como las úlceras bucales, la candidiasis oral y la diarrea3. En las recomendaciones actuales se indica cómo mejorar la ingesta de alimentos en estas situaciones, por ejemplo, aumentando el contenido energético y proteico de los alimentos locales, proporcionando al niño alimentos en forma de puré o triturados con salsas en el caso de las úlceras bucales, o dándole frutas y hortalizas cocinadas en lugar de crudas en el caso de la diarrea3.
La emaciación grave13 es un cuadro clínico común de la infección por VIH en niños. La mortalidad de los niños infectados por VIH con malnutrición grave es mayor que la de los niños malnutridos no infectados. En los niños que sufren retraso del crecimiento (que no ganan peso o que lo pierden), dificultades de alimentación (debido a la candidiasis oral o a la pérdida de apetito) o malabsorción debido a una diarrea persistente, puede ser necesario un apoyo más específico. Mientras sufren malnutrición grave y en el periodo posterior, las necesidades energéticas de los niños pueden aumentar entre el 50% y el 100% con el fin de recuperar el peso6. El tratamiento de la malnutrición grave deber ser el mismo en los niños infectados por el VIH que en los niños no infectados14. Es preciso señalar que, en lugares donde la malnutrición es endémica, los niños infectados por el VIH pueden desarrollar malnutrición grave debido a causas no relacionadas con el VIH, como la inseguridad alimentaria y el hambre. En los lactantes y niños infectados por el VIH con malnutrición grave inexplicada no causada por una infección oportunista no tratada y que no responden al tratamiento nutricional estándar (es decir, en la fase 4 de la enfermedad) está indicado el inicio del tratamiento antirretrovírico.
Bibliografía
1 Arpadi S et al. Growth velocity, fat-free mass and energy intake are inversely related to viral load in HIV-infected children. Journal of Nutrition, 2000, 130:2498–502.
2 Callens S et al. Mortality and associated factors after initiation of pediatric antiretroviral treatment in the Democratic Republic of the Congo. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2009, 28:35–40.
3 Guidelines for an integrated approach to the nutritional care of HIV-infected children (6 months–14 years): handbook, chart booklet and guideline for country adaptation. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2009.
4 WHO child growth standards: length/height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight-for-height and body mass index-forage: methods and development. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2006.
5 Nutrient requirements for people living with HIV/AIDS. Report of a technical consultation. Ginebra, 13-15 de mayo de 2003. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2003.
6 Irlam J et al. Micronutrient supplementation in children and adults with HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005, 4:Art no. CD003650.
7 Suplementos de vitamina A: guía para su uso en el tratamiento y la prevención de la deficiencia de vitamina A y de la xeroftalmia. . Segunda edición. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1997.
8 Coutsoudis A et al. The effects of vitamin A supplementation on the morbidity of children born to HIV-infected women. American Journal of Public Health, 1995, 85:1076–81.
9 Fawzi W et al. A randomized trial of vitamin A supplements in relation to mortality among HIV-infected and uninfected children in Tanzania. Pediatric Infectious Diseases, 1999, 18:127–33.
10 Fawzi W et al. Vitamin A supplements and diarrhoeal and respiratory tract infections among children in Dar es Salaam, Tanzania. Journal of Pediatrics, 2000, 137:660–7.
11 Semba R et al. Effect of periodic vitamin A supplementation on mortality and morbidity of HIV-infected children in Uganda: a controlled clinical trial. Nutrition, 2005, 21:25–31.
12 Bobat R et al. Safety and efficacy of zinc supplementation for children with HIV-1 infection in South Africa: a randomised double-blind placebo-controlled trial. The Lancet, 2005, 366:1862–7.
13 Management of a child with a serious infection or malnutrition: guidelines for the care at the first-referral level in developing countries. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2000.
14 Tratamiento de la malnutrición grave: manual para médicos y otros profesionales sanitarios superiores. Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 1999.
Nota de descargo de responsabilidad
Los únicos responsables de las opiniones expresadas en el presente documento son los autores nombrados.
Declaraciones de intereses
Se solicitó a todos los autores nombrados que declararan sus conflictos de intereses y no se puso de manifiesto la existencia de conflictos.