التكميل بفيتامين دال لتحسين حصائل العلاج بين الأطفال الذين شُخِّص لديهم عدوى في الجهاز التنفسي
الأساس المنطقي البيولوجي والسلوكي والسياقي
إن العدوى الحادة في المسالك التنفسية السفلية ، ولاسيما الالتهاب الرئوي، هي السبب الذي يقتل، أكثر من أي سبب آخر، الأطفال دون سن الخامسة في جميع الأقاليم في العالم1. ففي عام 2007 تسبب الالتهاب الرئوي وحده في وفاة 20% أو 1,8 مليون طفل من إجمالي وفيات الأطفال التي قُدِّرت حينها بتسعة ملايين طفل على الصعيد العالمي. وقد اتضح أن نقص التغذية يزيد من وخامة العدوى الحادة في المسالك التنفسية السفلية، ومن معدل انتشارها بشكل عام، وهو إلى جانب ذلك عامل مهم في تحديد معدلات الوفيات الناجمة عن الأشكال الوخيمة للعدوى التنفسية (1-4).
ويُعدُّ ضعف الحالة التغذوية أحد الأسباب المعترف بها على نطاق واسع لجعل الأطفال عرضة للعدوى الحادة في المسالك التنفسية السفلية في سن مبكرة، جنباً إلى جنب مع الحالة الاجتماعية والاقتصادية المتدنية، والانتماء الإثني (العرقي)، وتدني جودة التمنيع عن المعايير المثلى، والتعرض للتبغ، وتلوث الهواء، ومع الأمراض المزمنة الدفينة (المستبطنة) الأخرى أو الخداج (الابتسار) بين الرضَّع (5-7). وقد اقُتِرَح استخدام العديد من التدخلات بالمغذيات الزهيدة المقدار لحماية الأطفال ولوقايتهم من الإصابة بالعدوى الحادة في المسالك التنفسية السفلية. وقد تبين وجود ارتباط شديد بين عوز فيتامين دال في الأطفال وخطر تعرضهم للإصابة بالعدوى الحادة في المسالك التنفسية السفلية في العديد من المواقع(8-13)؛ ففي أثيوبيا، على سبيل المثال، اكتشف الباحثون أن نسبة 42% من الأطفال الذي أدخلوا المستشفيات لإصابتهم بالالتهاب الرئوي لديهم رَخَد (كساح) أو عوز وخيم في فيتامين دال(14).
وفيتامين دال هو مجموعة من الجزيئات الذوَّابة في الدهن، وهي مغذيات زهيدة المقدار هامة للصحة. ويمكن الحصول على فيتامين دال2 وفيتامين دال3 من النظام الغذائي(15،16) ولكن بكميات قليلة نسبياً. إن الأسماك الدهنية مثل السَّلمون والتونة والسردين وزيت كبد سمك القد هي فقط التي تحتوي على كميات كبيرة من فيتامين دال3. ويتكوَّن معظم فيتامين دال3 في الجلد بعد التعرض للأشعة فوق البنفسجية القادمة من الشمس. وبالنسبة للأطفال، تعتبر الأغذية التي تم إغناؤها، مثل الحبوب والجبن والحليب، مصدراً مهماً للحصول على فيتامين دال في بعض البلدان، رغم أن تلك المواد تحتوي على كميات تتفاوت تفاوتاً كبيراً من فيتامين دال(15، 16، 17). ويساهم النظام الغذائي بمقدار 10-20% فقط من مخزونات فيتامين دال لدى البالغين، ويغلب كثيراً أن تنخفض تلك النسبة لدى الأطفال(18).
وأثناء أشهر الشتاء، عندما يقل تكوُّن فيتامين دال بصورة طبيعية نظراً لقلة عدد الساعات التعرض لضوء الشمس، ولصغر زاوية الإشعاع الشمسي، ولقلة تعرض الجلد له، تزداد نسبة حدوث العدوى الحادة في المسالك التنفسية السفلية لدى البالغين والأطفال(19، 20). ويُعْتَقَد أن فيتامين دال يلعب دوراً مهماً في تنظيم عمل النظام المناعي، ويمكن له أن يقي أيضاً من حدوث العدوى(21، 22)، ومن السرطان، ومن الأمراض القلبية الوعائية، ومن الاضطرابات المناعية الذاتية مثل السكري من النمط 1 (23-26) ويبدو أن التكميل بفيتامين دال يُقلل معدل حدوث الحصائل الضارة المترتبة على تلك الحالات، وعلى غيرها، مثل العدوى الحادة في المسالك التنفسية السفلية، بالإضافة إلى تقليل الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب(27، 28).
وقد تبيَّن أن التدخلات التغذوية التي تم استخدامها حتى الآن، والتي تستهدف علاج العدوى الحادة في المسالك التنفسية السفلية أو الوقاية منها، قليلة جداً في المؤلفات المنشورة. وقد أوضحت إحدى الدراسات المُعَشَّاة المنضبطة بالشواهد التي أجريت في أفغانستان، أن إعطاء جرعة كبيرة واحدة من فيتامين دال3 للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 1-36 شهراً ممن أدخلوا إلى المستشفى لتلقي العلاج من الالتهاب الرئوي، مع إعطاء المضادات الحيوية، يقلل بالفعل من نكس الالتهاب الرئوي بين الأطفال الذين يعيشون في إحدى المناطق التي تعاني من عوز كبير في فيتامين دال(28).
ورغم ذلك، فهناك حاجة إلى إجراء المزيد من الدراسات المستقبلية في مواقع مختلفة للتأكد من تلك النتائج، وبخاصة بين فئة الأطفال الذين لا يُصنَّفون ضمن الذين يعانون من عوز فيتامين دال، والذين يعيشون في مواقع غنية بالموارد. ويكون الأطفال في كثير من المناطق التي تقع عند خطوط العرض الشمالية ممن لا يتيسر لهم التعرض لأشعة الشمس، وكذا الأطفال أصحاب البشرة السمراء، أكثر عرضة من غيرهم لخطر الإصابة بعوز فيتامين دال، وللإصابة بأشكال أكثر وخامة من العدوى الحادة في المسالك التنفسية السفلية(29، 30). ورغم ذلك، لا يزال الجدل متواصلاً حول القيم الفاصلة للكفاية من فيتامين دال، وحول مقدار المدخول اليومي الموصَى به لدى الأطفال(13،31،32). وتوصي الأكاديمية الأمريكية لطب الأطفال حالياً بالتكميل بمقدار 400 وحدة دولية من فيتامين دال بصفة يومية من بعد الميلاد بفترة قصيرة، والاستمرار في تناول تلك الجرعة طيلة فترة الطفولة والمراهقة(22). ويجب الموازنة بين التوصيات بزيادة التعرض للشمس من أجل زيادة تكوُّن فيتامين دال3 في المناطق التي لا يستطاع فيها التكميل بالفيتامين، وبين المخاوف من المبالغة في التعرض للأشعة فوق البنفسجية(33).ولا تزال الحاجة ماثلة إلى المزيد من المعطيات (البيانات) حول دور فيتامين دال في العدوى لدى الأطفال وفي الوظيفة المناعية(34).
المراجع
1 WHO/UNICEF. Global action plan for prevention and control of pneumonia (GAPP). Geneva, World Health Organization, 2009.
2 Roth DE et al. Acute lower respiratory infections in childhood: opportunities for reducing the global burden through nutritional interventions. Bulletin of the World Health Organization, 2008, 86:356–364.
3 Tezer H et al. Early and severe presentation of vitamin D deficiency and nutritional rickets among hospitalized infants and the effective factors. Turkish Journal of Pediatrics, 2009, 51(2):110–115.
4 Banajeh SM. Nutritional rickets and vitamin D deficiency – association with the outcomes of childhood very severe pneumonia: a prospective cohort study. Pediatric Pulmonology, 2009, 44(12):1207–1215.
5 Welliver RC. Review of epidemiology and clinical risk factors for severe respiratory syncytial virus (RSV) infection. Journal of Pediatrics, 2003, 143:S112–S117.
6 McNally JD et al. Vitamin D deficiency in young children with severe acute lower respiratory infection. Pediatric Pulmonology, 2009, 44(10):981–988.
7 Nair H et al. Global burden of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children: a systematic review and meta-analysis. The Lancet, 2010, 375(9725):1545–1555.
8 Roth DE et al. Vitamin D status and acute lower respiratory infection in early childhood in Sylhet, Bangladesh. Acta Paediatrica, 2010, 99(3):389–393.
9 Wayse V et al. Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 y. European Journal of Clinical Nutrition, 2004, 58(4):563–567.
10 Rehman PK. Sub-clinical rickets and recurrent infection. Journal of Tropical Pediatrics, 1994, 40:58.
11 Roth DE et al. Vitamin D receptor polymorphisms and the risk of acute lower respiratory tract infection in early childhood. Journal of Infectious Diseases, 2008, 197(5):676–680.
12 Karatekin G et al. Association of subclinical vitamin D deficiency in newborns with acute lower respiratory infection and their mothers. European Journal of Clinical Nutrition, 2009, 63(4):473–477.
13 Manaseki-Holland S. Effects of vitamin D supplementation to children diagnosed with pneumonia in Kabul: a randomised controlled trial. Tropical Medicine and International Health, 2010, 15:1148–1155.
14 Muhe L et al. Case-control study of the role of nutritional rickets in the risk of developing pneumonia in Ethiopian children. The Lancet, 1997, 349:1801–1804.
15 Walker VP, Modlin RL. The vitamin D connection to pediatric infections and immune function. Pediatric Research, 2009, 65:106R–113R.
16 Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. 2011.
17 Chesney RW. Vitamin D and the magic mountain: the anti-infectious role of the vitamin. Journal of Pediatrics, 2010, 156(5):698–703.
18 Sichert-Hellert W, Wenz G, Kersting M. Vitamin intakes from supplements and fortified food in German children and adolescents: result from the DONALD study. Journal of Nutrition, 2006, 136:1329–1333.
19 Linday LA et al. Cod liver oil, the ratio of vitamins A and D, frequent respiratory tract infections, and vitamin D deficiency in young children in the United States. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 2010, 119(1):64–70.
20 Rockell JE et al. Season and ethnicity are determinants of serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in New Zealand children aged 5–14 y. Journal of Nutrition, 2005, 135(11):2602–2608.
21 Bhutta ZA. Vitamin D and child health: some emerging issues. Maternal and Child Nutrition, 2008, 4(2):83–85.
22 Wagner CL, Taylor SN, Hollis BW. Does vitamin D make the world go 'round'? Breastfeed Medicine, 2008, 3(4):239–250.
23 Stene LC, Joner G. Use of cod liver oil during the first year of life is associated with lower risk of childhood-onset type 1 diabetes: a large, population-based, case-control study. American Journal of Clinical Nutrition, 2003, 78(6):1128–34.
24 Mullin GE, Dobs A. Vitamin D and its role in cancer and immunity: a prescription for sunlight. Nutrition and Clinical Practice, 2007, 22(3):305–22.
25 Oren E, Banerji A, Camargo CA, Jr. Vitamin D and atopic disorders in an obese population screened for vitamin D deficiency. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2008, 121(2):533–534.
26 Urashima M et al. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren. American Journal of Clinical Nutrition, 2010, 91(5):1255–1260.
27 Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine, 2007, 167:1730–1737.
28 Manaseki-Holland S et al. Effects of vitamin D supplementation to children diagnosed with pneumonia in Kabul: a randomised controlled trial. Tropical Medicine and International Health, 2010, 15(10):1148–1155.
29 Grant CC et al. Child nutrition and lower respiratory tract disease burden in New Zealand: a global context for a national perspective. Journal of Paediatrics and Child Health, 2010.
30 Grant WB. Variations in vitamin D production could possibly explain the seasonality of childhood respiratory infections in Hawaii. Pediatric Infectious Diseases Journal, 2008, 27(9):853.
31 Cleghorn S. Do health visitors advise mothers about vitamin supplementation for their infants in line with government recommendations to help prevent rickets? Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2006, 19(3):203–8.
32 Ginde AA, Mansbach JM, Camargo CA, Jr. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Archives of Internal Medicine, 2009, 169(4):384–390.
33 INTERSUN The Global UV Project. A Guide and Compendium. Reduce the burden of disease resulting from exposure to UV radiation while enjoying the sun safely. Geneva, World Health Organization, 2003.
34 Yakoob MY, Bhutta ZA. Vitamin A supplementation for preventing infections in children less than five years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, Issue 11. Art no: CD008824.