Прием рыбьего жира во время беременности и последствия для здоровья матери и ребенка
Комментарий для электронной библиотеки фактических данных по деятельности в области питания (eLENA)
Введение
В ходе обсервационных и рандомизированных исследований были получены фактические данные, которые говорят о наличии возможной связи между приемом морепродуктов во время беременности и определенными исходами беременности и родов. В 1980-х годах исследователи заметили, что у женщин, проживающих на Фарерских островах, наблюдается более длительный гестационный период и их дети рождаются с большей массой тела, чем у женщин, проживающих в Дании. Кроме того, исследователи обнаружили, что у эскимосских женщин в Гренландии наблюдались более низкие показатели преэклампсии, чем у датчанок. Эти наблюдения определили направления для будущих исследований, основанных на гипотезе о том, что употребление морепродуктов при беременности может оказывать влияние на последствия для здоровья матери и ребенка.
Морепродукты богаты n-3 длинноцепочными полиненасыщенными жирными кислотами (ДЦПНЖК), докозагексаеновой кислотой (ДГК) и эйкозапентаеновой кислотой (ЭПК). Именно биологически активные ДЦПНЖК оказывают влияние на регулирование таких биологических процессов, как синтез эйкозаноидов и экспрессия генов. Прием рыбьего жира может влиять на синтез таких биоактивных молекул, как простагландины, которые, в свою очередь, определяют сроки родов. В ходе многочисленных эпидемиологических и рандомизированных исследований было изучено влияние приема рыбьего жира во время беременности на различные исходы для здоровья матери, новорожденного и младенца. В настоящем комментарии рассмотрены результаты рандомизированных исследований приема рыбьего жира во время беременности с учетом недавнего Кокрановского обзора на эту тему.
Обзор фактических данных
В самом последнем Кокрановском обзоре, в котором рассматривалось влияние приема рыбьего жира и других исходных продуктов простагландинов во время беременности на исходы в плане здоровья матери и ребенка, были рассмотрены данные шести исследований (2783 женщин), опубликованных в декабре 2005 года 1. Женщины с имеющейся преэклампсией или с подозрением на задержку внутриутробного развития (ЗВР) были исключены из мета-анализа. В ходе анализа, проведенного Makrides et al., были определены различия между последствиями для здоровья матери и ребенка, включая гипертонию у матери, преэклампсию, срок внутриутробного развития, преждевременные роды, массу тела при рождении, низкую массу тела при рождении (НМТР) и другие последствия.
Необходимо отметить, что у женщин, получавших рыбий жир, была зафиксирована большая продолжительность периода внутриутробного развития плода, чем в контрольной группе (на 2,6 дня больше), при этом такая разница была в наибольшей степени выражена при беременности, связанной с повышенным риском (на 8,5 дня больше). Вероятность преждевременных родов (ранее 34 недель) у матерей, принимавших добавки, была на 31% ниже, а средняя масса тела детей при рождении была выше, чем в контрольной группе (средняя разность: 47 г). Несмотря на то, что клиническая значимость увеличения периода внутриутробного развития на 2,6 дня и массы тела при рождении на 47 г находится под вопросом и не распространяется на такие факторы, как низкая масса тела при рождении, мертворождение и смертность новорожденных, долгосрочные преимущества таких более благоприятных результатов родов пока еще не полностью изучены. В ходе Кокрановского мета-анализа не было выявлено существенного влияния приема рыбьего жира на другие предопределенные исходы беременности – например, гипертонию у матери, преэклампсию и другие факторы.
В течение года после проведения Кокрановского обзора было проведено два дополнительных мета-анализа приема добавок n 3 ДЦПНЖК во время беременности с публикацией их результатов 2, 3. Предметом мета-анализа, проведенного Szajewska et al. в 2006 году, были беременности, связанные с низким риском, а исследование, проведенное Horvath et al. в 2007 году, было сконцентрировано на беременностях, связанных с повышенным риском 2, 3. Несмотря на то, что при анализе, проведенном Szajewska et al., использовались критерии включения и исключения, отличные от используемых в Кокрановском обзоре, авторы пришли к аналогичным выводам в связи со сроком внутриутробного развития, преждевременными родами (ранее 37 недель) и низкой массой тела при рождении.
В обзор Szajewska et al. было включено шесть исследований с участием 1278 женщин, и его результаты показали, что прием n-3 ДЦПНЖК во время беременности продлевал срок внутриутробного развития на 1,57 дня (95% ДИ: 0,35, 2,78 дня), однако не оказывал влияния на преждевременные роды, низкую массу тела при рождении и другие исходы родов.
В обзоре Horvath et al. был сделан упор на беременности, связанные с повышенным риском, и в него было включено четыре исследования с участием 1264 женщин. В анализ срока внутриутробного развития было включено два исследования с участием 295 женщин, и по его результатам не было выявлено различий в сроке беременности более 37 недель между группами исследований (ОР: 0,99, 95% ДИ: 0,9, 1,1). Аналогичным образом, в анализ преждевременных родов ранее 37 недель было включено три исследования с участием 523 женщин, и по его результатам не было выявлено различий между группами исследований (ОР: 0,82, 95% ДИ: 0,6, 1,1). Так же как и результаты Кокрановского обзора, данный анализ продемонстрировал, что прием n-3 ДЦПНЖК снижал риск преждевременных родов (менее 34 недель) (ОР: 0,39, 95% ДИ: 0,18, 0,84). Другие последствия для матери и ребенка (такие как показатели преэклампсии, низкая масса тела при рождении, задержка внутриутробного развития и масса тела при рождении) в группе лечения не отличались.
В целом, результаты трех мета-анализов говорят о том, что прием рыбьего жира или n-3 ДЦПНЖК при беременности безопасен и, как правило, переносится хорошо. Частота серьезных побочных явлений в группах была аналогичной, а побочные эффекты (например, рвота, тошнота и диарея) были в целом сходными, за исключением отрыжки и неприятного привкуса во рту, которые чаще наблюдались в группах приема рыбьего жира. Makrides и Szajewska в своих анализах указывают на увеличение срока внутриутробного развития при приеме n-3 ДЦПНЖК или рыбьего жира, а обзоры Makrides и Horvath указывают на снижение риска преждевременных родов (менее 34 недель) в группах, принимавших n-3 ДЦПНЖК или рыбий жир. Результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку количество включенных исследований было незначительным для определенных исходов (например, для преждевременных родов), а несколько из включенных исследований могли оказаться необъективными по таким причинам, как ненадлежащая или неизвестная маскировка распределения. Однако исследования, качество которых было признано низким, не были включены в Кокрановский анализ.
После публикации рассмотренных выше обзоров были опубликованы результаты нескольких исследований приема рыбьего жира во время беременности, которые были смешаны 4–15. Следует отметить, что результаты крупномасштабного исследования, проведенного Makrides et al. в 2010 году, говорят о снижении риска преждевременных родов (менее 34 недель) (скорректированные значения ОР: 0,49, 95% ДИ: 0,25, 0,94) и низкой массы тела при рождении (ОР: 0,65, 95% ДИ: 0,44, 0,95) в группе женщин, принимавших рыбий жир 12. Выводы о снижении показателей очень ранних преждевременных родов совпадают с выводами по результатам мета-анализов, в то время как выводы о снижении низкой массы тела при рождении не соответствуют выводам, полученным по результатам предыдущих обзоров.
Обсуждение
Беременные женщины во многих странах с низким, средним и высоким уровнем дохода не получают ДГК в рекомендованной суточной дозе не менее 200 мг в день, за исключением прибрежных стран, в которых рыба и прочие морепродукты являются доступными и распространенными продуктами 16. Исследования содержания ДЦПНЖК в грудном молоке выявили большие отклонения в концентрации ДГК в разных регионах мира, что указывает на различия в употреблении ДГК с пищевыми продуктами 17. В регионах, удаленных от побережья, и в условиях ограниченных ресурсов прием добавок рыбьего жира во время беременности или повышенный уровень употребления морепродуктов во время беременности может оказаться экономически нецелесообразным. Кроме того, влияние приема рыбьего жира во время беременности в условиях ограниченных ресурсов на такие показатели, как низкая масса тела при рождении, преждевременные роды и преэклампсия, в основном неизвестно. Тем не менее, поскольку исследования продемонстрировали безопасность приема рыбьего жира во время беременности, диетические рекомендации по усиленному употреблению морепродуктов, если это целесообразно, могут пойти на пользу беременным женщинам, поскольку это также приводит к повышенному употреблению других важных питательных веществ, входящих в состав морепродуктов (например, белки, витамин A и железо). В целом, употребление морепродуктов один-два раза в неделю не поставит беременных под угрозу из-за наличия веществ, загрязняющих окружающую среду.
Большинство из рандомизированных исследований, связанных с приемом рыбьего жира во время беременности, проводились в странах с высоким уровнем доходов, поэтому их результаты не могут быть распространены на популяции из стран с низким и средним доходом. Недавнее исследование, проведенное в Мексике (1094 женщины), продемонстрировало, что прием ДГК во время беременности в целом не оказывает влияния на здоровье матери и ребенка; однако это исследование проводилось среди женщин среднего класса, относящихся к городскому населению с относительно высоким уровнем образования, где такой показатель, как низкая масса тела при рождении, был невысоким (менее 6%) 9.
Необходимы дальнейшие исследования для определения пользы приема рыбьего жира во время беременности в популяциях с низким уровнем доходов и особенно среди популяций, в которых наблюдается:
- низкий уровень употребления морепродуктов;
- высокая распространенность побочных явлений для здоровья матери и ребенка, включая задержку внутриутробного развития.
Результаты нескольких исследований приема рыбьего жира при беременности позволяют говорить о таких преимуществах для младенцев и детей, как когнитивное развитие; однако результаты являются смешанными и недоказательными. Исследования также свидетельствуют о потенциальном положительном влиянии приема рыбьего жира на настроение матерей, однако такие результаты также неубедительны.
Библиография
1 Makrides M, Duley L, Olsen SF. Marine oil, and other prostaglandin precursor, supplementation for pregnancy uncomplicated by pre-eclampsia or intrauterine growth restriction. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006, 3:CD003402.
2 Szajewska H, Horvath A, Koletzko B. Effect of n-3 long-chain polyunsaturated fatty acid supplementation of women with low-risk pregnancies on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition,2006, 83(6):1337–44.
3 Horvath A, Koletzko B, Szajewska H. Effect of supplementation of women in high-risk pregnancies with long-chain polyunsaturated fatty acids on pregnancy outcomes and growth measures at birth: a meta-analysis of randomized controlled trials. British Journal of Nutrition, 2007, 98(2):253–9.
4 Knudsen VK et al. Fish oil in various doses or flax oil in pregnancy and timing of spontaneous delivery: a randomised controlled trial. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2006, 113(5):536–43.
5 Judge MP, Harel O, Lammi-Keefe CJ. A docosahexaenoic acid-functional food during pregnancy benefits infant visual acuity at four but not six months of age. Lipids, 2007, 42(2):117–22.
6 Krauss-Etschmann S et al. Effects of fish-oil and folate supplementation of pregnant women on maternal and fetal plasma concentrations of docosahexaenoic acid and eicosapentaenoic acid: a European randomized multicenter trial. American Journal of Clinical Nutrition, 2007, 85(5):1392–400.
7 Krauss-Etschmann S et al. Decreased cord blood IL-4, IL-13, and CCR4 and increased TGF-beta levels after fish oil supplementation of pregnant women. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2008, 121(2):464–70.
8 Olsen SF et al. Duration of pregnancy in relation to fish oil supplementation and habitual fish intake: a randomised clinical trial with fish oil. European Journal of Clinical Nutrition, 2007, 61(8):976–85.
9 Ramakrishnan U et al. Effects of docosahexaenoic acid supplementation during pregnancy on gestational age and size at birth: randomized, double-blind, placebo-controlled trial in Mexico. Food and Nutrition Bulletin, 2010, 31(Suppl. 2):S108–16.
10 Harper M et al. Omega-3 fatty acid supplementation to prevent recurrent preterm birth: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology, 2010, 115:234–42.
11 Barden AE et al. n-3 fatty acid supplementation during pregnancy in women with allergic disease: effects on blood pressure, and maternal and fetal lipids. Clinical Science, 2006, 111(4):289–94.
12 Makrides M et al. Effect of DHA supplementation during pregnancy on maternal depression and neurodevelopment of young children: a randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 2010, 304(15):1675–83.
13 Dunstan JA et al. Cognitive assessment of children at age 2(1/2) years after maternal fish oil supplementation in pregnancy: a randomised controlled trial. Archives of the Diseases of Childhood, Fetal and Neonatal, 2008, 93(1):F45–50.
14 Helland IB et al. Effect of supplementing pregnant and lactating mothers with n-3 very-long-chain fatty acids on children's IQ and body mass index at 7 years of age. Pediatrics, 2008, 122(2):e472–9.
15 Bergmann RL et al. Supplementation with 200 mg/day docosahexaenoic acid from mid-pregnancy through lactation improves the docosahexaenoic acid status of mothers with a habitually low fish intake and of their infants. Annals of Nutrition and Metabolism, 2008, 52(2):157–66.
16 Koletzko B et al. The roles of long-chain polyunsaturated fatty acids in pregnancy, lactation and infancy: review of current knowledge and consensus recommendations. Journal of Perinatal Medicine, 2008, 36(1):5–14.
17 Brenna JT et al. Docosahexaenoic and arachidonic acid concentrations in human breast milk worldwide. American Journal of Clinical Nutrition, 2007, 85(6):1457–64.
Отказ от ответственности
За мнения, изложенные в настоящем документе, несут ответственность только указанные выше авторы.
Заявления о конфликте интересов
Заявления о возможных конфликтах интересов были получены от всех указанных выше авторов, и никаких конфликтов интересов выявлено не было.