Сокращение потребления сахаросодержащих напитков с целью снижения риска избыточного веса и ожирения в детском возрасте
Комментарий
Введение
Существует мнение, что потребление напитков, подслащенных сахаром, способствует росту уровней детского ожирения во многих странах мира. Недавние систематические обзоры публикаций подтверждают наличие связи между возросшим поступлением в организм свободных сахаров, особенно в форме сахаросодержащих напитков, и нездоровым набором веса как детьми, так и взрослыми (1,2); в то же время было показано, что сокращение потребления таких напитков ведет к снижению набора веса детьми, особенно уже страдающими избыточным весом (2-4). В центре внимания этого комментария – результаты двух недавних систематических обзоров воздействия потребления напитков, подслащенных сахаром, на избыточный вес и ожирение среди детей (1,2).
Методы
Систематический обзор и метаанализ Te Morenga et al. был проведен в соответствии с методами Кокранского сотрудничества (5). Malik et al. использовали стандартные методы проведения метаанализа и представления его результатов. В обоих обзорах использовались рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и проспективные когортные исследования, проведенные среди детей или взрослых, которые были выделены в результате поисков в публикациях многочисленных баз данных, в т.ч. PubMed, Embase и Кокрановской библиотеке. Систематическая ошибка в РКИ оценивалась с помощью инструмента Кокрановского сотрудничества для оценки систематической ошибки, а Malik et al. использовали для оценки систематической ошибки в когортных исследованиях шкалу Ньюкасл-Оттава. Te Morenga et al. оценивали также качество фактических данных с помощью методики ранжирования оценки, разработки и экспертизы рекомендаций (GRADE) (6).
Результаты
В исследовании Te Morenga et al. были выделены двадцать одно когортное исследование (1) с оценкой воздействия увеличения потребления свободных сахаров на показатели телесного жира у детей; результаты метаанализа пяти из этих исследований указывают на существенно выраженную связь между потреблением сахаросодержащих напитков и распространенностью избыточного веса по прошествии годичного последующего периода наблюдения: вероятность избыточного веса или ожирения у детей возрастала на 55% при последующем наблюдении, если они ежедневно потребляли одну или более порций напитков, подслащенных сахаром, на исходном уровне по сравнению с детьми, которые их не потребляли или потребляли их очень мало на исходном уровне (OR 1.55, [95%CI: 1.32 -- 1.82]; p < 0.001). Метаанализ пяти испытаний мер воздействия, в ходе которых оценивалось воздействие сокращения потребления свободных сахаров на показатели телесного ожирения детей показал, что по сравнению с отсутствием воздействий, воздействия, в ходе которых детям рекомендовалось потреблять меньше сахаросодержащих напитков, как правило, не влияли существенным образом на индекс массы тела (ИМТ; кг/м2) стандартная средняя разница (ССР) 0,09 [95%CI: -0.14 -- 0.32]; p = 0.45), хотя было отмечено, что в ходе большинства испытаний диетические рекомендации соблюдались плохо.
Malik et al. (2) включили в метаанализ пятнадцать когортных исследований с охватом 25 475 детей, в ходе которого они оценивали влияние на индекс массы тела потребления сахаросодержащих напитков. Результаты показали, что ИМТ возрос на 0,07 (95%CI: 0.01 -- 0.12) на каждую дополнительную ежедневную порцию сахаросодеращего напитка в 12 унций за период, указанный в исследовании. Кроме того, метаанализ семи когортных исследований с охватом 15 736 детей показал, что ИМТ возрос на 0,06 (95%CI: 0.02 -- 0.10) на каждую дополнительную ежедневную порцию сахаросодержащего напитка в 12 унций на протяжении одного года. Метаанализ пяти рандомизированных контролируемых испытаний с охватом 2 772 детей выявил несущественную связь между сокращением потребления подслащенных сахаром напитков и индексом массы тела (средневзвешенная разница -0.17 [95%CI: -0.39 -- 0.05]. Анализ по подгруппам показал значительное снижение индекса массы тела (ССР -0.34 [95%CI: -0.50 -- -0.18]) в трех исследованиях, в ходе которых сахаросодержащие напитки были заменены бескалорийными напитками. Два исследования не выявили существенной разницы в индексе массы тела, когда акцент делался на просвещение в стенах школ (ССР 0.01 [95%CI: -0.19 -- 0.20]).
Дискуссия
Факты о наличии связи между потреблением подслащенных сахаром напитков и детским ожирением являются убедительными. Поступают новые свидетельства: в двух новых статьях, опубликованных в 2012 г., показано, что меры по значительному сокращению потребления сахаросодержащих напитков существенно снизили прирост веса у детей и подростков (3-4). В одной из статей исследователи установили, что сокращению на 104 ккал сахаросодержащих напитков в день (около 70% от стандартной порции в 330 мл) сопутствовало уменьшение прироста веса на 1,01 кг среди детей нормального веса на протяжении полутора лет (3).
Весомость фактических данных является достаточной для того, чтобы многие научные ассоциации и экспертные органы стали рекомендовать сократить поступление в организм свободных сахаров, в частности потребление подслащенных сахаром напитков, в качестве цели политики в области общественного здравоохранения. К их числу относятся Американская медицинская ассоциация, Институт медицины США при Национальной академии, Центры США по борьбе с болезнями и доклады экспертов Всемирной организации здравоохранения (7,8). К этим докладам можно добавить рекомендации, содержащиеся во многих национальных руководящих принципах по рациону, сократить потребление свободных сахаров и сахаросодержащих напитков.
Актуальность для условий недостаточности ресурсов
Если во многих странах с высоким уровнем доходов продажи подслащенных сахаром напитков удерживались в последние годы на относительно стабильном уровне или сокращались, то на мировом уровне они обычно возрастают на 3% в год (9), причем значительная часть прироста приходится на страны с низким и средним уровнями доходов в Азии и Латинской Америке: ежегодный рост продаж в Индии составляет 7% (10), а в Бразилии – 6% (11).
Душевое потребление в странах с низким и средним уровнями доходов свидетельствует о возможностях для роста: согласно данным за 2012 г. от ведущего производителя – «Кока-колы» – среднемировые уровни потребления его напитков составляют 94 порции на человека в год. Во многих странах с низким и средним уровнями доходов уровни потребления сегодня значительно ниже: они составляют 14 порций на человека в год в Индии, 16 в Индонезии, 21 порцию в Пакистане и 39 в Кении и Китае. В странах с более развитой экономикой уровни потребления являются более высокими: 65 порций на человека в год в Египте, 79 в России, 99 в Южной Корее, 113 в Таиланде и 131 на Филиппинах. Рынок безалкогольных напитков наиболее развит в Центральной и Южной Америке: 219 порций на человека в год в Перу, 263 в Боливии, 416 в Панаме, 486 в Чили и 745 в Мексике, являющейся мировым лидером (12).
Данные об объемах потребления детьми и молодыми людьми содержатся в таких обследованиях, как Обследование поведения детей школьного возраста в отношении здоровья (HSBC) (13) и Глобальное обследование состояния здоровья учащихся школ (GSHS) (14). Хотя данные получены из вопросников, заполненных учащимися, и требуют подтверждения с помощью данных измерений из обследований, цифры могут указывать на относительные различия в поведении. Таблица ниже содержит примеры уровней потребления газированных безалкогольных напитков, указанного подростками в возрасте 13-15 лет.
Доля подростков в возрасте 13-15 лет, ежедневно выпивающих одну или более порций газированных безалкогольных напитков
| Мальчики | Девочки | |
| Барбадос | 75% | 72% |
| Боливия | 63% | 63% |
| Египет | 60% | 51% |
| Гана | 54% | 58% |
| Ямайка | 75% | 71% |
| Кувейт | 75% | 74% |
| Мальдивские Острова | 36% | 31% |
| Пакистан | 28% | 49% |
| Перу | 55% | 53% |
| Самоа | 55% | 53% |
| Тонга | 55% | 58% |
| Соединенные Штаты Америки | 32% | 31% |
| Канада | 16% | 11% |
| Англия | 43% | 39% |
| Франция | 33% | 27% |
| Греция | 15% | 9% |
Осуществление мер воздействия
Как отмечалось выше, прямые меры воздействия по сокращению потребления школьниками подслащенных сахаром напитков, например путем разъяснительной работы в стенах школ, приносят лишь ограниченный эффект, и их долговечность не известна. Другие формы воздействия, призванные непосредственно влиять на доступность и маркетинг продукции на различных этапах цепи поставок, могут быть более эффективными, и некоторые из них могут повлиять на потребление всего населения. Примеры включают:
- замену сахаросодержащих напитков в школьных автоматах на бутилированную воду;
- школьные правила, ограничивающие сахаросодержащие напитки в классе, столовой и ланчбоксах;
- обеспечение питьевых фонтанчиков в школах и других местах, где собираются дети;
- взимание налогов или сборов с сахаросодержащих напитков;
- введение требований о том, чтобы вся реклама подслащенных сахаром напитков содержала обращения об укреплении здоровья и
- введение ограничений на рекламу сахаросодержащих напитков (любую или адресованную детям или транслируемую во время детских телепрограмм).
В мае 2010 г. Шестьдесят третья сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию WHA63.14, поддерживающую комплекс рекомендаций об ограничении воздействия на детей маркетинга сахаросодержащих напитков и других продуктов с высоким содержанием жиров, сахара и соли. Ряд крупных транснациональных производителей добровольно ввели ограничения на маркетинг, ориентированный на детей. Компания «Кока-кола» заявила: «Мы не ведем маркетинга каких-либо продуктов, ориентированного непосредственно на детей до 12 лет. Это означает, что мы не будем приобретать рекламное время, непосредственно ориентированное на аудитории, которые более чем на 35% состоят из детей младше 12 лет. Наша политика распространяется на телевидение, радио и печатные издания, а при наличии данных и на интернет и мобильные телефоны» (15). Компания «ПексиКо» -- второй по величине производитель безалкогольных напитков в мире заявила, что будет «рекламировать детям младше 12 лет только продукцию, отвечающую конкретным диетическим критериями… В 2010 г. мы объявили строгие научно-обоснованные критерии, гарантирующие, что только наши самые питательные продукты отвечают стандарту рекламы, ориентированной на детей младше 12 лет» (16).
Следует отметить, что эти добровольные меры все же позволяют вести рекламу в СМИ, которую видят дети, например, в семейных телепрограммах и социальных цифровых сетях, к которым дети получают доступ. Социальные сети являются относительно дешевой платформой для подкрепления позиций бренда и используются для успешных коммуникаций, ориентированных непосредственно на детей: «Кока-Кола» занимает шестое место на самых популярных страницах «Фейсбук» в мире (на сентябрь 2013 г.) и является единственным брендом пищевых продуктов и напитков в первых 40 позициях, располагая 72 миллионами любителей «Фейсбука» и 1,7 млн. последователями «Твиттера» (17). Социальные сети широко используются детьми младше 12 лет, и их мониторинг или контроль со стороны родителей относительно затруднен.
Систематический обзор воздействия на детей маркетинговых обращений производителей пищевых продуктов и напитков вскрыл убедительные свидетельства того, что в последние годы (2007-2012 гг.) это воздействие сохранялось на высоком уровне, несмотря на факты из финансируемых индустрией отчетов за тот же период, согласно которым фирмы соблюдают руководящие принципы, установленные ими в порядке саморегулирования (18). В обзоре сделано заключение о том, что критерии саморегулирования были недостаточны для обеспечения защиты детей от рекламы пищевых продуктов и напитков с высоким содержанием жиров, сахара и соли и что инициированные правительствами критерии ограничения маркетинга были бы предпочтительнее.
Библиография
1. Te Morenga L, Mallard S, Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials and cohort studies. BMJ. 2013; 346:e7492.
2. Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition. 2013; 98(4):1084-102.
3. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. New England Journal of Medicine. 2012; 367(15):1397-406.
4. Ebbeling CB, Feldman HA, Chomitz VR, Antonelli TA, Gortmaker SL, Osganian SK, Ludwig DS. A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. New England Journal of Medicine. 2012; 367(15):1407-16.
5. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.2. www.cochrane-handbook.org.
6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-6.
7. WHO. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. Report of a WHO Study Group meeting held in Geneva from 6-13 March 1989 (WHO Technical Report Series 797). Geneva: World Health Organization; 1990.
8. WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint WHO/FAO expert consultation, 28 January - 1 February 2002, Geneva, Switzerland (WHO Technical Report Series 916). Geneva: World Health Organization; 2003.
9. Global Soft Drinks [online document]. London: MarketLine; 2013. (http://marketpublishers.com/report/consumers_goods/food_beverage/global_soft_drinks.html, accessed 1 September 2013).
10. Soft Drink Industry in India [online information service]. New Delhi: NIIR Project Consultancy Services; 2012 (http://www.niir.org/information/content.phtml?content=184, accessed 1 September 2013).
11. Brazil – Soft drinks. Industry Profile [online document]. London: MarketLine; 2013( http://www.datamonitor.com/store/Product/brazil_soft_drinks?productid=MLIP0929-0005, accessed 1 September 2013).
12. Coca-Cola: 2012 Year in Review Online [online document]. Atlanta GA: The Coca-Cola Company; 2012 (http://www.coca-colacompany.com/annual-review/2012/pdf/TCCC_2012_Annual_Review.pdf, accessed 1 September 2013).
13. Currie C et al. (eds). Social determinants of health and well-being among young people. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: International report from the 2009/2010 survey. Health Policy for Children and Adolescents, No. 6. Copenhagen. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012.
14. WHO. Global school-based student health survey [online database]. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/chp/gshs/en/, accessed 1 September 2013).
15. Coca-Cola. Responsible Marketing [online statement]. Atlanta GA: The Coca-Cola Company; 2012 (http://www.coca-colacompany.com/stories/responsible-marketing, accessed 1 September 2013).
16. PepsiCo, Inc. Responsible Marketing & Advertising [online statement]. Purchase NY: PepsiCo; 2012 ( http://www.pepsico.com/Purpose/Human-Sustainability/Responsible-Marketing.html, accessed 1 September 2013).
17. Fanpagelist. Top Facebook Fan Pages [online database]. 2013; (http://fanpagelist.com/, accessed 1 September 2013).
21. Galbraith-Emami S, Lobstein T. The impact of initiatives to limit the advertising of food and beverage products to children: a systematic review. Obesity Reviews. 2013; 14(12):960–974.
Отказ от ответственности
За мнения, изложенные в настоящем документе, несут ответственность только указанные выше авторы.
Заявления о конфликте интересов
Заявления о возможных конфликтах интересов были получены от всех указанных выше авторов, и никаких конфликтов интересов выявлено не было.