减少含糖饮料消费从而降低儿童期超重和肥胖的风险
评论
简介
喝含糖饮料被认为是助长全世界许多国家儿童期肥胖增加的一个因素。最近对文献进行的系统评价确认，游离糖（特别是以含糖饮料形式出现的游离糖）摄入的增加与儿童和成人不健康的体重增加有关(1,2)，而减少含糖饮料消费可以减少儿童增重，特别是对那些本已超重的儿童而言(2-4)。本评论将关注最近对含糖饮料消费对儿童期超重和肥胖影响的两个系统评价(1,2)的结果
方法
Te Morenga等人进行的系统评价和荟萃分析是按Cochrane协作网的方法进行的。Malik等人运用了进行和报告荟萃分析的标准方法。两项审查均包括在儿童和成人中进行的随机对照试验和前瞻性队列研究，相关试验和研究均系经搜索包括PubMed、Embase和Cochrane图书馆在内的大量数据库内的文献选出。利用Cochrane协作网的偏倚风险工具评估了随机对照试验的偏倚，Malik等人用Newcastle Ottawa文献质量评价量表评估了队列研究的偏倚。Te Morenga等人利用推荐分级的评估、制定与评价(GRADE)方法进一步评估了证据质量(6)。
结果
Te Morenga等人的研究(1)评估了游离糖摄入增加对儿童身体肥胖情况的影响，其中分析了21个队列研究；对其中5个研究进行的荟萃分析结果显示，经过一年跟踪调查，含糖饮料消耗量与超重流行率之间存在重大相关性：和基线时不喝或很少喝含糖饮料的儿童相比，基线每天喝一份或更多含糖饮料的儿童一年后超重或肥胖的可能性要高55%（比值比1.55，[95%置信区间：1.32至1.82]；p < 0.001）。5个干预措施试验评估了游离糖摄入增加对儿童身体肥胖情况的影响，对这些试验进行的荟萃分析发现，和不干预相比，建议儿童减少摄入游离糖或少喝含糖饮料的干预措施通常对身体质量指数（BMI; kg/m2）（标准平均差0.09；[95%置信区间：-0.14至0.32]；p = 0.45）没有重大影响；不过，研究人员也注意到，在大部分试验中，对膳食建议的总体依从度都很低。
Malik等人的荟萃分析(2)则包括涉及25,475名儿童的15个队列研究，研究评估了饮用含糖饮料对身体质量指数的影响。结果表明，在每个研究中所明确的持续期内，每天每多喝12盎司含糖饮料，身体质量指数会增加0.07（95%置信区间：0.01至0.12）。此外，对涉及15,736名儿童的7个队列研究进行的荟萃分析表明，一年间每天每多喝12盎司含糖饮料，身体质量指数会增加0.06（95%置信区间：0.02至0.10）。对涉及2,772名儿童的5个随机对照试验进行的荟萃分析发现，减少饮用含糖饮料和身体质量指数之间存在不显著关联（加权平均差 -0.17 [95%置信区间：-0.39至0.05）。有三项研究提供了无热量饮料替代含糖饮料，亚组分析显示身体质量指数出现显著下降（标准平均差 -0.34 [95%置信区间：-0.50至 -0.18]）。在关注以学校为基础的教育措施的两项研究中，未观察到身体质量指数出现显著差异（标准平均差0.01 [95%置信区间：-0.19至0.20）。
讨论
含糖饮料消费和儿童期肥胖之间存在关联的证据很有说服力。进一步证据还在继续出现，2012年发表的两篇论文指出，减少含糖饮料消费的干预措施大大降低了儿童和青少年的体重增加幅度(3-4)。在其中一篇论文中，研究人员发现，每天将来自含糖饮料的热量减少104千卡（标准330毫升份量饮料的约70%）与正常体重儿童在1年半期间体重少增加1.01公斤有关(3)。
现存证据足以说服许多科学联合会和专家团体建议将减少摄入游离糖特别是含糖饮料消费作为公共卫生政策目标，其中包括美国医学会、美国国家科学院医学研究所、美国疾病预防控制中心以及世界卫生组织的专家报告(7,8)。除此之外，许多国家的食物膳食指南也建议限制摄入游离糖和含糖饮料。
对资源不足环境的相关性
虽然近年来许多高收入国家的含糖饮料销售量相对稳定或出现下降，但全球含糖饮料销售仍以每年3%的速度增长，其中大部分增长发生在亚洲和拉丁美洲低收入和中等收入国家：印度报告销售以每年7%的速度增长(10)而巴西是6%(11)。
低收入和中等收入国家人均消费量也很可能增长：来自主要厂商可口可乐的2012年数据表明，其饮料产品的世界平均消费量是每年每人94份。目前许多低收入和中等收入国家的消费量比这低得多，印度是每年每人14份，印度尼西亚16份，巴基斯坦21份，肯尼亚和中国39份。经济更为发达国家的消费量要高得多：埃及每人每年65份，俄罗斯79份，韩国99份，泰国113份，菲律宾131份。中南美洲的软饮料市场销售量最高：秘鲁每人每年219份，玻利维亚263份，巴拿马416份，智利486份，墨西哥是745份，为全世界最高(12)。
学龄儿童健康行为调查(13)和全球在校学生健康状况调查(14)等调查提供了儿童和青少年的消费量证据。虽然数据来自学生填写的调查问卷，应对照测得的调查数据进行验证，但这些数字可以显示行为方面的相对差异。下表示例说明13-15岁青少年消费碳酸软饮料的情况。
每天饮用一份或更多碳酸软饮料的13-15岁青少年所占比例
| 少男 | 少女 | |
| 巴巴多斯 | 75% | 72% |
| 玻利维亚 | 63% | 63% |
| 埃及 | 60% | 51% |
| 加纳 | 54% | 58% |
| 牙买加 | 75% | 71% |
| 科威特 | 75% | 74% |
| 马尔代夫 | 36% | 31% |
| 巴基斯坦 | 28% | 49% |
| 秘鲁 | 55% | 53% |
| 萨摩亚 | 55% | 53% |
| 汤加 | 55% | 58% |
| 美国 | 32% | 31% |
| 加拿大 | 16% | 11% |
| 英国 | 43% | 39% |
| 法国 | 33% | 27% |
| 希腊 | 15% | 9% |
干预措施的实施
如上文所述，减少在校儿童含糖饮料消费的直接干预措施（例如通过学校健康教育）效果有限，而且不知道是否可持续。直接影响供应链各环节产品的可获得性和营销的其它形式干预措施可能会更为有效，还有一些可以影响整体人口的消费。这方面的例子包括：
- 将学校售卖机中的含糖饮料替换为瓶装水；
- 制定在教室、食堂和午餐盒中限制含糖饮料的校规；
- 在学校和其它儿童聚集地点提供饮用水直饮处；
- 对含糖饮料征税；
- 要求所有含糖饮料广告包含健康促进信息；
- 限制含糖饮料广告（普遍限制，或限制针对儿童的广告或限制在儿童电视节目中播放此类广告）。
2010年5月，第六十三届世界卫生大会通过WHA63.14号决议，支持一整套限制儿童接触含糖饮料和其它脂肪、糖和盐含量高产品营销的建议。多家大型跨国公司已经自愿行动限制针对儿童的营销。可口可乐表示，“我们不直接向12岁以下儿童营销任何产品。这意味着我们将不会购买直接针对35%以上受众为12岁以下儿童的广告。我们的政策适用于电视、电台和平面媒体，在有数据的情况下，也适用于互联网和手机。”(15)全世界第二大软饮料厂商百事公司表示，该公司将“向12岁以下儿童只做满足具体营养标准的产品广告……2010年，我们宣布了严格的以科学为基础的标准，确保只有我们最有营养的产品满足向12岁以下儿童做广告的标准。”(16)
应当注意到，这些自愿措施仍然允许媒体广告被儿童看到，例如儿童可以接触到的家庭电视节目和数字社交媒体。社交媒体对于强化品牌是一个相对成本较低的平台，被用于直接与儿童进行成功的沟通：可口可乐在全球最受欢迎脸谱页面中排名第六（2013年9月），是前40名中唯一的食品和饮料品牌，拥有7200万脸谱粉丝，推特上也有170万人关注(17)。社交媒体为12岁以下儿童广泛使用，而且父母相对难以监控。
对儿童接触食品和饮料营销信息情况进行的系统审查发现，有持续证据显示近年来（2007-2012年）儿童接触此类信息一直处于高位，虽然同一阶段企业资助的报告提供的证据显示各公司遵守了本公司的自我监管准则(18)。审查结论是，自我监管标准不足以确保儿童不接触脂肪、糖和盐含量高的食品和饮料广告，因而最好还是政府牵头制定限制营销的标准。
参考文献
1. Te Morenga L, Mallard S, Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials and cohort studies. BMJ. 2013; 346:e7492.
2. Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition. 2013; 98(4):1084-102.
3. de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, Katan MB. A trial of sugar-free or sugar-sweetened beverages and body weight in children. New England Journal of Medicine. 2012; 367(15):1397-406.
4. Ebbeling CB, Feldman HA, Chomitz VR, Antonelli TA, Gortmaker SL, Osganian SK, Ludwig DS. A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. New England Journal of Medicine. 2012; 367(15):1407-16.
5. Higgins JPT, Green S. Cochrane Handbook for systematic reviews of interventions version 5.0.2. www.cochrane-handbook.org.
6. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-6.
7. WHO. Diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. Report of a WHO Study Group meeting held in Geneva from 6-13 March 1989 (WHO Technical Report Series 797). Geneva: World Health Organization; 1990.
8. WHO. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. Report of a joint WHO/FAO expert consultation, 28 January - 1 February 2002, Geneva, Switzerland (WHO Technical Report Series 916). Geneva: World Health Organization; 2003.
9. Global Soft Drinks [online document]. London: MarketLine; 2013. (http://marketpublishers.com/report/consumers_goods/food_beverage/global_soft_drinks.html, accessed 1 September 2013).
10. Soft Drink Industry in India [online information service]. New Delhi: NIIR Project Consultancy Services; 2012 (http://www.niir.org/information/content.phtml?content=184, accessed 1 September 2013).
11. Brazil – Soft drinks. Industry Profile [online document]. London: MarketLine; 2013( http://www.datamonitor.com/store/Product/brazil_soft_drinks?productid=MLIP0929-0005, accessed 1 September 2013).
12. Coca-Cola: 2012 Year in Review Online [online document]. Atlanta GA: The Coca-Cola Company; 2012 (http://www.coca-colacompany.com/annual-review/2012/pdf/TCCC_2012_Annual_Review.pdf, accessed 1 September 2013).
13. Currie C et al. (eds). Social determinants of health and well-being among young people. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: International report from the 2009/2010 survey. Health Policy for Children and Adolescents, No. 6. Copenhagen. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2012.
14. WHO. Global school-based student health survey [online database]. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/chp/gshs/en/, accessed 1 September 2013).
15. Coca-Cola. Responsible Marketing [online statement]. Atlanta GA: The Coca-Cola Company; 2012 (http://www.coca-colacompany.com/stories/responsible-marketing, accessed 1 September 2013).
16. PepsiCo, Inc. Responsible Marketing & Advertising [online statement]. Purchase NY: PepsiCo; 2012 ( http://www.pepsico.com/Purpose/Human-Sustainability/Responsible-Marketing.html, accessed 1 September 2013).
17. Fanpagelist. Top Facebook Fan Pages [online database]. 2013; (http://fanpagelist.com/, accessed 1 September 2013).
21. Galbraith-Emami S, Lobstein T. The impact of initiatives to limit the advertising of food and beverage products to children: a systematic review. Obesity Reviews. 2013; 14(12):960–974.
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