Холера

Основные факты

• Холера — тяжелое диарейное заболевание, которое при отсутствии лечения может за считанные часы закончиться смертельным исходом. При холере решающее значение имеет быстрое начало лечения.
• По оценкам в мире ежегодно происходит от 1,3 до 4,0 млн случаев заражения холерой, включая 21000–143000 случаев со смертельным исходом (1).
• У большинства больных холерой заболевание имеет бессимптомное течение или протекает в легкой форме; больным назначается терапия на основе растворов оральных регидратационных солей. В тяжелых случаях назначаются внутривенные инфузии, растворы оральных регидратационных солей и антибиотики.
• Важнейшей мерой профилактики холеры является обеспечение доступа населения к безопасному водоснабжению и базовым средствам санитарии и гигиены (ВСГ).
• Одним из средств профилактики и контроля холеры является иммунизация с использованием оральной противохолерной вакцины (ОХВ).

Общая информация

Холера — острая диарейная инфекция, возбудителем которой является бактерия Vibrio cholerae и которая развивается в случае попадания возбудителя в организм с зараженными пищевыми продуктами или водой. Холера представляет собой угрозу общественному здравоохранению глобального масштаба и является маркером неравенства и низкого уровня социально-экономического развития. Для профилактики холеры и других болезней, передающихся через воду, чрезвычайно важное значение имеет обеспечение доступа населения к безопасному водоснабжению и базовым средствам санитарии и гигиены.

У большинства больных холера протекает в легкой или среднетяжелой форме и лечится с помощью растворов оральных регидрационных солей (ОРС). Тем не менее болезнь способна быстро прогрессировать, поэтому для спасения жизни пациентов решающее значение имеет быстрое начало лечения. Пациентам с тяжелым течением заболевания назначаются внутривенные инфузии, ОРС и антибиотики.

Для оперативного обнаружения и мониторинга вспышек холеры и координации ответных мер необходимо наличие в странах надежных систем эпидемиологического надзора и лабораторного анализа.

Симптомы

Холера может вызвать тяжелую острую водянистую диарею, которая при отсутствии лечения может за считанные часы привести к летальному исходу. У большинства инфицированных бактерией V. cholerae инфекция протекает бессимптомно, однако бактерии могут выделяться с калом в течение 1–10 дней. Симптомы заболевания проявляются в период от 12 часов до пяти дней после заражения (2).

В большинстве случаев они носят легкий или умеренный характер. У небольшой доли пациентов развивается тяжелая острая водянистая диарея с опасным для жизни обезвоживанием.

История

Холера известна уже много веков. Первая пандемия, или глобальная эпидемия, была зафиксирована в 19 веке. В дальнейшем произошло шесть пандемий, унесших жизни миллионов людей во всем мире. Текущая (седьмая) пандемия началась в 1961 г. в Южной Азии и продолжает затрагивать различные группы населения во всем мире.

Штаммы Vibrio cholerae

Вспышки холеры вызывают штаммы только двух серогрупп — O1 и O139. Штамм V. cholerae серогруппы O1 является причиной всех недавних вспышек холеры. Штамм V. cholerae O139 ранее вызывал вспышки в Азии, но в последнее время проявлялся только спорадически. Инфекции бактериями обеих серогрупп имеют сходное течение.

Эпидемиология, факторы риска и бремя болезни

В некоторых странах вспышки холеры возникают регулярно. В других странах они происходят реже, и между вспышками могут проходить годы. Фактором распространения холеры является ограниченный доступ к безопасному водоснабжению и базовым средствам санитарии и гигиены. Это может происходить на фоне вооруженных конфликтов, перемещения населения, климатических явлений, таких как циклоны, наводнения или засуха, а также в результате недостаточных инвестиций в поддержание и улучшение услуг и инфраструктуры ВСГ.

В последние годы ВОЗ продолжает отмечать рост числа уведомлений о случаях заболевания холерой. В 2023 г. в ВОЗ поступили сообщения о 535 321 случае заболевания и 4007 случаях смерти из 45 стран (3). Расхождение между этими данными и оценками ученых, как представляется, объясняется ограниченными возможностями систем эпиднадзора, а также тем, что статистика заболеваемости занижается ввиду опасений негативных последствий для торговли и туризма.

Профилактика и контроль

Профилактика и контроль холеры требуют комплекса мер по усилению эпиднадзора, улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены, более активному информированию о рисках и взаимодействию с населением, расширению доступа к качественному лечению и проведению прививочных кампаний с использованием оральной противохолерной вакцины.

Эпидемиологический надзор

Эпиднадзор за холерой должен быть частью комплексной системы эпиднадзора за болезнями. Это включает в себя своевременную регистрацию случаев, анализ и интерпретацию данных и обмен информацией на всех уровнях — от местного до глобального. Полезным инструментом раннего выявления вероятных вспышек холеры являются диагностические экспресс-тесты (ДЭТ), но для подтверждения диагноза требуется лабораторное исследование (культуральное, серологическое (агглютинация) или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)).

С целью оперативного выявления вспышек и борьбы с ними странам, подверженным риску или затронутым холерой, следует укреплять системы эпиднадзора в соответствии с пересмотренными рекомендациями Глобальной целевой группы по борьбе с холерой (ГЦГБХ).

Дополнительная информация о рекомендациях ГЦГБХ (на английском языке)

Мероприятия в сфере ВСГ

В долгосрочной перспективе задача по установлению контроля за холерой лежит в плоскости экономического развития и может быть решена путем обеспечения всеобщего доступа к безопасной питьевой воде и основным средствам санитарии и гигиены. Мероприятия в области ВСГ способствуют профилактике многих болезней, передающихся через воду, включая холеру, и достижению целей в области устойчивого развития. Во время вспышек холеры мероприятия в области водоснабжения, санитарии и гигиены позволяют снизить передачу инфекции. Эти мероприятия включают в себя улучшение ВСГ в медицинских учреждениях, проведение мониторинга качества воды, распространение комплектов средств ВСГ среди населения и популяризацию правил гигиены для защиты от инфекций.

Лечение

Холера легко излечима. Большинство заболевших успешно вылечиваются в случае своевременного назначения растворов ОРС. Пациентам с сильным обезвоживанием угрожает летальный исход вследствие дегидратационного шока и требуется неотложная инфузионная терапия. Также назначаются растворы оральных регидрационных солей и антибиотики. Пациентам с фоновыми или сопутствующими заболеваниями может потребоваться дополнительная помощь в специальных лечебных центрах. Коэффициент летальности в лечебных центрах не должен превышать 1%.

При вспышке холеры ключевое значение имеет обеспечение доступа населения к растворам ОРС. Массовое применение антибиотиков среди населения для предупреждения холеры (химиопрофилактика) не рекомендуется, так как оно не оказывает подтвержденного воздействия на динамику распространения холеры и может способствовать повышению устойчивости к противомикробным препаратам.

Взаимодействие с населением

Взаимодействие с населением позволяет привлекать отдельных лиц и общественные структуры к разработке и реализации программ, направленных на удовлетворение существующих потребностей. Местная культура, обычаи и верования играют центральную роль в деле популяризации мер профилактики, таких как мытье рук водой с мылом, безопасное приготовление пищи и хранение пищевых продуктов и воды, а тажже безопасное удаление фекалий. Похороны людей, умерших от холеры, должны быть организованы так, чтобы избежать инфицирования присутствующих на церемонии. Местное население должно участвовать в принятии решений о размещении пунктов пероральной регидратации (ППР) и проведении других мероприятий по борьбе с холерой на общинном уровне.

Взаимодействие с населением является залогом успеха работы по разъяснению потенциальных рисков и симптомов холеры, мер профилактики заражения, а также порядка регистрации случаев заболевания и важности немедленного обращения за медицинской помощью при появлении симптомов.

Оральные вакцины против холеры

В настоящее время существуют три оральные вакцины против холеры, прошедшие преквалификацию ВОЗ: Dukoral®, Euvichol-Plus® и Euvichol-S®. Для обеспечения полной защиты взрослых пациентов все они должны применяться по двухдозовой схеме. Одна доза Euvichol-Plus® или Euvichol-S® дает хорошую кратковременную защиту. Вакцина Euvichol-S®, прошедшая процедуру предварительной квалификации ВОЗ в 2024 г., является упрощенной версией вакцины Euvichol-Plus®. Вакцина Shancol более не производится.

Для применения вакцин Euvichol-Plus® и Euvichol-S® не требуется буферного раствора, и их можно назначать всем лицам старше одного года. В настоящее время только эти вакцины имеются в наличии для проведения кампаний массовой вакцинации посредством глобального резерва оральных вакцин против холеры, сформированного при поддержке Альянса по вакцинам GAVI. Начиная с октября 2022 г. ввиду продолжающейся глобальной нехватки вакцин с одобрения Стратегической консультативной группы экспертов по иммунизации (СКГЭ) используются только однодозовые схемы вакцинации.

Вакцинация оральными вакцинами против холеры безопасна во время беременности.

Дополнительная информация о политике ВОЗ в отношении ОХВ (на английском языке)

Комплекты для мероприятий по борьбе с холерой

В целях обеспечения поддержки в расследовании и подтверждении вспышек холеры, а также лечении пациентов ВОЗ разработала шесть комплектов для проведения мероприятий по борьбе с холерой:

• комплект для проведения исследований;
• комплект материалов для лабораторного подтверждения диагноза культуральным методом;
• три комплекта для организации лечения на общинном, периферийном и центральном уровнях;
• комплект со вспомогательных материально-технических средств, таких как лампы на солнечных батареях, сетки для заграждений, мягкие резервуары и краны для воды.

Каждый комплект содержит достаточное количество материалов для лечения 100 пациентов.

Дополнительная информация о комплектах для борьбы с холерой (на английском языке)

Глобальная целевая группа по борьбе с холерой

Глобальная целевая группа по борьбе с холерой (ГЦГБХ) — это партнерство правительственных и неправительственных организаций, учреждений системы ООН и академических учреждений, объединенных общей задачей по снижению глобального бремени холеры. Секретариат ГЦГБХ функционирует на базе ВОЗ. Партнеры в рамках ГЦГБХ проводят работу по следующим направлениям:

• разработка глобальных стратегий профилактики холеры и борьбы с ней;
• оказание поддержки странам в целях долгосрочного контроля или элиминации холеры путем разработки национальных планов по борьбе с холерой (НПБХ);
• разработка и распространение технических руководящих принципов и оперативных руководств;
• содействие осуществлению программы научных исследований в целях оценки инновационных подходов к профилактике холеры и борьбе с ней в затронутых странах; и
• привлечение дополнительного внимания к холере как важной проблеме глобального общественного здравоохранения.

Подробнее об основных направлениях деятельности и работе ГЦГБХ (на английском языке)

Ликвидация холеры: дорожная карта на период до 2030 г.

В 2017 г. ГЦГБХ опубликовала стратегию «Ликвидация холеры: дорожная карта до 2030 г.» Стратегия предусматривает сокращение смертности от холеры на 90% и элиминацию холеры не менее чем в 20 странах к 2030 г. благодаря осуществлению следующих мер:

1. раннее обнаружение и сдерживание вспышек путем оперативного принятия многосекторальных ответных мер;
2. уделение в рамках межсекторальных мероприятий особого внимания приоритетным районам в борьбе с холерой (ПРБХ) — сравнительно небольшим территориям, наиболее серьезно затронутым холерой; и
3. обеспечение эффективного механизма координации технической поддержки, информационно-разъяснительной работы, мобилизации ресурсов и партнерства на местном и глобальном уровнях.

Эта стратегия была одобрена на семьдесят первой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2018 г.

Подробнее о стратегии (на английском языке)

Деятельность ВОЗ

Программа ВОЗ по борьбе с холерой направлена на повышение осведомленности о холере и ведение информационно-разъяснительной работы с целью обеспечения контроля над ней во всем мире. На уровне государств-членов ВОЗ оказывает поддержку странам по всем направлениям борьбы с холерой, включая усиление эпидемиологического надзора, расширение возможностей лабораторной диагностики, улучшение доступа к лечению и его качества, внедрение соответствующих услуг ВСГ и методов ПИИК, активизацию взаимодействия с населением в вопросах профилактики холеры и борьбы с ней, а также содействие доступу к ОХВ и проведению кампаний иммунизации. ВОЗ и партнеры также оказывают поддержку научным исследованиям в целях разработки инновационных стратегий профилактики холеры и борьбы с ней.

В ВОЗ находится Секретариат ГЦГБХ, и она является членом Международной координационной группы (МКГ) по вопросам снабжения вакцинами в чрезвычайных ситуациях.  

Библиография

¹ Updated global burden of cholera in endemic countries.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4455997/

Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack D. (2015). PLoS Negl Trop Dis 9(6): e0003832. doi:10.1371/journal.pntd.0003832.

² The incubation period of cholera: a systematic review.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23201968
Azman AS, Rudolph KE, Cummings DA, Lessler J. J Infect. 2013;66(5):432-8. doi: 10.1016/j.jinf.2012.11.013. PubMed PMID: 23201968; PubMed Central PMCID: PMC3677557.

3 Cholera Annual Report 2023
Cholera Annual Report 2023. Weekly Epidemiological Record, 9 September 2024, Vol 99 (36), (pp 481- 496). https://cdn.who.int/media/docs/default-source/dco/wer_36_2024_cholera-annual-report-for-2023_bilingual-proof.pdf?sfvrsn=86fb1faf_1