Передающиеся через почву гельминтозы

Основные факты

• Передающиеся через почву гельминтозы вызываются различными видами паразитических червей.
• Они возникают в результате загрязнения почвы яйцами гельминтов, присутствующими в фекалиях людей, в районах с неудовлетворительными санитарными условиями.
• У детей гельминтозы приводят к нарушениям нутритивного статуса и физического развития.
• Потеря крови в результате инвазий у девочек и женщин репродуктивного возраста усугубляет железодефицитную анемию и повышает риск материнской и младенческой смертности и рождения детей с низкой массой тела.
• К методам борьбы с гельминтозами относятся периодическая дегельминтизация, направленная на уничтожение гельминтов, санитарное просвещение для профилактики повторного заражения, а также улучшение санитарных условий в целях исключения заражения почвы яйцами гельминтов.
• Для борьбы с гельминтозами существует ряд безопасных и эффективных лекарственных средств.

Общая информация

Передающиеся через почву гельминтозы (ППГ) относятся к наиболее распространенным инвазиям во всем мире и, согласно расчетам, поражают 1,5 млрд человек, или 24% мирового населения. Они поражают беднейшие и наиболее обездоленные группы населения, не имеющие полноценного доступа к чистому водоснабжению и санитарно-гигиеническим средствам, на территории тропических и субтропических районов и, по имеющимся данным, наиболее распространены в странах Африки к югу от Сахары, Китае, Южной Америке и Азии. Они передаются через яйца, присутствующие в фекалиях человека, которые в неблагополучных с санитарной точки зрения районах попадают в почву. В районах интенсивной передачи данных паразитов проживает более 260 млн детей дошкольного возраста, 654 млн детей школьного возраста, 108 млн девочек-подростков и 138,8 млн беременных и кормящих грудью женщин, все из которых нуждаются в лечении и профилактике.

Согласно оценкам, во всем мире S. stercoralis заражено более 600 млн человек, но поскольку передача этого паразита характерна для районов с неудовлетворительной санитарией, ареал его географического распространения частично совпадает с ареалами распространения других геогельминтов.

Типология видов

К наиболее распространенным геогельминтам относятся круглые черви (Ascaris lumbricoides), власоглавы (Trichuris trichiura) и анкилостомы (Necator americanus и Ancylostoma duodenale). Эти виды ППГ обычно объединяются в одну группу, поскольку требуют аналогичных диагностических процедур и реагируют на одни и те же лекарственные препараты.

Угрица кишечная (Strongyloides stercoralis) — кишечный гельминт, который в силу своих специфических особенностей требует иных методов диагностики, нежели другие геогельминты, и по этой причине часто не выявляется. Кроме того, этот паразит нечувствителен к альбендазолу и мебендазолу, в связи с чем массовые кампании профилактического лечения других геогельминтозов не отражаются на связанной с ним заболеваемости.

Механизмы передачи

Геогельминты передаются через яйца, выделяющиеся с фекалиями инфицированных. Взрослые особи паразитов живут в кишечнике, где ежедневно откладывают тысячи яиц. В районах с неудовлетворительной санитарией эти яйца попадают в почву. Заражение ими может происходить разными путями:

• потребление в пищу плохо вымытых, неочищенных или не прошедших надлежащую термическую обработку овощей, загрязненных яйцами геогельминтов;
• употребление содержащей яйца геогельминтов питьевой воды, поступающей из зараженных источников; и
• попадание яиц геогельминтов в пищеварительный тракт детей, играющих на загрязненной почве и берущих немытые руки в рот.

Кроме того, личинки анкилостомы могут вылупляться из яиц в почве и развиваться в формы, способные активно проникать в организм через кожу. Заражение анкилостомами происходит главным образом при ходьбе босиком по зараженной почве.

Геогельминтные инвазии не передаются непосредственно от человека к человеку или в результате контакта со свежими фекалиями, поскольку выделяемые с фекалиями яйца паразитов приобретают инвазивность лишь примерно после трехнедельного созревания в почве.

A. lumbricoides, T. trichiura и анкилостомы не размножаются в организме человека, поэтому повторное заражение происходит только в результате контакта с паразитами, находящимися на инвазивных стадиях развития в объектах окружающей среды. S. stercoralis способны размножаться в организме хозяина, и у лиц с ослабленным иммунитетом бесконтрольное размножение паразита может привести к летальному исходу.

Воздействие на нутритивный статус

Геогельминтозы могут приводить к различным нарушениям нутритивного статуса зараженных пациентов.

• Черви питаются тканями организма хозяина, в том числе кровью, что приводит к дефициту железа и белка.
• Кроме того, при анкилостомозе развивается хроническое кишечное кровотечение, которое может привести к анемии, особенно у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста.
• Заражение гельминтами приводит к нарушению всасывания питательных веществ. Заражение круглыми червями может также приводить к дефициту витамина А.
• Некоторые геогельминты также приводят к потере аппетита и, как следствие, к снижению объемов потребляемой пищи и ухудшению общего физического тонуса. Заражение T. trichiura может приводить к диарее и дизентерии.

Формы заболевания и симптоматика

Выраженность клинических проявлений зависит от численности гельминтов в организме. Как правило, у людей с легкой формой гельминтной инвазии (т.е. с  небольшим числом гельминтов в организме) серьезных симптомов не наблюдается. При более тяжелых формах инвазии могут развиваться разнообразные симптомы, включая кишечные проявления (диарея и боли в области брюшной полости), недостаточность питания, общее недомогание и слабость, а также нарушение роста и физического развития.

При особо тяжелых гельминтозах может возникнуть непроходимость кишечника, требующая хирургического вмешательства.

S. stercoralis могут вызывать дерматологические и желудочно-кишечные симптомы и часто сопровождаются хронической недостаточностью питания у детей. У лиц с ослабленным иммунитетом паразиты могут вызвать гиперинфекцию/синдром диссеминации, что без быстрого и надлежащего лечения всегда заканчивается летальным исходом; при этом часто даже лечение не способно предотвратить летальный исход.

Стратегия ВОЗ по борьбе с гельминтными инвазиями

В 2001 г. делегаты сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения единогласно приняли резолюцию (WHA54.19), в которой содержался призыв к эндемичным странам начать серьезную борьбу с гельминтозами, в частности с шистосомозом и гельминтными инвазиями, передающимися через почву.

Мероприятия по борьбе с геогельминтными инвазиями заключаются в обеспечении снижения заболеваемости путем периодического лечения представителей групп риска. К группам риска относятся:

• дети дошкольного возраста;
• дети школьного возраста;
• женщины репродуктивного возраста (в том числе беременные на втором и третьем триместре беременности и кормящие матери); и
• взрослые, подверженные высокому риску в силу своей трудовой деятельности, например работники чайных плантаций или горнодобывающей отрасли.

ВОЗ рекомендует назначать всем представителям групп риска, проживающим в эндемичных районах, периодическое лечение (дегельминтизацию или химиопрофилактику) без необходимости предварительной постановки индивидуального диагноза. Это позволяет снизить заболеваемость или интенсивность клинических проявлений посредством уменьшения количества паразитов. К дополнительным мероприятиям относятся:

• санитарно-гигиеническое просвещение, которое позволяет сократить передачу гельминтов и повторное заражение за счет пропаганды и поощрения здоровых форм поведения; и
• обеспечение надлежащей санитарии, что также имеет большое значение, однако не всегда представляется возможным в условиях ограниченности ресурсов.

Периодическое лечение направлено на снижение и поддержание на низком уровне интенсивности инвазий, а также на профилактику клинических форм гельминтозов у зараженных представителей групп риска.

Дегельминтизацию можно легко совместить с проведением дней детского здоровья или программами раздачи добавок витамина А среди детей дошкольного возраста, программой вакцинации девочек-подростков против вируса папилломы человека (ВПЧ) или включить в школьные медицинские программы.

ВОЗ включила борьбу с заболеваемостью S. stercoralis в число целей, намеченных к достижению до 2030 г. Достижение этой цели стало возможным благодаря доступности недорогого преквалифицированного ивермектина. Для распределения ивермектина могут использоваться каналы, применяемые для борьбы с другими передающимися через почву гельминтозами. В настоящее время проводятся экспериментальные мероприятия, направленные на уточнение данной стратегии и оценку ее эффективности.

В 2021 г. в эндемичных странах лечение антигельминтными средствами прошли более 500 млн детей, что составляет 62% всех детей, относящихся к группам риска. Кроме того, в рамках программы по ликвидации лимфатического филяриоза более 99 млн женщин прошли лечение альбендазолом. В период с 2010 по 2019 г., в течение которого в эндемичных странах проводились массовые мероприятия по химиопрофилактике ППГ, количество утраченных в связи с ППГ лет жизни, скорректированных на инвалидность (DALY), сократилось более чем на 50%.

ВОЗ рекомендует эндемичным странам оценивать успех и корректировать периодичность своих программ посредством эпидемиологических обследований, проводимых спустя 5–6 лет после раунда химиопрофилактики с эффективным охватом 75 и более процентов целевых групп. Результативность программ оценивается по таким показателям, как распространенность любого из ППГ и распространенность умеренных и тяжелых инвазий.

Лечение

Рекомендуемые ВОЗ препараты — альбендазол (400 мг) и мебендазол (500 мг) — эффективны, недороги и могут выдаваться пациентам немедицинским персоналом (например, учителями). Они прошли масштабные исследования на безопасность и применялись для лечения миллионов людей, а вызываемые ими побочные эффекты являются относительно редкими и умеренными по своему характеру.

ВОЗ обеспечивает поставки альбендазола и мебендазола на безвозмездной основе министерствам здравоохранения всех эндемичных стран для лечения всех детей школьного возраста.

Начиная с 2021 г. для борьбы с S. stercoralis может по доступным ценам приобретаться непатентованный ивермектин.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ определила шесть глобальных целей по борьбе с передаваемыми через почву гельминтозами, которые планируется достичь к 2030 г.:

1. Обеспечить и поддерживать элиминацию заболеваемости, обусловленной ППГ, среди детей дошкольного и школьного возраста.
2. Снизить количество доз лекарственных препаратов в рамках химиопрофилактики ППГ.
3. Нарастить долю национальных ресурсов в объеме финансирования химиопрофилактики ППГ.
4. Разработать эффективную программу борьбы с ППГ у подростков, беременных и кормящих женщин.
5. Разработать эффективную программу борьбы со стронгилоидозом у детей школьного возраста.
6. Обеспечить к 2030 г. всеобщий доступ по меньшей мере к элементарным средствам санитарии и гигиены в эндемичным по ППГ странах.

В целях осуществления дорожной карты по борьбе с ЗТБ к 2030 г. ВОЗ взаимодействует с государствами-членами и партнерами в рамках усилий по достижению и поддержанию эффективного охвата химиопрофилактикой ППГ во всех группах риска, оценке эффективности программ в странах, реализующих их на протяжении более пяти лет, и интеграции программ по борьбе с ППГ в работу систем первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) для придания им долгосрочного характера.