VIH/sida

Résumé d'orientation

Lignes directrices unifiées ARV 2013

Ces lignes directrices unifiées donnent des orientations sur le diagnostic de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH), sur les soins des personnes vivant avec le VIH et sur l’utilisation des antirétroviraux (ARV) pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH. La structure de ces lignes directrices suit le continuum de dépistage, de soins et de traitement de cette infection. Ces lignes directrices ne traitent pas des interventions comportementales, structurelles et biomédicales qui n’impliquent pas l’utilisation d’ARV.

Le processus d’unification des lignes directrices de 2013 a consisté à regrouper et à harmoniser les recommandations issues de différentes lignes directrices et d’autres documents de l’OMS, notamment les lignes directrices de 2010 sur le traitement antirétroviral (TAR) de l’infection à VIH chez l’adulte et l’adolescent ainsi que chez le nourrisson et chez l’enfant, sur le traitement de la femme enceinte vivant avec le VIH ainsi que sur la prévention de l’infection à VIH chez le nourrisson. Désormais, les orientations fournies sont complètes et couvrent l’utilisation des ARV pour différentes tranches d’âge et pour différentes populations : adultes, femmes enceintes et femmes allaitant au sein, adolescents, enfants et populations clés. Ces lignes directrices visent également à unifier et à actualiser les orientations cliniques, les orientations programmatiques et les orientations sur la prestation de services.

Les lignes directrices de 2013 rendent compte des importantes avancées dans la riposte au VIH obtenues au cours des trois dernières années. Depuis 2010, de nouvelles technologies ont vu le jour et permettent de diversifier et de décentraliser le dépistage du VIH et le suivi du traitement ; il s’agit notamment du test de numération des CD4 réalisé sur le lieu de soins et de nouvelles approches de prestation de services. Des schémas thérapeutiques d’ARV simples, plus sûrs, en une seule prise quotidienne, en un seul comprimé et qui peuvent être utilisés dans la plupart des populations et dans la plupart des tranches d’âge sont maintenant plus abordables et plus largement disponibles dans les pays à revenu faible ou moyen. Les pays s’orientent vers une mise en route plus précoce de schémas thérapeutiques associant trois ARV et vers une programmation simplifiée pour la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME) mettant l’accent sur la santé à long terme des femmes enceintes et des mères vivant avec le VIH et sur la prévention de l’infection à VIH chez leurs enfants.

Il est maintenant reconnu que l’utilisation des ARV apporte des avantages significatifs en termes de prévention de l’infection à VIH : en plus d’améliorer la santé et de prolonger la vie, le TAR permet de prévenir la transmission sexuelle du VIH, la prophylaxie préexposition à l’aide d’ARV offrant quant à elle une nouvelle option de prévention de l’infection à VIH et la prophylaxie postexposition continuant de jouer un rôle important dans la prise en charge de l’exposition au VIH dans certaines populations et certaines situations, notamment chez les victimes d’une agression sexuelle. Bien que les pays en soient à des stades différents de couverture du TAR et de mise en oeuvre des lignes directrices de l’OMS de 2010, il existe une tendance mondiale persistante à une mise en route plus précoce du traitement de l’infection à VIH.

Conformément aux lignes directrices précédentes de l’OMS, les lignes directrices de 2013 sont basées sur une approche de santé publique visant à continuer à élargir l’accès aux ARV pour le traitement et pour la prévention, en prenant en compte les aspects ayant trait à la faisabilité et l’efficacité dans une large gamme de situations où les ressources sont limitées.

Les nouvelles recommandations cliniques dans ces lignes directrices préconisent chez l’adulte, chez l’adolescent et chez le grand enfant un élargissement des critères à remplir pour recevoir un TAR en fixant le seuil pour mettre en route ce traitement à un nombre de CD4 inférieur ou égal à 500 cellules/ mm3. Doivent être prioritaires les personnes qui présentent une infection à VIH sévère ou à un stade avancé et celles dont le nombre de CD4 est inférieur ou égal à 350 cellules/mm3. Dans certaines populations, il est également recommandé de mettre en route un TAR quel que soit le nombre de CD4 ; il s’agit notamment des personnes vivant avec le VIH et présentant une tuberculose active, des personnes vivant avec le VIH et le virus de l’hépatite B (VHB) et présentant une pathologie hépatique chronique sévère, des partenaires séropositifs dans les couples sérodiscordants, des femmes enceintes et des femmes allaitant au sein, ainsi que des enfants âgés de moins de 5 ans. À chaque fois que cela est possible, il est recommandé d’harmoniser les schémas d’ARV chez l’adulte et chez l’enfant en utilisant un nouveau schéma d’ARV privilégié de première intention. Il est également confirmé qu’il est nécessaire d’arrêter progressivement d’utiliser le d4T dans les schémas d’ARV de première intention chez l’adulte et chez l’adolescent.

Pour le suivi du succès du TAR chez les personnes recevant ce traitement et pour le diagnostic d’un échec thérapeutique, il est maintenant recommandé comme approche privilégiée d’utiliser un test de mesure de la charge virale, en complément du suivi clinique et immunologique.

Les lignes directrices soulignent que les ARV doivent être utilisés dans un large continuum de soins de l’infection à VIH. De nouvelles recommandations supplémentaires donnent des orientations sur le conseil et le dépistage du VIH à base communautaire et sur le conseil et le dépistage du VIH chez l’adolescent. En plus des nouvelles recommandations, un récapitulatif des orientations existantes de l’OMS est également fourni avec les liens correspondants ; ces orientations existantes portent sur le conseil et le dépistage du VIH, la prévention de l’infection à VIH, les soins généraux des personnes vivant avec le VIH, la prise en charge des co-infections et des autres comorbidités courantes ainsi que sur le suivi et la prise en charge des problèmes de toxicité médicamenteuse. Certaines recommandations existantes doivent être actualisées et les nouvelles recommandations devront être évaluées au cours des prochaines années après la publication de nouvelles données.

L’élargissement des critères à remplir pour recevoir un TAR et la multiplication des options pour l’utilisation des ARV créent de nouvelles occasions de sauver des vies, d’améliorer les résultats cliniques et de diminuer l’incidence de l’infection à VIH ; dans de nombreux pays, ces changements posent également des défis aux personnes responsables de l’élaboration des politiques et aux personnes chargées de l’exécution des programmes. Les nouvelles orientations opérationnelles de 2013 donnent des recommandations pour renforcer les aspects clés du continuum de soins de l’infection à VIH et pour améliorer les liens dans l’ensemble du système de santé. Ces orientations mettent l’accent sur les stratégies pour améliorer la rétention dans les soins et l’observance du TAR ainsi que sur la décentralisation de la fourniture du TAR vers les soins de santé primaires, les services de consultations de santé maternelle et infantile, les services de consultations de prise en charge de la tuberculose et les services de traitement de la toxicomanie. Les orientations opérationnelles traitent également des implications des nouvelles recommandations cliniques pour les services de laboratoire et pour les systèmes de distribution des ARV et des autres produits.

Des orientations spécialement conçues à l’intention des administrateurs des programmes de lutte contre le sida traitent de la prise de décisions et de la planification en vue de l’utilisation stratégique des ARV dans le contexte des pays (processus de gouvernance, épidémiologie de l’infection à VIH, capacité des systèmes de santé, ressources financières disponibles et considérations éthiques et en matière de droits de l’homme). Chacune des principales nouvelles recommandations est accompagnée d’éléments à prendre en considération lors de la mise en oeuvre qui sont particulièrement pertinents pour les administrateurs de programme. Un chapitre de conclusion portant sur le suivi et l’évaluation donne des orientations préliminaires sur le suivi de l’application de ces nouvelles recommandations.

Le processus de révision des lignes directrices de 2013 a été conforme aux procédures établies par le Comité d’évaluation des directives de l’OMS. Les nouvelles recommandations cliniques et opérationnelles de ces lignes directrices sont basées sur le système GRADE (en anglais Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, soit grade donné aux recommandations, examen, élaboration et évaluation) pour passer en revue les données et prendre les décisions. Les orientations cliniques, opérationnelles et programmatiques ont été établies à partir d’informations obtenues par le biais de travaux de modélisation, de consultations avec des experts et d’études de cas menées dans les pays. Les principales lacunes dans les connaissances ont également été identifiées au cours de ce processus, ce qui permettra d’orienter la liste des prochaines priorités de recherche. En plus des nouvelles recommandations basées sur le système GRADE, les lignes directrices donnent un récapitulatif des recommandations existantes tirées d’autres lignes directrices de l’OMS. La plupart de ces recommandations ont été élaborées à l’aide du système GRADE ou d’un système équivalent modifié pour attribuer un score à la force de la recommandation et à la qualité des données.

Ces lignes directrices ont pour public cible les administrateurs de programmes nationaux de lutte contre le sida, en particulier ceux des pays à revenu faible ou moyen. Elles sont prévues pour servir de guide pour les décisions politiques et la planification au niveau du pays en vue de l’élargissement du TAR. Au cours des prochaines années, elles seront aussi une source d’informations précieuse pour les cliniciens et pour aider les organismes pour le développement, les organisations internationales, les organisations non gouvernementales et d’autres partenaires d’exécution à établir des priorités.

Les lignes directrices de 2013 représentent une étape importante vers l’atteinte de l’accès universel aux ARV pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH, en augmentant l’efficacité, l’impact et la pérennité à long terme des programmes d’accès aux ARV et pour réaliser l’objectif ultime de mettre fin à l’épidémie d’infection à VIH.

Partager