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Bilan de la situation

Bilan de la mise en œuvre de la stratégie OMS au mois de février 2009

Les pays ayant reçu des visites d’assistance technique entre août 2007 et décembre 2008 sont les suivants : Brésil, Burkina Faso, Cameroun, El Salvador, Ghana, Haïti, Honduras, Inde, Indonésie, Kenya, Malawi, Mali, Namibie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Rwanda, Russie, Sénégal, Trinité-et-Tobago, Ukraine et Vietnam. Cela porte à 34 le nombre total de pays ayant reçu une assistance technique depuis le début du projet, en partie financé par notre subvention Gates et en partie par d’autres sources.

Les activités de projets sous impulsion centrale pour renforcer tous les aspects des projets sont les suivantes : coordination par des groupes de travail nationaux, réunions de consensus, évaluation et actualisation des lignes directrices sur la pharmacorésistance du VIH, normes et politiques relatives à la mise en œuvre, l’extension et les opérations.

Les mandats des groupes de travail nationaux sur la pharmacorésistance du VIH et les stratégies ont été élaborés dans 11 pays cibles – Burkina Faso, Cambodge, Ghana, Inde, Indonésie, Namibie, Rwanda, Sénégal, Ukraine, Zambie et Zimbabwe, s’ajoutant aux 11 pays de 2007.

Des formations régionales ont eu lieu dans deux sous-régions de l’Afrique : l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique australe et orientale. Des pays, recevant de l’aide d’autres sources pour mettre au point la stratégie recommandée par l’OMS, ont participé à ces formations. Soutenue par la Région OMS de l’Europe, une formation pour l’Europe de l’Est a eu lieu en Russie (septembre 2008) et à Zagreb (Croatie - novembre2008) avec l’Ukraine, la Russie et d’autres pays (Belarus, Croatie, Lettonie, Géorgie, Moldova, Slovénie et Soudan), soutenus avec d’autres moyens pour mettre en œuvre la stratégie recommandée par l’OMS.

Des orientations pour la mise en place de groupes de travail nationaux, l’élaboration de protocoles de mise en œuvre des enquêtes de surveillance et de suivi, ainsi que d’autres outils ont été publiées sur le site Web de l’OMS.

Le Comité d’orientation pour la stratégie de l’OMS sur la pharmacorésistance du VIH (ResNet) s’est réuni deux jours en novembre 2008 pour passer en revue les progrès et faire des recommandation à l’équipe du Siège. Jusqu’à la fin de 2008, 26 pays (Figure 1) dans cinq régions de l’OMS ont reçu une assistance technique de l’OMS et de ses partenaires du réseau HIVResNet pour élaborer et mettre en œuvre des plans nationaux sur la pharmacorésistance du VIH. Tous ces pays ont mis en œuvre un ou plusieurs éléments de leurs stratégies nationales.

Enquêtes sur le seuil de pharmacorésistance du VIH

L’Afrique du Sud, le Burkina Faso, le Ghana, l’Inde, l’Indonésie, l’Ouganda, l’Ukraine, la Zambie et le Zimbabwe ont entrepris des enquêtes sur le seuil de pharmacorésistance du VIH en 2008, portant à 22 le nombre total de pays qui en ont faites. Avec l’appui technique de l’OMS et le soutien financier d’autres organisations, certains de ces pays étendent la mise en œuvre à des zones géographiques supplémentaires en 2009. Cette méthode d’enquête sur le seuil a aussi été adoptée dans d’autres pays où des formations ont été assurées dans le cadre d’ateliers régionaux mais qui ne sont pas aidés financièrement par l’OMS.

Huit pays ont communiqué des résultats de la surveillance des résistances transmises, dans des régions géographiques utilisant pour la première fois les traitements ARV (tableau 1), lors de conférences internationales ou dans des publications avec un comité de lecture. Les données provenant des enquêtes sur la transmission de la pharmacorésistance du VIH donnent des informations sur l’étendue et les caractéristiques de ces résistances dans les infections à VIH nouvellement contractées. Jusqu’à présent, sur la base des enquêtes de 2007 et 2008, les recommandations ont été de continuer à utiliser les schémas thérapeutiques ARV actuels, toutes les enquêtes ayant signalé un seuil < 5 % de résistances transmises à tous les médicaments et toutes les classes médicamenteuses là où ces traitements sont largement accessibles. La liste OMS des mutations résultant des enquêtes sur la transmission de la pharmacorésistance du VIH a été publiée dans Antiviral therapy et elle est également disponible sur le site Web de Stanford. Elle est utilisée par plusieurs institutions, en dehors de l’OMS.

Enquêtes de suivi

La formation des coordonnateurs de pays, la désignation de sites sentinelles qui conviennent, l’élaboration et la présentation de protocoles nationaux pour les enquêtes de suivi des résistances du VIH dans les sites sentinelles ont eu lieu au Burkina Faso, au Ghana, à Haïti, au Kenya, au Mozambique, au Rwanda, au Sénégal, en Ukraine, au Vietnam et au Zimbabwe. Ces pays ont adopté des protocoles et sont passés avec succès à la phase pilote du suivi de la pharmacorésistance du VIH dans un à quatre sites sentinelles en préparation de la mise en œuvre ordinaire du cycle de roulement sur trois ans dans trois à 10 sites par an.

Indicateurs d’alerte précoce

En supplément de ces enquêtes, l’OMS a mis au point des outils d’assurance qualité pour les sites dispensant les traitements ARV : les indicateurs d’alerte précoce de la pharmacorésistance du VIH. Ces indicateurs permettent d’évaluer un plus grand nombre de sites représentatifs que ce qu’il est possible de faire avec les enquêtes de génotypage. Ils évaluent la mesure dans laquelle les sites fonctionnent de manière optimale pour éviter l’apparition des résistances. Ils portent sur des aspects connus pour être liés à l’apparition ou à la prévention des résistances au niveau des sites, comme les habitudes de prescription, le nombre de sujets perdus de vue au cours de la première année de traitement ARV, la mesure dans laquelle les patients viennent chercher à temps leurs médicaments ou encore les pénuries d’ARV au niveau du site. Le contrôle de ces indicateurs permet d’évaluer les facteurs essentiels sur les sites de traitement, sans avoir besoin de faire des dépenses onéreuses pour les tests de pharmacorésistance, et les résultats peuvent servir à optimiser le fonctionnement des sites de traitement comme du programme national. Comme les données sont extraites rétroactivement, les résultats sont disponibles pour l’analyse plus rapidement que dans des enquêtes prospectives. L’OMS recommande de contrôler six indicateurs (et deux optionnels) pour compléter les résultats des enquêtes de surveillance de la résistance du VIH dans les sites sentinelles de traitement ARV.

L’OMS a fourni des formations et une assistance technique à neuf nouveaux pays en 2008 pour la planification et la mise au point de protocole pour les enquêtes de surveillance des résistances du VIH. Ces neuf pays étaient : le Burkina Faso, le Ghana, Haïti, le Kenya, le Rwanda, le Sénégal, l’Ukraine, le Viet Nam et le Zimbabwe. Dans de nombreux pays, les protocoles en sont encore au stade de l’examen par les comités d’éthique, mais la mise en œuvre des enquêtes a commencé au Burkina Faso, au Mozambique, au Nigéria, en Ouganda, au Swaziland et en Zambie en 2008, pays qui s’ajoutent à ceux qui étaient déjà parvenus à ce stade pendant la première année du projet, à savoir le Burundi, l’Inde et le Malawi, ce qui porte à neuf le nombre total de pays procédant à des enquêtes de surveillance depuis le début du projet.

Pour les enquêtes mises en œuvre jusqu’à présent, on ne dispose que des données démographiques de base, des informations cliniques avant traitement ARV, des données de référence du génotypage et de celles sur les antécédents d’ARV avant traitement ARV. On procède actuellement au nettoyage des données. Aucune des enquêtes, y compris celles qui ont démarré en 2007, n’est arrivée à son terme car les patients sont recrutés sur trois à six mois pour obtenir la taille optimale de l’échantillon et ils doivent être suivis pendant 15 mois.

Pour la formation aux indicateurs, la sélection des sites et l’examen des dossiers médicaux pour évaluer la faisabilité de la collecte des indicateurs ont eu lieu dans 15 pays : Burkina Faso, Burundi, Cambodge, Éthiopie, Ghana, Haïti, Indonésie, Inde, Malawi, Ouganda, Swaziland, Tanzanie, Vietnam, Zambie et Zimbabwe. Le suivi des indicateurs a été mis en œuvre au Burkina Faso, en Éthiopie, au Ghana, à Haïti, au Malawi, au Mozambique, au Swaziland, en Zambie et au Zimbabwe. Les résultats du Malawi ont été publiés dans Antiviral Therapy en mai 2008 et communiqués à la Conférence internationale sur le sida à Mexico, en août 2008.

Le Réseau mondial OMS des laboratoires pour la pharmacorésistance du VIH

Le Réseau mondial OMS des laboratoires pour la pharmacorésistance du VIH a été créé et ses membres ont fourni des résultats de qualité garantie aux enquêtes sur la pharmacorésistance du VIH. Lors de réunions annuelles avec un tableau d’experts indépendant, les résultats des visites d’évaluation, la performance des laboratoires et le statut de l’agrément sont examinés conformément aux exigences de l’OMS. Les évaluations des laboratoires et l’assistance technique ont été assurés dans 22 pays par du personnel ou des consultants de l’OMS. En février 2009, 21 laboratoires avaient été agréés (Voir tableau 2). De nouvelles visites d’évaluation sont prévues en 2009. Une carte illustre l’emplacement des laboratoires agréés et de ceux qui ont été évalués ou sont en cours d’évaluation. Les procédures, les critères d’agrément et les listes de contrôle utilisées pour l’évaluation des laboratoires de génotypage ont été finalisés et sont publiés sur le site de l’OMS. Ils ont été aussi publiés dans Antiviral therapy en mai 2008 par le groupe consultatif de HIVResNet sur les laboratoires, avec un récapitulatif de la stratégie OMS en ce qui concerne les laboratoires travaillant sur la pharmacorésistance du VIH. Les autres activités en relation avec les laboratoires sont récapitulées ci-après :

• Formation et renforcement des capacités pour les laboratoires. Une équipe de l’OMS et leurs consultants ont formé directement les techniciens de laboratoire pendant les visites sur site. Des sessions sur les laboratoires ont aussi été présentées dans le cadre d’ateliers régionaux de formation sur la pharmacorésistance du VIH en Tanzanie (octobre 2008) et en Russie (septembre 2008). Un programme de jumelage, coordonné par l’OMS, associe les laboratoires agréés dotés de puissants moyens de génotypage de la résistance du VIH à des établissements ayant moins de moyens et d’expérience. Cette méthode a été très utile pour développer les transferts de technologie et les échanges de connaissances entre des établissements n’ayant pas les mêmes moyens.
  
  
• Un programme de formation sur la pharmacorésistance du VIH est en cours d’élaboration avec l’un des laboratoires spécialisés. La première version a été achevée en décembre 2008. La version définitive sera produite en juin 2009, après un essai pilote du matériel dans le cadre de deux ateliers régionaux en Afrique et en Asie au cours du premier semestre 2009.
  
  
• Assurance qualité externe. L’AQ externe pour la performance des laboratoires en matière de génotypage à partir du plasma est effectuée sur la base d’un panel d’échantillons fournis par le programme VQA des NIH. Les NIH ont modifié le panel VQA pour intégrer les spécifications de l’OMS. Deux expéditions ont été faites en 2008 et envoyés à 33 laboratoires au total. Les rapports ont été écrits, y compris pour les recommandations et les mesures suivantes, pour chacun des laboratoires. Les résultats pour 2007-2008 ont été présentés dans une affiche à la Conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes à Montréal, en février 2009.
  
  
• Tests sur sang séché (DBS, dried blood spots). Des réunions d’experts pour discuter de la faisabilité et du développement de panels utilisant la technique du sang séché se sont tenues à Chicago en novembre 2008 et à Madrid en décembre 2008. Un plan spécifique pour développer des panels faisant appel à cette technique a été élaboré et devait être finalisé au premier trimestre 2009. Les panels seront distribués par les NIH aux laboratoires du réseau au troisième trimestre 2009. Le réseau passe actuellement en revue les données sur l’utilisation du sang séché pour le génotypage dans les populations traitées ayant une faible charge virale et il planifie des travaux de recherche opérationnelle sur les questions relatives à la technique du sang séché.
  
  
• Des questions essentielles de recherche opérationnelle ont été identifiées pour le réseau et la mise en œuvre de la stratégie de lutte contre la pharmacorésistance du VIH au niveau des pays :
• Stabilité du VIH dans le sang séché en fonction du temps écoulé et des différentes conditions de température. Une étude a été conçue avec la collaboration d’un laboratoire agréé en Ouganda et un laboratoire spécialisé engagé dans le programme de recherche du ResNet de l’OMS.
• Corrélation entre la charge virale dans le sang séché et le plasma et équivalence dans les échantillons où la charge virale est inférieure à 10 000 copies/ml.
  
  
• Les laboratoires du réseau font appel, pour le génotypage dans le sang séché, à des méthodes variables au niveau des résultats comme du coût. Le groupe de laboratoires ResNet de l’OMS a mis au point des critères standardisés pour valider les méthodes maison pour le génotypage sur sang séché. Un panel de validation a été produit par deux laboratoires spécialisés et il sera expédié à 15 laboratoires du réseau pour valider leur méthode d’extraction et de séquençage à partir du sang séché au deuxième trimestre 2009.

Figure 1. Carte montrant les pays mettant en œuvre au moins un aspect de la stratégie mondiale de lutte contre la pharmacorésistance du VIH et emplacement des laboratoires d’analyse de la pharmacorésistance agréés, ou en cours d’évaluation

Tableau 1 : Enquêtes sur les pharmacorésistances du VIH transmises

Table 2: Laboratoires d’analyse de la pharmacorésistance du VIH agréés par l’OMS (février 2009)

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