免疫、疫苗和生物制品

硫柳汞 – 问答

2011年10月

汞对健康有什么影响?

世卫组织认为,汞是引起重大公共卫生关注的前十位化学品或化学品群组中的一种。即使只是十分少量的汞暴露,也可能会引起严重的健康问题,对于儿童在子宫内发育和生命早期发育更是一项威胁。汞可能对神经、消化和免疫系统,以及肺、肾脏、皮肤和眼睛具有毒性作用。个体主要是在食用含有甲基汞(一种有机化合物)的鱼类和贝类时接触到甲基汞。汞在环境中的释放主要缘于人类活动,特别是燃煤发电站、住宅供暖系统、废弃物焚烧,以及由于开采汞、金及其他金属造成。

什么是硫柳汞?

硫柳汞是一种含有乙基汞的化合物,用于防止细菌和真菌在以多剂量瓶提供的某些灭活(即病毒已经被杀死)疫苗中生长。它也用于疫苗生产过程,包括灭活特定的生物和毒素及协助保持生产线的无菌状态。自20世纪30年代以来,硫柳汞一直用于某些疫苗和其他医疗产品的生产。硫柳汞的制造在人类主要的汞暴露源中占到很小一部分(<0.1%)。

为什么疫苗需要防腐剂?

防腐剂抑制多剂量瓶重复使用过程中可能带入的细菌和真菌污染物的生长。由于多剂量瓶在冷链中需要较少的储存空间并能够减少废弃物,而这两方面均会对规划的成本产生巨大影响,因而许多国家使用多剂量瓶。虽然只有多剂提供方式需要添加剂,但制造商通常会制成批量剂型,因此如果该产品既提供多剂又提供单剂,那么单剂也将含有同样的防腐剂。在许多国家,在以多剂量瓶供应的灭活疫苗中添加防腐剂是一项管制要求。

哪些疫苗中含有硫柳汞?

含硫柳汞的疫苗包括预防白喉、破伤风和百日咳(DTP)、乙型肝炎、B型流感嗜血杆菌、狂犬病、流感和脑膜炎球菌病的疫苗。通常情况下,这些疫苗中添加不同浓度的硫柳汞(每剂8到50微克)作为防腐剂。如果生产流程中将硫柳汞作为灭活剂,但并未在最终产品中将其作为防腐剂加入,某些疫苗中也可能会含有微量硫柳汞(每剂<0.5微克)。

含有硫柳汞的疫苗在全世界得到广泛应用。许多含有硫柳汞的产品已经由世卫组织进行了资格预审(即,世卫组织已经对它们进行评估,确保质量、安全性和有效性达到国际标准)并通过联合国采购机构向各国供应。在2010年,联合国儿童基金会和泛美卫生组织周转基金为常规免疫疫苗接种活动和传染病疫情应对,如流感或流行性脑炎,提供了3.25亿剂含硫柳汞的疫苗。

哪些疫苗不含硫柳汞?

一些活疫苗,比如口服脊髓灰质炎疫苗;黄热病疫苗;麻疹,腮腺炎和风疹疫苗并不含硫柳汞,因为后者会杀死免疫成分。在灭活疫苗中,只有当某一特定制造商仅可提供单剂疫苗,药瓶因不会被再次使用而无需防止污染时,才无需加入足够浓度的硫柳汞成分。

疫苗中硫柳汞的含量是否会带来健康风险?

世卫组织已对关于使用硫柳汞作为疫苗防腐剂和灭活剂的相关科学证据进行了十多年的密切监测,特别是通过其独立专家咨询小组:全球疫苗安全咨询委员会。该委员会一直得出同样结论:没有证据表明,疫苗中硫柳汞的用量会对健康构成风险。其他专家小组(如美国医学研究院、美国儿科学会、英国药品安全委员会和欧洲药品评价局)均得出类似结论。

如果没有证据表明存在安全风险,为什么美国和其他工业化国家仍避免在疫苗中使用硫柳汞?

美国确实使用含有硫柳汞的疫苗。在2010-2011年的流感季节,九千多万剂以多剂量瓶提供的含硫柳汞流感疫苗被分发出去,用于美国公民的免疫接种。大量安全性研究显示,这些疫苗安全有效。其他工业化国家也使用含有硫柳汞的大流行性流感疫苗。

1999年美国对使用含有硫柳汞疫苗后的汞暴露问题提出了担忧,这是根据对婴儿免疫规划中累计汞含量的计算得出的,该含量可能会超过美国政府机构设定的甲基汞推荐阈值。当提出这一担忧时,该问题在科学上尚无定论,管制机构(美国食品和药品管理局)采取防范措施,要求制造商考虑开发无硫柳汞的常规免疫产品。但是,硫柳汞中含有乙基汞,而非甲基汞,这两种汞的区别很大。后来的研究显示,撤回含有硫柳汞的疫苗对诸如自闭症等病症没有效果,而某些倡议者曾将这一病症与使用有硫柳汞的疫苗联系起来。

你能提供全球疫苗安全咨询委员会审查研究方面的更多信息吗?

世卫组织全球疫苗安全咨询委员会负责向世卫组织提供具有潜在全球重要性的疫苗安全问题方面的建议,自2000年8月以来,该委员会定期审查了有关硫柳汞在人类(包括低出生体重婴儿)和猴子中的可用药动学信息,并评估了研究有关硫柳汞与人类神经发育障碍(如自闭症)相关性的动物模型的正确性。

专家协商以及向全球疫苗安全咨询委员会提供的数据显示,乙基汞的药动学特征与甲基汞存有实质性区别。特别是,与甲基汞40至50天的半衰期相比,乙基汞的半衰期很短(6天,95%CI:3-10天),这使乙基汞在血液中的暴露时间相对较短,同时,至少间隔四周才接种疫苗时就会防止出现累积情况。另外,乙基汞通过肠道被积极排除出去,而不像甲基汞那样在体内积累。所有接受审查的研究,即使是对低出生体重婴儿的研究,均确认了乙基汞的快速清除情况。

英国和丹麦开展了四项独立流行病学研究,调查神经发育障碍频率与使用含有硫柳汞疫苗进行免疫接种之间的联系。这些研究并未对现有含硫柳汞的疫苗对于婴儿的安全性提出挑战。

全球疫苗安全咨询委员会还对盖尔和盖尔开展的一系列研究进行了审查,这些研究声称,在美国,随着国家免疫规划停止使用含有硫柳汞的疫苗,神经发育障碍有所减少。委员会发现了许多方法方面的局限性,如此一来,所发布的有关注射含有硫柳汞的疫苗之后出现神经发育障碍和心脏病的成果均无法达到证明具有因果关系的科学标准。委员会因此认为,这些作者的结论既不具有说服力也没有事实根据。

基于此,全球疫苗安全咨询委员会认为,所开展的药动学与发育研究不能支持对疫苗中硫柳汞安全性的担忧。

委员会还得出结论,没有安全性方面的理由来改变目前含有硫柳汞疫苗的计划免疫做法,所谓的风险并未得到证实。

限制含有硫柳汞的疫苗生产、分配或使用将会对公共卫生产生什么的影响?

目前,含硫柳汞的多剂量疫苗免疫为至少64%的婴儿和儿童提供保护,预防四种死亡率很高的疾病:白喉、破伤风、百日咳和B型流感嗜血杆菌。据估计, 2010年,利用含硫柳汞的疫苗至少使140万儿童避免因罹患这类疾病而死亡。超过120个国家使用含有硫柳汞的疫苗。如果完全去除疫苗中的硫柳汞,将需要使用替代防腐剂,或完全使用不含防腐剂的单剂疫苗。替代形式(使用其他防腐剂,或无防腐剂)将会造成大笔开发和管制审批费用,并因此限制提供可负担疫苗的能力。

当需要在短时间内为大量人口注射疫苗时,诸如在发生疾病流行或大流行的情况下,多剂量瓶的使用是保护人群最高效且最具成本效益的方式。

有没有可用的替代性疫苗防腐剂?

有。有两种获准使用。它们是二苯氧乙醇(用于灭活的脊灰疫苗)和苯酚(用于伤寒疫苗)。已开展了几项比较不同防腐剂有效性的研究,但数据均存在局限性,并不具有结论性。从少数范例推断出的能够将替代性防腐剂用于所有疫苗是推测性质。实际上,首次提供任何使用另一种添加剂的疫苗均需针对其安全性和有效性开展临床评估测试。

有没有正在进行的评估硫柳汞替代性防腐剂相对有效性的研究?

考虑到缺乏需要开展这些研究的科学证据,世卫组织并无评估疫苗中硫柳汞替代物的研究规划。疫苗制造商已经开展了一些关于替代性防腐剂的研究,但是,除了关于灭活脊灰疫苗和肺炎球菌疫苗研究之外,一直没有明显获得成功。

单剂瓶装疫苗的供应只能是一个选择吗?

正如工业化国家使用的大部分疫苗那样,疫苗的供应可以是单剂无防腐剂的。但是,这一方案要求制造商大幅提高灌装能力。实施起来既耗时又昂贵,并有可能无法生产足够的单剂量产品来确保全球的不间断供应。

疫苗成本也是一项原因:以单剂瓶供应的疫苗比出自多剂量瓶装的疫苗要昂贵许多。

除此之外,单剂瓶要求大幅增加冷藏空间并提高运输能力,目前,这在大多数国家并不可行。目前,世卫组织估计表明,如果仅提供单剂疫苗,那么疫苗的存储需求将至少是现在的两倍(世卫组织疫苗量计算工具,2011年3月)。本地资源以及使许多现有系统变得更加脆弱的额外维护要求对这些国家的冷链升级造成了限制。

替换疫苗中的硫柳汞还需要管制审批。替代硫柳汞作为灭活剂或替代或去除现有已获得许可产品中的硫柳汞,无法保证能够获得一种具有同等质量、安全性和有效性的疫苗。这将需要提出新的许可申请,包括开展新的生产验证研究,以及临床前和临床研究。这些程序需要时间和资金,可能会抬高疫苗成本,并会打扰全球疫苗供应,并由此导致疫苗可预防疾病的发病和死亡的上升。

供应多剂量瓶且无防腐剂疫苗能否作为一种选择?

不能,由于这样做存在危险而无法作为一种选择。多剂量瓶重复使用过程中可能带入的细菌和真菌污染物将会有机会在没有用完的瓶中生长。这就是为什么添加防腐剂是一项管制要求。

转为仅采用单剂瓶会对环境造成什么影响?

必须将以单剂瓶取代所有多剂量瓶的环境成本考虑在内。这一转换将涉及更多原材料、制造过程和运输中将需要更多能源并产生更多废弃物。虽然尚未开展正式的环境影响评估,但不应假设无硫柳汞的疫苗对环境产生的净效果是正面的。

为什么世卫组织认为疫苗中的硫柳汞安全,而某些化妆品中的汞却被认为不安全?

化妆品中的汞以两种形式存在:无机汞和有机汞。美白香皂和面霜中所使用的汞是无机形式的汞。由于汞对人类健康构成危害,许多国家已禁止在美白产品中使用汞。有机汞化合物(硫柳汞(乙基汞)和甲基汞盐)在眼部清洁产品和睫毛膏中作为化妆品防腐剂使用。与含有硫柳汞的疫苗一样,有机汞化合物在这些产品中的安全限量也有明确规定。

关于疫苗中硫柳汞的使用,世卫组织的立场是什么?

世卫组织支持继续将硫柳汞作为疫苗灭活剂和防腐剂使用。

持这一立场的原因如下:

  • 世卫组织全球疫苗安全咨询委员会定期审查与疫苗中硫柳汞安全性相关的最新研究,十多年来,还没有任何证据表明目前在疫苗中的硫柳汞用量可能对健康带来危害;
  • 多剂量瓶的使用仍然是许多国家常规免疫规划的最佳选择,这是由于其安全有效,所需的存储空间及产生的废弃物有限并有助于降低疫苗成本。

在政府间谈判委员会筹备全球关于汞的具有法律约束力的文书过程中,世卫组织的作用是什么?

世卫组织作为观察员参与条约进程,并出席政府间谈判委员会会议,该组织能够提交意见书、技术简报并为秘书处会议文件作出贡献。

该条约的总体目标是什么?

该条约的总体目标是通过减少汞排放来保护人类健康和环境。

由于含有硫柳汞的疫苗与该条约有关,世卫组织的立场是什么?

世卫组织支持继续将硫柳汞作为疫苗灭活剂和防腐剂使用。在这种情况下,考虑到缺乏证据表明硫柳汞对人类健康构成风险,世卫组织担心疫苗可能会被列入条约的范围。

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