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1.1 La principale cause de mortalité chez les jeunes
Nous connaissons actuellement, par rapport aux maladies infectieuses, une situation de crise aux proportions planétaires qui remet désormais en cause les progrès que nous avons eu tant de peine à réaliser sur le plan de la santé et de l'espérance de vie. Les maladies infectieuses sont maintenant la principale cause de mortalité parmi les enfants et les jeunes adultes. Elles sont à l'origine de plus de 13 millions de décès chaque année- dont un sur deux dans des pays en développement.
D'ici une heure, 1 500 personnes seront décédées d'une maladie infectieuse- des enfants de moins de cinq ans pour plus de la moitié d'entre elles. Les autres seront pour la plupart des adultes en âge de travailler, dont un grand nombre ayant charge de famille. Dans les deux cas, ce sont des tranches d'âge d'une importance vitale qu'un pays peut difficilement se permettre de perdre.
La plupart des décès dus aux maladies infectieuses se produisent dans des pays en développement - c'est-à-dire ceux qui ont le plus de mal à faire face aux dépenses de santé. Dans ces pays, le tiers environ de la population - soit 1,3 milliards d'êtres humains- vit avec un revenu de moins de 1 USD par jour. Près d'un enfant sur trois souffre de malnutrition et ils sont près de un sur cinq à n'avoir pas subi la totalité de leurs vaccinations lors de leur premier anniversaire. En outre, plus d'un tiers de la population est incapable de se procurer ne serait-ce que les médicaments essentiels. Sur un tel fond de pauvreté et d'abandon, il n'est guère étonnant que des maladies infectieuses mortelles aient trouvé un terrain d'élection. Quelques-uns des pays les plus pauvres paient aujourd'hui très cher la négligence et la passivité du monde.
La situation est encore aggravée par l'accroissement considérable des mouvements massifs de population qui se sont produits au cours de la dernière décennie. En 1996, ce sont 50 millions de personnes - 1 % de la population mondiale - qui ont été arrachés à leur foyer. Les réfugiés et les personnes déplacées sont vulnérables aux maladies infectieuses mais en plus, elles peuvent, par leur déplacement, propager des maladies infectieuses dans d'autres régions.
Dans le même temps, la croissance de villes déjà densément peuplées avec leur eau insalubre , leur assainissement insuffisant et la multiplication de leurs quartiers pauvres a fait le lit des épidémies. Dans les quartiers défavorisés, les enfants ont moins de chances d'avoir été vaccinés contre ces maladies mortelles et les parents n'ont probablement pas les moyens de les faire soigner s'ils tombent malades. Toutes ces circonstances font que des maladies naguère maîtrisées reprennent pied et se réinstallent.
On sait d'ailleurs aujourd'hui que des maladies que l'on a cru longtemps sans rapport avec des agents infectieux - le cancer, en particulier - sont en fait la conséquence de maladies infectieuses chroniques. Par exemple on a établi que le cancer du col de l'utérus - l'un des cancers les plus fréquents chez les femmes du monde en développement - était lié à une infection par le virus du papillome humain.
Des maladies infectieuses chroniques comme les hépatites B et C sont susceptibles de déboucher sur un cancer du foie et on estime que plus de 6 % de la population mondiale est exposée au risque. La schistosomiase chronique peut également provoquer un cancer de la vessie.
Mais le problème des maladies infectieuses ne se limite pas aux pays en développement. Si on ne leur donne pas un coup d'arrêt, les pays industrialisés vont être menacés à leur tour. De vieux fléaux comme la tuberculose ou la diphtérie se mettent à exploser en Europe et dans le reste du monde industrialisé. La flambée de poliomyélite qui a touché l'Albanie, la Grèce et la République fédérale de Yougoslavie en 1996, montre avec quelle facilité une maladie peut se réintroduire dans des pays qui en étaient exempts, pour peu qu'on baisse la garde en matière de couverture vaccinale. Avec la progression accélérée du trafic aérien, les maladies peuvent désormais passer d'un continent à l'autre en l'espace de quelques heures. Même aujourd'hui, aucun pays n'est à l'abri de cette menace.
Et c'est précisément au moment où notre arsenal thérapeutique commence à s'épuiser par suite de l'apparition de souches microbiennes résistantes aux antiinfectieux , que nous connaissons une telle situation.
Etant donné les proportions et la complexité considérables de cette situation de crise et du fait que les causes en sont étroitement liées à la pauvreté, on est un peu enclin , dans certains milieux, à l'envisager avec une certain fatalisme . Pourtant la situation est loin d'être désespérée. En effet, l'un des moyens les plus commodes et les plus réalistes de faire reculer la misère et de favoriser le développement socio-économique consiste à prévenir et à combattre ces maladies.
Ce que nous voulons dire dans cet exposé, c'est qu'une possibilité s'offre à nous d'accomplir des progrès décisifs contre les anciennes maladies et de mettre en place un système de veille avancée qui nous protégerait contre des affections nouvelles ou inattendues. Si nous échouons, la résistance aux médicaments et l'apparition de nouvelles souches virales ou bactériennes risquent à l'avenir de nous rendre incapables, scientifiquement et économiquement , d'endiguer les maladies infectieuses.
Initiative OMS : L'Organisation mondiale de la Santé
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) est en mesure de mobiliser les différents acteurs et d'élaborer des politiques en vue de prévenir et de combattre les maladies transmissibles. La voie nous est ouverte vers des progrès spectaculaires dans la lutte contre ces maladies qui sont notre lot depuis des millénaires et vers la création d'un système de veille avancée qui nous protégerait contre des maladies nouvelles ou inattendues. Fondée en 1948, l'OMS est aujourd'hui , avec plus de 190 Etats Membres, l'organisme pilote dans le domaine de la santé au niveau international. Elle a pour finalité de faire en sorte que tous les peuples - et spécialement ceux qui sont les plus pauvres et les plus vulnérables- puissent atteindre le niveau de santé le plus élevé possible. Ses principes directeurs sont les suivants:
1.2 Six maladies causent à elles seules 90 % des décès dus aux maladies infectieuses
La plupart des décès imputables aux maladies infectieuses- près de 90 % - sont dus à une poignée de maladies. La plupart d'entre elles sont des fléaux de toujours et elles ont souvent fait plus de victimes que les guerres. A une époque de progrès scientifiques spectaculaires où nous disposons à la fois de vaccins et d'antibiotiques, nous devrions les avoir maîtrisées. Pourtant , elles continuent à faire des victimes à un rythme alarmant dans les pays en développement. Il en va parfois de même dans le monde industrialisé, comme on l'a vu lors de récentes flambées de grippe.
Elles ne sont pas plus de six - pneumonie, tuberculose, diarrhée, paludisme , rougeole et plus récemment infection à VIH/SIDA - à causer plus de la moitié des morts prématurées, la plupart du temps chez les enfants et les jeunes adultes.
Un enfant en bas âge meurt toutes les trois secondes- la plupart du temps des suites d'une maladie infectieuse. Dans certains pays, un nourrisson sur cinq meurt avant l'âge de cinq ans. Chaque jour, 3 000 personnes succombent au paludisme - des enfants pour les trois-quarts. Tous les ans, ce sont un million et demi d'êtres humains qui meurent de la tuberculose et huit millions d'autres qui contractent l'infection.
Derrière chacune de ces morts, il y a une tragédie humaine. Comme ces maladies frappent surtout des enfants et des adultes ayant charge de famille , on mesure la catastrophe qu'elles peuvent représenter pour la vie familiale. Il y a des enfants qui perdent un, voire leurs deux parents. A elle seule, l'épidémie de SIDA a fait plus de huit millions d'orphelins. Et comme si cela ne suffisait pas, les familles vont se retrouver surendettées par suite de la chute de leurs revenus et du coût élevé des soins, entrant alors dans un cycle infernal de misère et de maladie.
La pneumonie
Les infections respiratoires aiguës (IRA) sont responsables de nombreux décès. La pneumonie, qui est la plus redoutable d'entre elles, tue plus d'enfants que toute autre maladie infectieuse. La plupart de ces décès ( 99 %) se produisent dans des pays en développement. En revanche , la pneumonie est rarement mortelle chez les enfants des pays industrialisés.
Elle frappe souvent les enfants qui ont un faible poids de naissance ou ceux dont le système immunitaire est affaibli par la malnutrition ou d'autres affections. Une pneumonie non traitée entraîne rapidement la mort.
Le virus grippal peut également être la cause de pneumonies. On connaît très mal le nombre de décès que la grippe peut causer dans les pays en développement. Toutefois, rien qu'aux Etats-Unis, la grippe tue quelque 10 000 à 40 000 personnes au cours d'une saison moyenne.
Le VIH/SIDA
Il y a dans le monde plus de 33 millions de personnes qui vivent avec le VIH/SIDA. Il n'y a encore aucun traitement curatif en vue. La région la plus touchée est l'Afrique subsaharienne. Dans certains pays, la proportion d'adultes porteurs du virus peut atteindre 25 %. Au Zimbabwe, il y a des zones où 20 à 50 % des femmes enceintes sont porteuses du virus et risquent par conséquent de le transmettre à leur enfant. La mortalité maternelle est de plus en plus imputable à des maladies infectieuses contractées par des mères séropositives au cours de l'accouchement. Dans nombre de pays, l'espérance de vie et le taux de survie des enfants se sont effondrés. Au Botswana, l'espérance de vie à la naissance est passée de 70 à environ 50 ans.
La diarrhée
Les maladies diarrhéiques tuent chaque année près de deux millions d'enfants de moins de cinq ans. Elles sont si répandues dans les pays en développement que les parents sont souvent inattentifs aux signes avant-coureurs. Si les enfants meurent c'est simplement parce que leur organisme est affaibli par une perte trop rapide de liquides et par la sous-alimentation.
Les maladies diarrhéiques pèsent lourdement sur les pays en développement- elles représentent quelque 1,5 milliards de crises de diarrhée par an chez les moins de cinq ans. C'est dans les zones défavorisées, où l'assainissement est médiocre, l'hygiène insuffisante et l'eau plus ou moins potable que leur impact se fait le plus fortement sentir.
Dans certains pays en développement, des épidémies d'affections diarrhéiques telles que le choléra ou la dysenterie, frappent indistinctement enfants et adultes. Parmi les autres grandes maladies de ce type figurent la typhoïde et la diarrhée à rotavirus, qui est la principale cause de déshydratation grave chez l'enfant.
La tuberculose
La tuberculose , que l'on a cru un temps définitivement vaincue, prend une revanche éclatante avec désormais 1,5 millions de morts chaque année- et même davantage lorsqu'elle est associée au VIH/SIDA. Près de deux milliards de personnes- un tiers de la population mondiale- sont porteuses d'une infection asymptomatique. Elles constituent un immense réservoir de bacilles. La tuberculose tue plus d'adolescents et d'adultes que n'importe quelle autre maladie infectieuse. C'est aussi une des principales causes de mortalité chez la femme.
Pour ne rien arranger, le fait d'être porteur du VIH affaiblit le système immunitaire et peut rendre évolutive une tuberculose latente. On pense également que le VIH multiplie le risque de contamination par le bacille tuberculeux. Aujourd'hui, environ un tiers des décès consécutifs au SIDA sont dus à la tuberculose.
Le paludisme
Le paludisme tue plus d'un million de personnes chaque année- pour la plupart, des enfants en bas âge. La plupart des cas mortels se produisent en Afrique subsaharienne, où le paludisme est responsable de la 20 % de la mortalité juvéno-infantile totale. Les femmes sont particulièrement vulnérables pendant la grossesse. Pendant cette période, elles risquent davantage de connaître une issue fatale, de faire une fausse couche ou encore de donner le jour à un enfant prématuré ayant un faible poids de naissance.
Le paludisme peut rapidement terrasser un jeune enfant en provoquant une forte fièvre, des convulsions et des problèmes respiratoires. En cas d'accès pernicieux ( appelé aussi neuropaludisme ) , qui est une forme particulièrement aiguë de la maladie, l'enfant peut sombrer dans le coma et mourir dans les 24 heures.
La forte incidence du paludisme- plus de 275 millions de cas chaque année dans le monde- peut constituer pour les familles et les pouvoirs publics une charge économique écrasante du fait de la perte de productivité, de l'absentéisme scolaire et du coût élevé des soins.
La rougeole
La rougeole est la maladie la plus contagieuse que l'on connaisse. Elle est très meurtrière dans les pays en développement- où elle est responsable d'environ 900 000 décès chaque année. En fin de compte, le virus rougeoleux est probablement à l'origine de plus de décès d'enfants que tout autre germe pathogène - du fait des complications en cas de pneumonie, diarrhée et malnutrition.
Les enfants comptent parmi les sujets les plus vulnérables aux maladies infectieuses et chez eux, ces maladies exigent un traitement rapide et efficace. La stratégie qu'a élaborée l'OMS sous le nom de Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME ) , permet un traitement immédiat au niveau le plus périphérique du système de santé. Cette stratégie consiste à lutter contre les maladies infectieuses par le traitement des cinq principales causes de mortalité chez l'enfant - la pneumonie, la diarrhée, le paludisme, la rougeole et la malnutrition.
Les directives thérapeutiques de la PCIME sont destinées à aider les agents de santé à reconnaître sans peine les signes de la maladie et à agir en conséquence , même en présence d'une affection concomitante. La PCIME contribue également à la prévention en favorisant l'amélioration de la nutrition et de la vaccination.
Dans le cadre de son activité de recherche & développement, le Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR) met au point de nouveaux médicaments et étudie des associations médicamenteuses susceptibles de renforcer encore davantage l'efficacité de la PCIME.
Des renseignements sur la PCIME sont disponibles à l'adresse internet suivante : www.who.int/chd/
La forte mortalité causée par les maladies infectieuses n'est qu'un aspect des choses. Car il ne faut pas oublier en effet les terribles souffrances qu'elles infligent aux malades. Il y a en permanence des millions de gens - surtout dans les pays en développement - qui sont invalides par suite de maladies infectieuses.
Certaines maladies infectieuses peuvent provoquer tout au long de l'année des crises soudaines et incapacitantes qui empêchent les enfants d'aller à l'école et rendent les adultes incapables de travailler et de s'occuper de leurs enfants.
D'autres provoquent de graves difformités et mutilations ; les malades sont défigurés, leur corps se couvre de plaies ouvertes, ils perdent doigts et orteils tandis que leurs membres ou d'autres parties de leur corps se rabougrissent ou au contraire enflent de façon grotesque. Et comme si ces douleurs atroces et ces infirmités ne suffisaient pas, ils connaissent l'opprobre, la honte et l'angoisse.
Les rechutes incessantes de ces maladies ajoutées à de longues périodes d'invalidité ont des conséquences économiques dont la part de responsabilité dans l'état actuel de sous-développement de certains pays est très importante. A lui seul, le paludisme a représenté pour l'Afrique une charge économique qui s'est chiffrée en milliards de dollars au cours de la présente décennie. Outre le coût des journées de travail perdues, les frais de traitement des accès répétés de paludisme peuvent représenter une charge écrasante pour les familles les plus pauvres. Au Nigéria , par exemple, on estime que les familles qui vivent d'une agriculture de subsistance consacrent jusqu'à 13 % du budget du ménage pour couvrir les frais de traitement du paludisme.
La rougeole peut provoquer de graves invalidités chez les enfants qui survivent à la maladie. En effet cécité, surdité , lésions cérébrales et pulmonaires ou encore retard de croissance et de développement sont au nombre des séquelles de cette maladie.
La filariose lymphatique n'est précédée que par les maladies mentales en tant que cause majeure d'invalidité à long terme. Cette maladie, qui est due à un ver parasite transmis par des moustiques, provoque un gonflement grotesque des membres et des organes génitaux ainsi que des lésions au niveau des viscères. Environ 120 millions de personnes en sont atteintes et au moins un milliard d'autres sont exposées au risque de la contracter, c'est-à-dire un sixième de la population mondiale. Plus de 40 millions de malades souffrent de difformités et d'invalidités graves. En outre, la maladie peut avoir des conséquences dramatiques sur le plan social et psychologique, aboutissant à la destruction des relations conjugales et familiales.
Une autre maladie parasitaire due à un ver, la schistosomiase ou bilharziose provoque des problèmes urinaires chronique et peut aussi fréquemment aboutir à une cirrhose du foie ou à un cancer de la vessie . Plus de 200 millions de personnes en sont atteintes dans le monde et près de trois fois autant sont exposées au risque.
Cette maladie débilitante, qui est propagée par des gastéropodes d'eau douce , peut se contracter lors d'un contact avec des eaux stagnantes. Elle peut s'étendre à d'autres régions à la faveur de la construction d'un barrage ou de la mise en exploitation de réseaux d'irrigation. Les enfants et les ouvriers agricoles sont extrêmement exposés et la maladie peut être à l'origine d'un important absentéisme scolaire et professionnel. Dans certaines des zones les plus touchées, plus de 90 % des enfants peuvent contracter la maladie simplement en pataugeant dans l'eau.
Plus de 12 millions de personnes sont atteintes de leishmaniose, une autre maladie parasitaire transmise par des insectes. Cette affection peut provoquer des lésions des viscères ou de la peau et la mutilation du visage au niveau du nez et de la bouche. Les malades ainsi défigurés sont souvent rejetés par leur famille. On s'inquiète actuellement de la forte progression des cas de leishmaniose viscérale - une forme mortelle de la maladie - due à l'apparition d'infections concomitantes par le VIH, ainsi que des épidémies qui éclatent dans des pays comme l'Inde et le Soudan.
Des millions de gens souffrent également de maladies infectieuses qui entraînent la cécité. On estime qu'il y a aujourd'hui dans le monde 5,6 millions d'aveugles ou de malvoyants par suite d'un trachome et que 154 millions d'autres - principalement en Afrique et en Asie- sont porteurs du germe pathogène qui en est la cause. La maladie se transmet lors de contacts interhumains lorsque les conditions d'hygiène sont mauvaises. Par ailleurs, plus de 85 millions de personnes vivant en Afrique, en Amérique latine et dans la Péninsule arabique sont menacées par l'onchocercose, encore appelée cécité des rivières. Cette parasitose , qui est transmise par des simulies, provoque des troubles visuels pouvant aller jusqu'à la cécité , des démangeaisons insupportables et des lésions cutanées. Ces démangeaisons sont si intenses que le malade se gratte avec la lame d'un couteau ou avec une pierre pour essayer de les calmer. Il est même arrivé que des malades se suicident.
En Afrique subsaharienne, la maladie du sommeil fait peser une menace sur quelque 55 millions de personnes et 36 pays. Il s'agit d'une maladie parasitaire transmise par la mouche tsé-tsé ou glossine. Elle revêt une forme chronique particulièrement débilitante et s'accompagne de troubles mentaux. Son issue est fatale en l'absence de traitement. Dans les régions les plus touchées, il y a des villages où la moitié des habitants sont malades. Dans certaines provinces on fait état d'une mortalité supérieure à celle du SIDA.
La lèpre - l'un des plus vieux fléaux de l'humanité - continue de sévir dans de nombreux pays d'Asie du sud-est, d'Afrique et d'Amérique latine. On compte plus d'un demi-million de nouveaux cas chaque année. Il y a actuellement dans le monde environ deux millions d'invalides pour cause de lèpre. Cette maladie peut provoquer de graves mutilations au niveau du visage et des extrémités ainsi que des lésions osseuses, oculaires, nerveuses et viscérales. Bien que la lèpre ne soit pas très contagieuse, les malades sont encore aujourd'hui en butte à l'exclusion sociale.
La dracunculose est une maladie parasitaire due à un ver transmis par un minuscule crustacé. En 1998, on en comptait près de 72 000 cas en Afrique. Actuellement, les pays les plus touchés sont le Ghana, le Nigeria et le Soudan. Cette parasitose débilitante provoque des douleurs articulaires, de la fièvre et des vomissements. Lorsque le ver, parvenu à maturité, traverse la peau - il peut atteindre près d'un mètre à ce stade - il provoque des douleurs insupportables et souvent aussi une infection au point d'émergence. La maladie est invalidante et elle est cause d'absentéisme au travail et à l'école.
En Amérique latine, le nombre de personnes atteintes de la maladie de Chagas pourrait avoisine 18 millions. Cette redoutable parasitose est transmise par des insectes hématophages. Elle peut également se transmettre par voie sanguine ou de la mère à l'enfant. Au stade chronique, la maladie peut durer des années, tandis que les parasites envahissent peu à peu les viscères , provoquant des lésions irréversibles, notamment au niveau du coeur et des intestins. La maladie de Chagas est très difficile à traiter avec les médicaments actuels. Dans certaines régions d'Amérique latine, elle est la principale cause de mortalité d'origine cardiaque chez les jeunes adultes. Une centaine de millions de personnes sont exposées au risque. Dans la province de Santa Cruz, en Bolivie, plus de 50 % des dons de sang détenus par les banques du sang se sont révélés être infectés par le parasite.
En 1995, quatre infections sexuellement transmissibles (IST) - la gonococcie, l'infection à chlamydia, la syphilis et la trichomonase - ont représenté un nombre de cas curables estimé à quelque 333 millions. Ces quatre affections et leurs complications figurent parmi les 10 principales causes contributives à la charge de morbidité.
Initiative : Faire reculer le paludisme
Grâce à la constitution de partenariats, il est possible d'intensifier l'action de sensibilisation et d'unifier plus facilement l'action de santé publique tout en mettant davantage de moyens à la disposition de la lutte contre les maladies infectieuses. L'initiative Faire reculer le paludisme est l'un des meilleurs exemples que l'OMS puisse donner de la manière dont des partenariats internationaux peuvent contribuer à la lutte contre les maladies infectieuses.
Grâce à une coalition mondiale à laquelle participent la Banque mondiale, l'OMS le PNUD et l'UNICEF, cette initiative aide les systèmes sanitaires à intervenir de façon économique et leur permet en particulier d'offrir de meilleurs soins, de fournir des moustiquaires imprégnées d'insecticide et de mieux aménager l'environnement. Dans le même temps, elle canalise les ressources publiques et privées vers la mise au point de nouveaux vaccins et médicaments antipaludéens. L'initiative met en place des partenariats dans tous les pays où le paludisme constitue un problème de santé publique et fait porter l'essentiel de son effort sur l'Afrique, qui connaît la plus forte mortalité palustre.
Des informations sur l'initiative Faire reculer le paludisme sont disponibles à l'adresse internet : www.who.int/rbm
2.1 Des maladies évitables sans dépenses excessives
On peut éviter la plupart des 13 millions de décès dont sont responsables chaque année les maladies infectieuses. On peut d'ores et déjà intervenir sans dépenses excessives pour prévenir ou guérir celles de ces maladies qui sont les plus coûteuses en vies humaines. D'ailleurs, dans la plupart des cas, il y a des années qu'on aurait pu le faire.
Malheureusement, il n'en n'est pas ainsi pour un certain nombre de raisons. L'une d'entre elles tient au fait que le financement des soins de santé est insuffisant dans les pays en développement. Cela s'explique entre autres par le fait que le secteur santé n'est pas jugé suffisamment prioritaire par les pouvoirs publics, qu'il n'y a pas de collaboration intersectorielle et que l'asthénie du système de santé ne lui permet pas de desservir la totalité de la population - notamment ses couches les plus vulnérables et les moins accessibles.
La prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME)
Cette stratégie radicale et peu coûteuse peut réduire de façon spectaculaire une mortalité qui est due à 70 % à la pneumonie, à la diarrhée, au paludisme, à la malnutrition et à d'autres maladies infectieuses comme la méningite.
Devant un enfant gravement malade, on a souvent affaire à plusieurs affections concomitantes- ce qui rend difficile tout diagnostic précis. En pareil cas, une thérapeutique associée peut se révéler salvatrice. On pourra par exemple administrer des sels de réhydratation orale pour traiter la diarrhée, des antibiotiques bon marché pour traiter la pneumonie , des antipaludiques et enfin des suppléments vitaminiques et minéraux. Un autre élément essentiel de cette stratégie est son volet préventif, qui s'appuie sur l'encouragement de la vaccination, de l'allaitement au sein et de meilleures habitudes nutritionnelles.
On pourrait sauver chaque année des millions de vies grâce à la PCIME . Rien que par une prise en charge satisfaisante de la pneumonie et des maladies diarrhéiques, il serait possible d'éviter trois millions de morts chaque année.
Les vaccinations de l'enfance
Si l'on utilisait davantage les vaccins bon marché actuellement disponibles, on pourrait éviter 1,6 millions de décès chez les enfants de moins de cinq ans. Et pourtant, un enfant sur cinq ne reçoit toujours pas aujourd'hui la totalité de ses vaccinations contre les six maladies les plus meurtrières : diphtérie, coqueluche, tétanos, poliomyélite , rougeole et tuberculose.
La méthode DOTS
Des millions de morts pourraient être évitées grâce à la généralisation de la méthode DOTS , c'est-à-dire du traitement de courte durée sous surveillance directe. Il s'agit d'une stratégie permettant de dépister et de traiter très efficacement et à peu de frais la tuberculose. Elle consiste à dépister les malades par un examen peu coûteux des frottis d'expectorations puis à leur administrer pendant 6 à 8 mois un traitement qui associe plusieurs médicaments bon marché. Le soutien permanent du malade est l'un des éléments clés de cette stratégie. Il consiste notamment à surveiller la prise des médicaments par le malade et à suivre l'évolution de son état par l'examen de ses expectorations afin de voir si la thérapeutique est efficace. On peut ainsi dépister et guérir la maladie dans une proportion atteignant 95 % des patients contagieux et cela, même dans les pays les plus pauvres.
Moustiquaires imprégnées
On pourrait éviter 25 % des décès d'enfants par suite de paludisme en faisant dormir les enfants exposés sous une moustiquaire imprégnée pour les soustraire aux piqûres nocturnes de moustiques. Une moustiquaire que l'on imprègne en la plongeant dans dans une solution d'insecticide, coûte environ 10 USD et il suffit de 0,50 à 1 USD par an pour se procurer l'insecticide nécessaire à la réimprégnation. Il existe des nécessaires pour réimprégner soi-même les moustiquaires. Une moustiquaire et la dose d'insecticide pour la réimprégner pendant un an coûtent moins cher qu'une heure de parking à New York, Paris ou Tokyo.
Disponibilité des médicaments essentiels
Des millions de gens meurent dans les pays en développement de maladies qu'il serait facile de traiter au moyen de médicaments sûrs et bon marché. Plus d'un tiers de la population mondiale n'a pas la possibilité de se procurer normalement les médicaments dont elle a un besoin vital. Ces médicaments peuvent être trop chers pour les plus nécessiteux ou ne même pas être disponibles.
En Afrique, où dans les pays les plus pauvres, la population ne dispose même pas de la valeur d'1 USD par tête pour acheter des médicaments, moins de la moitié des habitants sont en mesure de se procurer les médicaments de base dont ils ont besoin.
En conditionnant les médicaments de manière à les rendre d'une utilisation plus commode, on peut améliorer à peu de frais l'observance du traitement antipaludique. Des études effectuées au Ghana montrent que plus de 80 % des malades traités par des antipaludiques sous emballage thermoformé numéroté ont suivi leur traitement jusqu'au bout. Ceux qui avaient reçu leurs médicaments en vrac sans emballage - c'est-à-dire selon le mode de délivrance habituel dans les pays en développement- n'ont été que 65 % à terminer leur traitement.
Un simple paquet de médicaments à effet rapide que les parents pourraient se procurer partout sans difficulté après avoir appris à reconnaître les symptômes du paludisme, pourrait sauver bien des enfants atteints de paludisme grave.
Les stratégies de prévention du VIH/SIDA
La chimiothérapie antirétrovirale coûteuse actuellement utilisée pour traiter le VIH/ SIDA est encore largement hors de portée de la plupart des pays en développement, mais il existe en matière de prévention et de soins des stratégies bien ciblées et peu coûteuses qui sont susceptibles de faire efficacement obstacle à la propagation du VIH.
On pourrait éviter des millions de nouvelles contaminations par des interventions peu coûteuses- par exemple :
Autres stratégies importantes
On peut également sauver des vies avec des suppléments vitaminiques et minéraux peu coûteux. C'est ainsi qu'un enfant sur quatre souffrant de maladie infectieuse-essentiellement rougeole ou diarrhée - pourrait être sauvé par l'administration de suppléments de vitamine A. On pourrait aussi faire reculer la mortalité palustre chez les enfants en traitant leur anémie par des suppléments de fer. Et pourtant, ces traitements, qui sont peu coûteux, ne sont pas toujours disponibles là où ils sont le plus nécessaires.
Une éducation sanitaire efficace peut également sauver d'innombrables vies en encourageant l'adoption d'une sexualité sans risque, la pratique d'une bonne nutrition et d'une bonne hygiène, le recours à la vaccination systématique et aussi en indiquant aux parents la conduite à tenir devant un enfant malade.
Initiative: Halte à la tuberculose
L'Initiative Halte à la tuberculose est en train de susciter dans le monde entier un mouvement politique et social contre la tuberculose en préconisant une stratégie peu coûteuse, la stratégie DOTS ou traitement à court terme sous surveillance directe. Malgré la politique menée par l'OMS pour encourager cette thérapeutique, son adoption se heurte à un certain nombre d'obstacles dans plusieurs pays. Il s'agit notamment du manque de volonté et d'engagement politique en faveur des programmes de lutte antituberculeuse, de l'insuffisance du financement et des ressources humaines, d'une organisation médiocre des programmes qui se double d'un manque de compétence gestionnaire et d'une discontinuité dans l'approvisionnement en antituberculeux de bonne qualité.
Halte à la tuberculose, qui a son siège à l'OMS, est un partenariat réunissant des pays auxquels la tuberculose pose un sérieux problème, des organisations appartenant ou non aux Nations Unies , des donateurs bilatéraux , des institutions scientifiques ou de santé publique ainsi que des ONG. Ce partenariat est en train :
Pour tout renseignement, s'adresser à www.stoptb.org
Pour peu qu'il existe une stratégie peu coûteuse de prévention ou de traitement des maladies infectieuses, chaque pays- même à faible revenu - est en mesure de faire des progrès considérables dans la lutte contre ces maladies. Néanmoins, peu de pays ont pu y parvenir sans un engagement politique ferme au plus haut niveau, un système de santé capable de desservir la totalité de la population et une opinion publique qui exige une action.
Au cours des années 1980, les succès remportés dans les Amériques par les campagnes d'éradication de la poliomyélite ont montré ce que, contre toute attente, on pouvait obtenir quand on en avait véritablement la volonté politique. Le Bureau régional de l'OMS pour les Amériques et ses organisations partenaires ont collaboré avec les gouvernements et la société civile de la Région à l'organisation d'une gigantesque campagne de mobilisation sociale. On a fait comprendre aux parents la nécessité de la vaccination et mobilisé des millions d'agents de santé et de bénévoles.
Dans les pays déchirés par la guerre, des négociateurs ont été dépêchés auprès des factions en conflit pour obtenir des unes et des autres que la santé des enfants ne figure pas également au nombre des dommages de la guerre. Et ils ont effectivement obtenu un armistice sur le front de la santé. Ils l'ont obtenu dans les pays les plus pauvres, dans un pays aussi fortement peuplé que le Brésil et même dans des pays où la guerre civile terrorisait la population et réduisait les centres de santé en cendres. En l'espace de six ans, la maladie a été extirpée des Amériques. Voilà ce qu'on a pu faire !
Au Viet-Nam, l'assaut mené contre le paludisme entre 1992 et 1996 est parvenu à réduire la mortalité palustre de plus de 90 % et le nombre de cas de 40 %. Dix ans auparavant, la situation était désastreuse. La récession économique avait porté un coup très dur aux services de santé , les dons d'insecticides avaient cessé, la résistance aux antipaludéens progressait rapidement et les travailleurs immigrés propageaient le paludisme à des zones d'où il avait été naguère éliminé. Rien que pour la seule année 1991, on avait compté 144 épidémies de paludisme.
Grâce à l'engagement du gouvernement, à un financement plus généreux et à l'emploi généralisé de moyens peu coûteux d'origine locale, les agents de santé ont pu obtenir le retournement de situation que nous connaissons aujourd'hui. On utilise désormais d'excellents médicaments de fabrication locale pour traiter les cas graves ou polychimiorésistants. Sur tout le territoire national, environ 12 millions de personnes se protègent en traitant leurs habitations et en dormant sous des moustiquaires imprégnées d'insecticides. Dans les zones d'endémicité palustre, l'imprégnation des moustiquaires est assurée gratuitement par les pouvoirs publics. Le succès de ce programme a permis d'attirer des fonds internationaux- permettant ainsi au gouvernement d'accorder une plus grande attention à la lutte contre d'autres maladies, comme la dengue.
En Afrique de l'Ouest, un petit pays à faible revenu - la Guinée - a montré ce que l'on peut faire pour lutter contre la tuberculose lorsque les pouvoirs publics s'engagent en faveur de la stratégie DOTS. Dans les quatre ans qui ont suivi le lancement du programme de lutte antituberculeuse, le taux de dépistage des cas a doublé et près de 80 % des malades ont été guéris. Grâce à des visites à domicile pour inciter les malades à mener leur traitement à son terme, il a été possible de diviser par deux le nombre de patients défaillants.
Dans un pays où trois habitants sur quatre sont des ruraux, le programme antituberculeux s'appuie sur les dispensaires de soins de santé primaires. Après des débuts modestes, sa pénétration s'est accrue régulièrement d'année en année. Aujourd'hui, la couverture s'étend à la totalité des préfectures. La Guinée a également mis en place un réseau de laboratoires de recherche et de diagnostic. Lors du lancement du programme en 1990, ce réseau ne comptait que 15 laboratoires ; il en compte aujourd'hui 67.
Au Mexique, les succès remportés dans la lutte contre les maladies diarrhéiques a servi d'exemple à d'autres programmes nationaux. La fermeté de l'engagement et de l'impulsion politiques a été déterminante dans ce succès qui s'est traduit par une réduction de 60 % de la mortalité en l'espace d'une décennie.
Le recul spectaculaire de la mortalité cholérique obtenu pendant l'épidémie générale de choléra de 1990-92 est encore plus impressionnant. La stratégie adoptée a consisté à faire porter l'effort sur un traitement convenable des malades à domicile en mettant notamment à la disposition des ménages et des centres de santé des solutions de réhydratation par voie orale.
Entre temps au Sénégal, une action de grande envergure rapidement menée contre l'épidémie de VIH/SIDA a permis de faire échec à la propagation de l'infection et de la maintenir à un niveau beaucoup plus bas que dans nombre d'autres pays africains. Les pouvoirs publics ont agi sans tarder- en inscrivant l'éducation sexuelle au programme des écoles primaires et des établissements d'enseignement secondaire, en assurant le traitement des infections sexuellement transmissibles et en encourageant activement l'usage du préservatif.
Les résultats obtenus à ce jour sont impressionnants. Alors que dans d'autres grands centres urbains le taux de contamination par le VIH s'accroît régulièrement, il se maintient en dessous de 2 % à Dakar, la capitale du pays. Plus de 60 % des hommes et 40 % des femmes de 15 à 24 ans utilisent désormais systématiquement le préservatif lors de relations avec des partenaires occasionnels.
En outre, du fait de la vigueur de l'action menée au Sénégal en faveur de l'usage du préservatif, il en a été distribué plus de sept millions en 1998 contre 800 000 en 1987.
Initiative : Vers un monde débarrassé de la poliomyélite
On peut combattre la poliomyélite où qu'elle soit- c'est un fait. Grâce aux cessez-le-feu intervenus dans les pays en guerre et aux partenariats solides qui ont été conclus, les obstacles naturels ou artificiels qui se dressaient sur la route vers un monde sans polio sont désormais en voie de disparition.
Par le canal de son Initiative pour l'éradication de la poliomyélite, l'OMS est maintenant le fer de lance d'un partenariat mondial en vue de l'éradication de la maladie d'ici l'an 2000. En l'espace de dix ans, le nombre de cas enregistrés dans le monde est tombé à 5000, soit un recul de près de 90 %. Les Amériques ont été déclarées exemptes de poliomyélite et la maladie a également disparu d'Europe et de Chine. La transmission se limite désormais à un secteur de l'Afrique subsaharienne et du sous-continent indien. Tout en nous préparant un monde sans poliomyélite, les activités d'éradication renforcent aussi notre potentiel de lutte contre les autres maladies évitables.
On pourra trouver des informations sur l'Initiative d'éradication de la poliomyélite à l'adresse internet suivante : www.who.int/gpv
2.3 Est-ce la fin de certaines maladies infectieuses ?
Historiquement, la variole est la seule maladie infectieuse qui ait été éradiquée. Aujourd'hui, deux autres maladies - la poliomyélite et la dracunculose - sont sur le point de l'être. On est en train de venir peu à peu à bout de plusieurs autres ou du moins parvient-on à les ramener à un niveau où le système de santé est capable de les prendre en charge.
Mais on ne progresse pas toujours sans encombres. La modification de l'environnement, les luttes intestines, les déplacements massifs de population et l'effondrement de l'infrastructure médico-sanitaire peuvent rapidement réduire à néant les efforts déployés pour combattre les maladies infectieuses. En plus, lorsque le processus touche à sa fin et que la maladie devient moins évidente, une certaine passivité s'installe souvent qui risque de compromettre la marche en avant. En fait, rien n'est jamais gagné d'avance.
Aujourd'hui, on redouble d'efforts pour parvenir à éradiquer la poliomyélite d'ici l'an 2000. Les perspectives sont bonnes. Au cours des dix années écoulées, le nombre de cas notifiés est tombé de 35 000 à environ 5 000. L'éradication est achevée dans les Amériques et la transmission semble désormais interrompue dans la Région du Pacifique occidental et notamment en Chine.
Les campagnes de grande envergure au cours desquelles plusieurs centaines de millions d'enfants ont été vaccinés en quelques jours, ont fait reculer la maladie de façon spectaculaire. On peut atteindre ainsi des enfants vivant dans certaines des contrées les plus reculées du globe et les agents de santé font feu de tout bois - chameaux, vélos , pirogues et embarcations de toutes sortes- pour acheminer les vaccins. Dans de nombreux pays , on profite des campagnes de vaccination contre la poliomyélite pour distribuer aussi des suppléments de vitamine A, ce qui permet d'améliorer encore l'effet de la vaccination sur la santé des enfants. Tous ces efforts pour parvenir jusqu'à des groupes de population laissés pour compte ont été rendus possible grâce au soutien apporté par un certain nombre de partenaires comme le Rotary International et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Il est préoccupant de constater que les fonds actuellement disponibles ne sont pas suffisants pour mener à bien les campagnes de vaccination finales. Pourtant, une fois la maladie éradiquée, les économies réalisées sur la vaccination devraient représenter environ 1,5 milliards de USD par an. Rien qu'aux Etats-Unis, l'économie sera de 250 millions de dollars par an - correspondant au montant des dépenses engagées actuellement chaque année pour financer la vaccination et empêcher la réintroduction d'une maladie pourtant d'ores et déjà éradiquée.
La dracunculose est également en voie de disparition. Au cours de la dernière décennie, le nombre de cas a diminué de 90 %. La stratégie utilisée repose sur l'éducation sanitaire, l'isolement des cas et la fourniture d'eau pure. La dracunculose se limite désormais à 14 pays d'Afrique.
Les principaux partenaires qui participent à l'éradication de la dracunculose sont l'UNICEF, la Fondation Carter et les CDC, qui unissent leurs forces pour intensifier l'effort d'éradication. Plus de 100 pays ont été débarrassés de cette parasitose mais il subsiste quelques pierres d'achoppement. La guerre et les conflits sociaux font souvent obstacle à l'éradication de la maladie. D'ailleurs, le nombre de cas a effectivement augmenté dans un pays entre 1996 et 1998.
Ce que l'on redoute aujourd'hui, c'est que la pénurie de ressources ne conduise à une résurgence de la poliomyélite et de la dracunculose dans des régions qui en sont actuellement pratiquement débarrassées- réduisant à néant des résultats difficilement acquis. Le succès engendre quelquefois la passivité. On oublie vite une maladie une fois qu'elle n'est plus omniprésente et que ses conséquences sont limitées.
L'action est également menée contre d'autres maladies que l'on s'efforce de circonscrire ou d'éliminer. Par exemple, le tétanos néonatal a été éliminé de plus de 100 pays mais il continue néanmoins de tuer près de 300 000 nouveau-nés chaque année, le tétanos proprement dit étant encore la cause d'environ 40 000 décès maternels. C'est une maladie que l'on pourrait éliminer en vaccinant les femmes pendant leur grossesse au moyen de l'anatoxine tétanique et en s'efforçant de leur assurer un accouchement présentant toutes les garanties de sécurité. Il reste qu'en 1997, seulement 64 % des femmes ont été vaccinées et que, sur les 50 pays ou presque, où la maladie constitue encore un problème de santé publique, 17 seulement on mis sur pied un plan national d'élimination du tétanos.
Près de dix millions de malades ont été guéris de la lèpre au cours des 15 dernières années grâce à l'action entreprise pour éliminer la lèpre en l'an 2000.Aujourd'hui, on peut dire que la presque totalité des malades qui figurent dans les registres bénéficient d'une polychimiothérapie. Le nombre de pays où la maladie constitue encore un problème de santé publique est passé de 122 en 1985 à seulement 28 à l'heure qu'il est. La maladie pose néanmoins encore un grave problème dans 16 pays qui à eux seuls totalisent 90 % des cas.
Actuellement, l'OMS et ses principaux partenaires- la Fédération internationale des Associations de lutte antilépreuse et la Nippon Foundation - redoublent d'efforts pour atteindre un certain nombre de groupes laissés pour compte dans des régions reculées. Chaque année, on signale environ un demi-million de cas nouveaux. Il est possible que les objectifs fixés pour l'ensemble du monde soient atteints dès l'an 2000, mais pendant quelque temps, il faudra encore faire un effort soutenu dans certains pays.
L'action menée dans le monde pour tenir la rougeole en échec bute sur la faiblesse du taux de couverture vaccinale qui perdure dans certains pays. En Afrique, moins de deux enfants sur trois sont vaccinés contre cette maladie. Dans dix pays, la proportion tombe à moins de la moitié.
On mène désormais des campagnes de vaccination de masse dans les zones les plus exposées au risque de certaines régions- notamment dans les quartiers surpeuplés et défavorisés des agglomérations urbaines. Dans les Amériques, où il est prévu d'éliminer la maladie en l'an 2000, plus de 90 % des enfants sont maintenant vaccinés.
On tente également d'éliminer la filariose lymphatique en tant que problème de santé publique. Cette initiative a été rendue possible par les progrès considérables des méthodes de diagnostic et par les avancées spectaculaires enregistrées dans le domaine thérapeutique- qu'il s'agisse de faire échec à la progression de la maladie ou de soulager les souffrances qu'elle provoque. En outre, grâce au partenariat établi avec les laboratoires SmithKline Beecham et Merck , les médicaments peuvent être obtenus partout où ils sont nécessaires.
En Amérique latine, des pays ont pris l'engagement politique d'éliminer la maladie de Chagas. La première initiative dans ce sens a été prise par l'Argentine, le Brésil, la Bolivie, le Chili, le Paraguay et l'Uruguay. Pour l'instant, c'est l'Uruguay qui y est parvenu. La stratégie adoptée repose sur le contrôle des dons de sang et sur la lutte antivectorielle.
Plus récemment, le groupe des pays andins et d'Amérique centrale a entrepris un effort similaire. L'un des principaux moyens utilisés consiste à badigeonner les murs avec une peinture insecticide incolore qui est fabriquée localement à bas prix.
L'onchocercose ( appelée aussi parfois cécité des rivières ) a été pratiquement éliminée de 11 pays d'Afrique de l'Ouest grâce à un programme de 20 ans qui a consisté initialement à épandre des insecticides pour détruire le vecteur et qui repose à présent sur un traitement annuel intracommunautaire par l'ivermectine, un produit fourni gratuitement par son fabricant, les laboratoires Merck. En 1994, on a mis en place avec divers partenaires dont la Banque mondiale, le Programme africain de lutte contre l'onchocercose afin l'éliminer la maladie des 19 pays d'Afrique où elle continue de faire sérieusement problème.
L'OMS a projeté d'éliminer ou d'éradiquer sept maladies infectieuses - la filariose, la lèpre, la dracunculose, le tétanos, la maladie de Chagas, la rougeole et la poliomyélite. Dans l'immédiat, le but de l'Organisation est d'en réduire la prévalence de manière que les systèmes de santé puissent plus facilement y faire face.
Les programmes d'éradication ou d'élimination mis sur pied par l'OMS relativement à ces sept maladies sont des exemples de partenariats efficaces entre le secteur public et le secteur privé. Comme dans le cas de la poliomyélite, l'éradication de la dracunculose est dans sa phase finale, avec une incidence qui , pour être tenace, n'en est pas moins en recul dans 14 des 20 pays où cette parasitose sévissait au début de la campagne.
La lèpre, la maladie de Chagas, la filariose lymphatique et la rougeole sont également en voie d'élimination et la charge morbide qu'elle font peser décroît fortement. Des institutions et des organismes publics participent à ces partenariats au côtés de groupes privés, d'ONG et de l'industrie pharmaceutique.
On peut obtenir des renseignements sur les programmes d'élimination ou d'éradication aux adresses internet suivantes : www.who.int/ctd et www.who.int/lep and www.filariasis.org/index
3.1 Investir pour le développement dans la santé
Il existe des médicaments et des stratégies de lutte susceptibles de réduire considérablement la mortalité et les souffrances causées par les maladies infectieuses. Pourtant, dans bien des cas, les pouvoirs publics n'allouent pas à ces stratégies les fonds qui leur permettraient d'atteindre leur but. Cela tient parfois à la modestie invraisemblable du budget de la santé. D'autres fois, c'est parce que les dépenses de santé ne sont pas suffisamment prioritaires eu égard aux problèmes sanitaires les plus pressants.
Certains des pays les plus pauvres ne peuvent pas consacrer plus de 7 USD par an et par habitant aux soins de santé .Il est difficile , dans ces conditions, de satisfaire, ne serait-ce que les besoins les plus élémentaires. En 1994, les dépenses de santé des pays à faible revenu se sont montées en moyenne à 16 USD par habitant, alors qu'elles étaient de plus 1800 USD dans les pays à revenu élevé.
Les pays à faible revenu dépensent 4 % de leur PIB par habitant pour la santé, soit la moitié de ce que lui consacrent les pays riches. Dans nombre de pays pauvres, le budget de la santé est encore plus modeste. Ainsi, au Cameroun, en Indonésie, au Nigeria et au Sri Lanka, il ne représente que 2 % du PIB.
Grâce aux dons, les initiatives en faveur de la santé ont pu trouver une partie des fonds dont elles manquaient. Les ressources dont elles disposent restent cependant relativement faibles. Par exemple, les projets en faveur de la santé, de la nutrition ou de la population reçoivent moins de 5 % des dons, soit le cinquième des fonds dont bénéficient les projets dans le domaine de l'énergie, des transports, et des communications.
Les maladies infectieuses sont le parent pauvre d'un secteur lui-même négligé. En 1990, les agences bilatérales ou multilatérales, les fondations et les ONG ont octroyé à peine plus de 800 millions d'USD aux pays en développement pour les aider à combattre les maladies infectieuses. Cette somme représente moins de 2 % du total des dons et elle n'est qu'un saupoudrage car 50 % des décès qui surviennent dans les pays en développement sont dus à des maladies infectieuses.
Avec de telles disparités, il n'est pas étonnant qu'un enfant qui naît actuellement dans un pays en développement ait 1000 fois plus de chances de mourir de la rougeole qu'un enfant né dans un pays industrialisé, ou qu'un enfant né à Singapour ait une espérance de vie 40 ans plus longue que celle d'un enfant né au Sierra Leone.
Quoi qu'il en soit , la solution n'est pas de donner de l'argent à des gouvernements incapables d'utiliser efficacement ces ressources. Dans certains pays en développement, les pouvoirs publics consacrent 60 % voire davantage de leurs dépenses de santé pour financer le fonctionnement d'hôpitaux urbains ou d'équipements coûteux. Pour le prix de quelques interventions chirurgicales coûteuses pratiquées dans ces établissements, on pourrait sauver des milliers de vie menacées par des maladies infectieuses.
L'une des fonctions les plus importantes de l'Organisation mondiale de la Santé est d'aider les pays à faire un usage optimal des maigres ressources dévolues à la santé. Avec un budget qui ne représente que 0,01 USD pour chaque trentaine de dollars dépensés pour la santé dans le monde, l'OMS propose une assistance technique et des principes d'action qui permettent de rendre les grands budgets publics ou privés plus productifs.
En matière de lutte contre les maladies infectieuses dans les pays en développement, l'OMS a retenu les priorités suivantes : vaccination des enfants, prise en charge intégrée des maladies de l'enfant, utilisation de la stratégie DOTS pour combattre la tuberculose, un ensemble d'interventions visant à juguler le paludisme, d'autres interventions pour lutter contre le VIH/SIDA, l'accès aux médicaments essentiels et le renforcement général de la surveillance et de la prestation de services dans le domaine sanitaire. L'OMS a un besoin urgent de fonds pour respecter ces priorités et financer d'autres interventions qui permettront d'éviter d'autres décès et d'autres souffrances avec un bon rapport coût-efficacité.
C'est l'intérêt bien compris de tous les pays de soutenir les initiatives mondiales contre les maladies infectieuses. Tout groupe social qui se désintéresse de la progression des maladies infectieuses chez ses voisins le fait à son détriment. Il suffit qu'un pays devienne le maillon faible de la chaîne de surveillance mondiale pour que chacun soit menacé. Et les outils dont nous disposons aujourd'hui, il nous faut les utiliser pendant qu'il en est encore temps.
La variole nous en donne un exemple frappant. If smallpox had not been eradicated in a few remaining countries in 1977, the world might still be paying a heavy price today. Unforeseen was the imminent emergence of HIV/AIDS.
Si la variole n'avait pas été éradiquée des quelques pays où elle sévissait encore en 1977, le prix à payer pourrait être lourd, même aujourd'hui. A l'époque, on n'avait pas prévu que l'apparition de l'infection à VIH et du SIDA était imminente.
La vaccination antivariolique - à l'aide d'un virus vivant atténué - serait maintenant fatale aux nombreuses personnes dont le système immunitaire est affaibli par le VIH. Il aurait suffit de tarder encore quelques années et il aurait été impossible d'éradiquer la variole dans le monde sans un nouveau vaccin.
Si elle n'avait pas été éradiquée- pour 300 millions de dollars en tout et pour tout- la variole pourrait figurer aujourd'hui parmi les six maladies infectieuses les plus meurtrières. Sans cette conjugaison d'efforts pour la combattre, la variole causerait aujourd'hui au moins un million de morts par an et les pouvoirs publics devraient dépenser des milliards de dollars pour soigner les malades.
On a oublié cette leçon. Les progrès que l'on peut faire aujourd'hui dans le monde contre les maladies infectieuses pourraient ne plus être possibles dans une dizaine d'années. L'accroissement de la résistance des microorganismes aux médicaments et l'apparition inopinée de nouveaux microbes pourraient nous interdire toute possibilité de faire obstacle aux maladies infectieuses comme nous le pouvons aujourd'hui.
Initiative : Tirer le maximum de ses ressources financières
Avec un budget qui n'est guère plus important que celui qui serait nécessaire pour construire et faire fonctionner un grand hôpital moderne, l'OMS fait un usage exceptionnellement efficace de ses ressources financières. Sa contribution à la composante santé du développement humain se traduit par les actions suivantes :
Le site internet de l'OMS se trouve à l'adresse suivante : www.who.int
3.2 Il y a encore de nombreux pays qui n'appliquent pas les politiques recommandées par l'OMS
Faute d'une politique efficace en matière de santé publique, l'argent consacré à la lutte contre les maladies infectieuses risque d'être dépensé en pure perte. Au fil des ans, l'OMS et ses partenaires techniques ont repensé des stratégies à faible coût basées sur les considérations suivantes : meilleures pratiques cliniques des Etats Membres , efficacité opérationnelle, percées dans le domaine scientifique, bon rapport coût-efficacité et par dessus tout, fonctionnement optimal. Si elles sont appliquées efficacement, ces stratégies peuvent sauver des millions de vies.
Le problème c'est que nombre de pays ne les appliquent pas encore- ou ne les diffusent pas assez largement pour que qu'on puisse voir la différence. Par exemple, la Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME), une stratégie capable de sauver chaque année des millions d'enfants , n'a été adoptée jusqu'ici que par 57 pays et pour l'instant il n'y en a aucun qui l'ait véritablement mise en oeuvre sur l'ensemble de son territoire. L'extension de la PCIME et d'autres stratégies efficaces est souvent ralentie par les faiblesses des systèmes de santé nationaux , par exemple la pénurie de fournitures médicales ou la difficulté à retenir des personnels médicaux qualifiés mais absolument surchargés.
La stratégie DOTS pour la lutte antituberculeuse est extrêmement rentable. Elle permet de dépister et de guérir 95 % des cas de tuberculose -même dans les pays les plus pauvres- et elle empêche la propagation des formes de la maladie qui sont rebelles aux médicaments. Et pourtant, on ne l'applique pas encore. En 1996, seulement 15 % des tuberculeux pouvaient en bénéficier. Jusqu'ici, la moitié seulement des Etats Membres de l'OMS ont adopté la stratégie DOTS et encore, il n'y a qu'un pays sur trois qui l'ait mise en oeuvre sur l'ensemble de son territoire.
En Europe de l'est- où la tuberculose sévit plus que partout ailleurs en Europe- les systèmes de santé s'accrochent encore à des mesures dépassées comme le contrôle médical annuel de tous les enfants, la revaccination et le traitement en milieu hospitalier. De nombreux projets pilotes de mise en oeuvre du DOTS ont bien été mis en route dans cette région mais on ne s'est pas préoccupé de leur extension par manque de volonté politique, insuffisance de ressources financières et discontinuité dans l'approvisionnement en antituberculeux.
Le paludisme représente un risque particulier pour la femme enceinte. En effet, le risque de décès est plus élevé pour elle - pendant la grossesse ou même ultérieurement- à cause de l'anémie chronique que provoque la maladie. Nombreuses sont les femmes qui font une fausse couche ou donnent naissance à des prématurés ou à des enfants de faible poids. Il peut même arriver que des enfants naissent avec un paludisme qu'ils ont contracté dans le sein de leur mère.
Pour éviter cela, l'OMS recommande que toutes les femmes enceintes vivant dans des zones à haut risque de paludisme bénéficient d'une prophylaxie antipalustre. Et pourtant, moins d'une femme sur cinq en profite effectivement aujourd'hui. L'insuffisance des ressources financières et des prestations de services qui laissent à désirer en sont souvent responsables.
Dans certains pays, les efforts de prévention sont mis en échec par l'incapacité de mettre en oeuvre les quelques mesures indispensables pour changer les choses. Dans d'autres, les campagnes de prévention de la contamination par le VIH ne sont pas orientées vers les jeunes- qui constituent pourtant l'un des principaux groupes à risque. Il arrive aussi que l'on ne puisse dispenser des cours d'éducation sexuelle à l'école et souvent, les filles ne profitent pas des programmes d'éducation sanitaire en milieu scolaire parce qu'elles ne vont pas jusqu'au bout du cycle secondaire. Et pour ne rien arranger, peu de pays disposent de services de santé destinés aux adolescents qui soient à la fois accessibles et garantissent la confidentialité.
En Zambie, l'un des pays les plus touchés , les jeunes de moins de 18 ans ne peuvent pas obtenir un test VIH sans l'accord de leurs parents , alors que près d'une adolescente sur deux a eu des rapports sexuels avant 16 ans et que de nombreux adolescents sont porteurs du virus. En 1998, près de la moitié des nouvelles infections à VIH recensées dans le monde concernaient la tranche d'âge 15-24 ans.
Par le canal de l'OMS ou de l'UNICEF il est possible se procurer des vaccins bon marché qui pourraient éviter qu'environ trois millions d'enfants ne meurent chaque année et faire baisser d'au moins 750 000 le nombre de ceux qui grandiront avec un handicap physique ou mental. Il n'empêche qu'en Afrique, à peine la moitié des enfants sont vaccinés avant leur premier anniversaire. Moins de 50 % des femmes enceintes sont vaccinées contre le tétanos qui tue chaque année environ 300 000 nouveau-nés et quelque 40 000 mères de famille dans les pays en développement.
Le vaccin contre l'hépatite B - dont l'OMS recommande l'introduction dans tous les programmes de vaccination infantile- est désormais adopté par plus d'une centaine de pays. Cependant les pays de l'Afrique subsaharienne, du sous-continent indien , de l'Europe orientale et centrale ou encore ceux que l'on désigne sous le nom d'Etats nouvellement indépendants, sont pour l'instant incapables de financer ce vaccin, même au prix préférentiel de 0,50 à 1 USD la dose qui est accordé aux pays en développement. On estime qu'il y a dans le monde environ 350 millions de porteurs du virus de l'hépatite B, qui sont capables de transmettre la maladie des années avant de faire une cirrhose ou un cancer du foie. L'hépatite B fait environ 92 000 victimes chaque année - mais sous sa forme chronique, elle contribue à 700 000 décès supplémentaires consécutifs à une cirrhose ou à un cancer du foie. Dans de nombreuses régions d'Afrique, d'Asie et du Pacifique, le cancer primitif du foie est l'une des principales causes de décès. Les deux-tiers de la population mondiale vivent dans des régions où l'hépatite B est très répandue.
De même, un vaccin peu coûteux contre la fièvre jaune ( que l'on appelle aussi vaccin antiamarile ) est commercialisé depuis 1937 mais il reste impossible à obtenir encore aujourd'hui dans certains des pays les plus exposés au risque- dont certains comptent parmi les plus pauvres du monde. L'OMS recommande d'administrer systématiquement ce vaccin aux nourrissons des zones à fièvre jaune d'Afrique et d'Amérique du sud ainsi qu'aux personnes qui se rendent dans ces pays. La fièvre jaune est une fièvre hémorragique dont le taux de létalité est très élevé. Depuis la fin des années 1980, elle a fait une réapparition spectaculaire en Afrique et dans les Amériques.
Une étude coût-efficacité effectuée en 1993 sur la base de données en provenance du Nigeria a montré que pour réduire la morbidité et la mortalité amariles, la vaccination systématique contre la fièvre jaune serait sept fois plus efficace qu'une vaccination de masse entreprise d'urgence en pleine épidémie. Et pourtant , sur 45 pays où existe un risque de fièvre jaune, moins d'un tiers ont inscrit la vaccination antiamarile à leur programme de vaccination systématique.
Initiative : Des interventions groupées
Des prestations économiques qui soient assurées avec régularité, tant en matière de soins que d'action préventive ou promotionnelle, doivent être fournies par les centres de santé périphériques où les moyens de diagnostic et les possibilités d'hospitalisation sont réduits au minimum. Toutes les tranches d'âge doivent pouvoir en bénéficier. On s'efforce de recenser, en les améliorant encore, les meilleures pratiques cliniques et d'en tirer des principes directeurs pour la prise en charge de maladies comme la tuberculose et d'autres affections respiratoires de l'adulte, que l'on soumet ensuite à une évaluation.
L'OMS encourage les pays à se conformer aux recommandations qu'elles a formulées pour la prise en charge intégrée de la grossesse et de l'accouchement (PCIGA), pour la PCIME et pour le traitement syndromique des maladies sexuellement transmissibles. Ces "interventions groupées" permettent d'éviter infirmités et décès et sont une manière de tirer le meilleur parti des ressources financières disponibles au niveau périphérique des systèmes de santé.
Il est possible d'obtenir des renseignements sur les interventions groupées à l'adresse internet : www.who.int/rht
3.3 De nombreux facteurs interviennent dans la propagation des maladies infectieuses
Dans de nombreux pays, l'insuffisance des ressources financières et la mauvaise utilisation de moyens par ailleurs d'un bon rapport coût-efficacité, se doublent d'une incapacité à prendre en considération l'influence que d'autres secteurs peuvent avoir sur la santé.
Trop souvent, les principaux déterminants de la santé - de même que la solution des problèmes sanitaires - échappent au contrôle direct du secteur sanitaire. Ils sont en fait à rechercher dans des secteurs d'activité tels que l'assainissement et l'approvisionnement en eau, l'action sur l'environnement qui conduit à sa modification et à celle du climat, l'enseignement, l'agriculture, le commerce , le tourisme, les transports, le développement industriel et le logement. Pourtant nombreux sont les pays qui ne disposent pas des moyens permettant d'évaluer l'influence de ces secteurs d'activité sur la santé. Si l'on ne s'attache pas à traiter ce problème, il peut être difficile de prévenir, voire de contenir certaines maladies infectieuses.
Pour donner un exemple, on sait que la qualité de l'environnement influe de manière décisive sur la santé. Plus de 10 % des maladies ou des états morbides évitables sont dues aujourd'hui à un cadre de vie qui laisse à désirer : logements insalubres, surpeuplement, pollution de l'air intérieur, assainissement insuffisant ou eau polluée.
Ce sont l'insalubrité des logements et la médiocrité du cadre de vie qui ont la principale responsabilité dans les affections respiratoires aiguës et les maladies diarrhéiques. Et ce sont les enfants les plus touchés puisque c'est parmi eux que se produisent les deux-tiers des affections évitables dues à la médiocrité du cadre de vie.
Dans les pays en développement, environ 700 millions de personnes - surtout des femmes et des enfants de milieux ruraux défavorisés - respirent la fumée nocive qui se dégage lorsqu'on fait brûler du bois ou d'autres combustibles. Cette population est de plus en plus exposée aux infections respiratoires aiguës et notamment aux pneumopathies. Plus d'un milliard de personnes ne disposent pas d'eau potable - d'où une plus grande vulnérabilité aux maladies diarrhéiques et aux parasitoses. En Afrique, en Asie et en Amérique latine, au moins 600 millions de citadins vivent dans des logements ou des quartiers insalubres. Il y a dans le monde près de 800 millions de personnes qui n'ont pas accès aux prestations de santé.
Ailleurs, la modification du mode d'occupation des sols et de l'exploitation des ressources en eau influe considérablement sur la nature et l'incidence des maladies. La déforestation, le développement agricole , les barrages et les réseaux d'irrigation peuvent être à l'origine de flambées de parasitoses ou d'autres maladies infectieuses en favorisant par exemple la propagation des moustiques vecteurs du paludisme ou celle des gastéropodes d'eau douce qui transmettent la schistosomiase. Il y a près d'un milliard de personnes défavorisées qui sont particulièrement exposées du fait qu'elles vivent dans des zones écologiquement fragiles. Parmi les autres maladies soumises à l'influence de la modification de l'environnement, on peut citer la filariose lymphatique, la dengue, la leishmaniose, la maladie de Chagas et la méningite bactérienne.
Dans le même temps, le réchauffement général du climat pourrait avoir des répercussions similaires sur la propagation des maladies tropicales. Une élévation de température de seulement 1 ou 2oC au cours des 50 prochaines années pourrait faire remonter vers le nord la limite supérieure de l'aire d'extension des moustiques vecteurs du paludisme, augmentant du même coup la proportion de la population mondiale exposée à cette maladie ou à d'autres affections véhiculées par des moustiques comme la dengue et la filariose.
Pauvreté et malnutrition sont également des déterminants majeurs de la santé. La malnutrition est particulièrement meurtrière lorsqu'elle est associée à des maladies infectieuses comme la pneumonie, le paludisme, la rougeole et les maladies diarrhéiques- qui sont déjà les plus meurtrières chez l'enfant. C'est la cause indirecte de plus de la moitié des décès d'enfants. On estime qu'en 1997, 160 millions d'enfants souffraient de malnutrition modérée ou grave et que le quart de la population mondiale vivait dans la pauvreté- pour plus d'un milliard de personnes avec un revenu inférieur à 1 USD par jour. Même dans les pays industrialisés, 100 millions de personnes sont au-dessous du seuil de pauvreté.
La collaboration entre le secteur sanitaire et les autres secteurs est d'une importance vitale et c'est bien ce qu'ont mis en lumière tout dernièrement les efforts déployés pour lutter contre le VIH/SIDA. On connaît quelques exemples où les pouvoirs publics essayent de réduire la vulnérabilité des individus en optant pour une action intersectorielle. Le but de cette démarche est d'influer sur les plans de développement de l'infrastructure , la législation , l'enseignement , la réglementation du travail et le respect des droits de l'homme , par exemple en créant un cadre de vie qui permette à tout un chacun de se prémunir plus facilement contre la contamination. On pourra ainsi prendre des mesures pour inciter les filles à aller jusqu'au bout du cycle secondaire, donner de meilleures possibilités de formation ou d'emploi aux femmes afin de briser le cycle infernal de la dépendance économique et sexuelle, ou mettre un terme à la criminalisation de certains groupes marginaux comme les prostituées et les toxicomanes qui se piquent. On peut également effectuer des études d'impact relatives à des projets de développement afin d'essayer de prévoir par quel processus ils sont capables d'entretenir l'épidémie- par exemple en accélérant le rythme de l'urbanisation ou en dispersant les familles par suite de la nécessité de disposer d'une main d'oeuvre migrante.
En Thaïlande, où la prostitution est encore illégale, la démarche pragmatique adoptée par les pouvoirs publics pour ralentir la progression de l'épidémie a permis de faire sensiblement diminuer le nombre de contaminations- notamment chez les jeunes. Cette action plurisectorielle comportait notamment une collaboration avec les tenanciers de maisons closes pour inciter à une utilisation à 100 % du préservatif , le lancement de campagnes dans les médias en faveur du respect de la femme et pour dissuader les hommes de fréquenter des prostituées, l'amélioration de l'enseignement et de la formation professionnelle à l'intention des femmes afin de les maintenir en dehors du commerce du sexe et leur offrir un meilleur accès aux soins, enfin un soutien économique et social pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA.
Outre la nécessité d'accroître la coopération entre les différentes administrations du secteur public qui ont un rapport avec la santé, il est également indispensable d'établir des partenariats avec le secteur privé. Le récent lancement des Nouveaux médicaments pour la lutte contre paludisme - Une initiative commune du secteur public et du secteur privé en vue de mettre au point de nouveaux antipaludéens - est un exemple des efforts déployés pour parvenir à une meilleure collaboration de ces deux secteurs dans l'élaboration de nouveaux produits destinés aux pays en développement. Un autre exemple est donné par les médicaments gratuitement offerts par l'industrie afin de faciliter l'élimination des maladies infectieuses qui pèsent lourdement sur ces pays. Au nombre des donateurs figurent les laboratoires SmithKline Beecham et Merck pour le traitement de la filariose lymphatique et de l'onchocercose et Pfitzer pour le traitement du trachome. Par ailleurs, des producteurs de vaccins offrent de temps à autre leurs produits lors de flambées épidémiques, comme cela a été le cas pour la méningite, ou lors d'activités telles que l'éradication de la poliomyélite ou les essais de vaccins effectués dans des pays en développement.
L'action de l'OMS pour éradiquer ou éliminer certaines maladies est une entreprise de coopération qui implique de nombreux partenaires de par le monde. L'Organisation a conclu des alliances stratégiques avec les gouvernements, les ministères de la santé des pays en développement, les banques internationales de développement, les fondations, le secteur privé, la société civile, les organisations internationales et non gouvernementales et d'autres organismes des Nations Unies.
L'action mondiale pour éradiquer la poliomyélite, par exemple, est la démonstration de ce qu'il est possible de faire grâce à une collaboration avec le secteur privé. Le Rotary International, une organisation de service appartenant au secteur privé, a recueilli 500 millions d'USD pour financer l'achat de grandes quantités de vaccins destinés aux campagnes de vaccination de masse et pour équiper la chaîne de froid nécessaire au transport du vaccin. Le Rotary , par le canal de son réseau mondial de plus de 28 000 clubs appartenant à 155 pays, a battu le rappel des volontaires pour leur demander de mener les campagnes de mobilisation sociale, d'apporter leur savoir-faire pour l'organisation des campagnes de vaccination et pour administrer le vaccin buvable aux enfants.
Initiative : Une recherche efficace
Grâce à la recherche, il est possible d'aborder le problème de la mauvaise utilisation qui est faite d'outils par ailleurs d'un bon rapport coût-efficacité. Le partenariat entre la Banque mondiale, l'OMS et le PNUD qui a conduit à la création du Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR), témoigne de l'efficacité d'une recherche bien conduite. Une étude récemment effectuée au Ghana a montré qu'avec un simple préemballage des médicaments, on obtenait 82 % d'observance du traitement par la chloroquine contre 62 % dans la communauté témoin. Au Kenya, en apprenant à 14 marchands qui desservaient une communauté de 5000 personnes à informer leurs clients lorsqu'ils leur servaient des antipaludéens et des fébrifuges, on a obtenu que la proportion de patients fébriles recevant de la chloroquine passe de 2 à 49 % et que le pourcentage de malades traités avec une dose suffisante du médicament atteigne 75 % contre 4 % auparavant. Le TDR se consacre aussi à d'autres études thérapeutiques, consistant notamment à mettre au point une forme d'artésunate qui devrait permettre de sauver les enfants souffrant de paludisme.
Des informations sur le TDR peuvent être obtenues à l'adresse internet suivante : www.who.int/tdr
4.1 Des maladies continuent de prendre le monde au dépourvu
Alors que la lutte se poursuit contre les maladies infectieuses habituelles, de nouvelles menaces se profilent. Des maladies que l'on croyait en recul font un retour meurtrier. Pire encore, de nouvelles maladies, tout aussi meurtrières, font leur apparition et dans bien des cas nous ne savons ni les prévenir ni les guérir.
La situation ne s'améliore pas, bien au contraire , elle empire. Au cours des deux dernières décennies, on a identifié plus de 30 maladies nouvelles que l'on observait pour la première fois chez l'homme. Ces dix dernières années, ces vieux ennemis que sont la peste, la diphtérie, la fièvre jaune , la dengue , la méningite , la grippe et le choléra ont fait de nombreuses victimes.
Avec l'augmentation des mouvements de population, l'explosion du trafic passager international et le transport à grande échelle d'animaux vivants, des maladies se sont propagées à des régions où elles étaient inconnues jusqu'alors. Parfois, la modification de l'environnement- la déforestation par exemple-rapproche les populations d'animaux -et en particulier d'insectes- porteurs de maladies.
Plus des deux-tiers des maladies apparues au cours des dix dernières années sont d'origine animale, qu'il s'agisse d'espèces domestiques ou sauvages.
Il peut aussi se produire des phénomène météorogiques inhabituels qui perturbent l'habitat de diverses espèces animales, provoquant la concentration de cas humains de nouvelles maladies. En 1993 aux Etats-Unis, une flambée d'une nouvelle affection, le syndrome pulmonaire à hantavirus, a éclaté par suite d'une sécheresse qui avait amené plus au contact de l'homme des rongeurs porteurs de la maladie. On a enregistré plus de cinquante cas de cette maladie dans plusieurs Etats du pays. Plus des deux-tiers des malades n'ont pas survécu.
Dans le même temps, l'évolution des techniques de production, de manutention et de transformation des denrées alimentaires a conduit à une augmentation de l'incidence des toxi-infections alimentaires comme la salmonellose, transmise par des oeufs contaminés , ou une forme potentiellement mortelle de colibacillose - provoquant çà et là des flambées d'intoxications.
Au début des années 1990, une importante épidémie de diphtérie a déferlé sur l'Europe de l'est avec une telle montée en flèche des cas en l'espace de trois ans, qu'il a été décidé de la considérer comme une urgence internationale. En 1980, l'Europe comptait moins de 1 % des cas de diphtérie dans le monde.
En 1994, cette proportion était montée à près de 90 %. La région a également connu une poussée spectaculaire de la syphilis et d'autres MST au cours de la décennie écoulée. Entre 1989 et 1995 il y a eu en Fédération de Russie une multiplication par 40 du taux de syphilis , ce taux ayant augmenté de 15 à 30 fois dans les Nouveaux états indépendants.
Au cours de la période 1996-98, l'Afrique a connu des flambées de méningite qui ont fait 300 000 cas dont 35 000 mortels.
L'Afrique orientale a subi de grandes épidémies de choléra qui ont touché plus d'une dizaine de pays et fait des milliers de malades. Un peu plus tôt, une autre épidémie de choléra, avait éclaté pour la première fois du siècle dans les Amériques, faisant plus d'un million de malades et quelque 11 000 morts. En 1992, une nouvelle souche de vibrion cholérique a été découverte dans le golfe du Bengale. Elle s'est propagée depuis à dix autres pays.
Ailleurs, la dengue - notamment sous sa forme hémorragique , plus grave- est également en progression dans la mesure où le moustique qui la transmet étend son domaine, s'installant dans de nouveaux biotopes aux Amériques et dans certaines régions d'Afrique et d'Asie. Au cours de 40 dernières années, le nombre de cas a été multiplié par 20. Pendant la même période, on a également noté un accroissement du nombre de cas de dengue hémorragique- qui peut apparaître lors d'un second ou d'un troisième accès de dengue. La maladie est désormais hyperendémique dans de nombreux pays. En 1996, sept pays d'Afrique ont déclaré des décès consécutifs à la fièvre jaune - une autre fièvre hémorragique virale qui gagne maintenant de nouvelles régions.
Des explosions soudaines de peste humaine se sont produite au cours des dix dernières années. En 1994, la maladie a réapparu au Malawi, au Mozambique et en Inde après 15 à 30 ans d'absence.
Il y a eu une épidémie de typhus au Burundi en 1996-98 qui a touché près de 100 000 personnes. Cette maladie, qui est transmise par les poux, a fait des apparitions par le passé lors de guerres ou de famines.
Aujourd'hui, nous sommes aux prises avec d'autres maladies mortelles : le VIH/SIDA, la fièvre hémorragique Ebola, la fièvre de Lassa la fièvre de Marburg, une nouvelle forme de grippe d'origine animale, la légionnellose et une nouvelle forme de maladie de Creutzfeldt-Jakob. On pense que certaines d'entre elles proviennent de la forêt humide et qu'elles sont venues frapper l'homme en traversant la barrière des espèces.
D'autres ont été amplifiées par des maladies concomitantes telles que la tuberculose , la leishmaniose ou le VIH/SIDA.
Une flambée de fièvre hémorragique Ebola est venue rappeler de façon dramatique la nécessité d'une vigilance constante face aux maladies émergentes. Il n'y a eu que 316 cas, mais les trois-quarts des malades sont morts. Le tiers environ des victimes étaient des soignants qui avaient eu un contact avec du sang ou des liquides organiques contaminés. Deux ans plus tard, une autre flambée, de moindre ampleur, a éclaté au Gabon, faisant 58 malades dont 43 sont décédés.
La fièvre hémorragique Ebola est l'une des maladies infectieuses les plus virulentes que l'on connaisse. Il n'existe ni traitement , ni vaccin et l'issue est fatale dans 50 à 90 % des cas.
Initiative : Alerte et action au niveau mondial
Aucun pays ne peut échapper aux maladies infectieuses. Dans un monde caractérisé par la rapidité des transports aériens, nations et populations peuvent être la proie de flambées épidémiques. Le réseau de vérification des épidémies mis sur pied par l'OMS est relié au réseau mondial de surveillance , qui est un maillage général de laboratoires et de centres d'information chargés de recueillir des données sur les flambées notifiées ou présumées au niveau national et mondial. Une fois confirmée, l'information est immédiatement relayée par internet et l'OMS constitue des partenariats pour étudier et contenir ces flambées qui pourraient se propager à d'autres régions et exigent une action concertée.
Des informations sur les flambées en cours peuvent être obtenues à l'adresse internet suivante :
www.who.int/emc/outbreak_news/
4.2 A un cheveu...
Au cours des deux dernières décennies, avec les épidémies explosives de maladies inconnues ou réémergentes que le monde a connues, on peut dire que nous l'avons échappé belle. Certaines d'entre elles ont eu des répercussions sur le commerce et le tourisme. D'autres ont obligé à abattre des milliers de poulets et d'animaux d'élevage. Il est même arrivé que les services de santé soient débordés et qu'il faille aller chercher d'autres ressources. Dans presque tous les cas, elles ont engendré la peur, voire la panique.
Lorsque la peste pulmonaire a fait son apparition en Inde en 1994, des milliers de gens se sont enfuis vers d'autres régions, au risque d'y propager l'épidémie. Cet événement a mis en lumière la nécessité d'un bon système de surveillance des maladies. L'identification de l'agent en cause suivie d'une action rapide peut éviter qu'une petite flambée ne se transforme en une épidémie majeure.
En 1997, la plupart des pays ont connu au moins une flambée de maladie infectieuse. Plusieurs d'entre eux en ont eu jusqu'à huit. Certaines des maladies en cause- le choléra, la peste, la typhoïde et la méningite - étaient de vieilles connaissances. D'autres - comme la nouvelle variante de la maladie de Creutzfeldt-Jakob ou la grippe aviaire qui s'est attaquée à l'homme pour la première fois ou encore une virose d'origine porcine, nous étaient moins familières.
Si nous n'avions pas disposé d'un système de surveillance à l'échelon planétaire, les conséquences auraient pu en être catastrophiques. Mais, en fin de compte, il faut aussi disposer d'un solide systèmes national de surveillance, qui soit capable non seulement de rester en alerte en permanence et de réagir en tout temps aux poussées épidémiques, mais qui soit également en mesure de faire face à toute flambée inattendue d'une maladie connue ou inconnue. L'apparition de la pandémie de VIH/SIDA dans les années 1980 est un cruel exemple de ce qui peut arriver lorsqu'on est inattentif.
Les systèmes de notification constituent le réseau de surveillance qui est à la base de la prévention et de la lutte contre la maladie. Sans une telle structure, il est impossible de remonter à la source de la maladie, de suivre les progrès de la lutte, de surveiller la résistance des microorganismes aux médicaments ou de mettre en place un système d'alerte avancée permettant de repérer à temps le déclenchement d'une flambée ou l'apparition d'une nouvelle maladie. Les données de la surveillance sont également nécessaires pour déterminer l'orientation des ressources en vue de résultats optimaux.
Aujourd'hui, des efforts sont en cours en vue de renforcer les systèmes nationaux de surveillance grâce à une formation à l'épidémiologie et à la biologie , et d'aider les pays à mettre en place des systèmes de surveillance intégrée. Le but est d'améliorer la capacité de surveillance en rationalisant les activités et en créant de bons systèmes de notification qui permettent de partager - et d'utiliser - l'information au niveau national, régional et mondial. C'est cette approche qui fait actuellement ses premiers pas en Afrique.
Au niveau mondial, l'OMS a créé une équipe d'enquête sur les épidémies qui recueille et vérifie les rapports en provenance du monde entier et qui est en mesure de mettre sur pied une équipe d'intervention si le besoin s'en fait sentir. L'OMS a également mis sur pied un système mondial d'alerte qui traite en priorité des maladies comme la grippe (FluNet), la rage ( RabNet), le VIH/SIDA, la maladie de Creutzfeldt-Jakob et les affections apparentées.
En 1999, FluNet a eu connaissance de rapports faisant état d'une nouvelle forme de grippe humaine transmise par des oiseaux. Cette affection avait causé la mort d'un garçon de trois ans dans la RAS de Hong Kong. Cet incident a ravivé la crainte d'une nouvelle pandémie qui- faute d'être contenue- pouvait se propager à d'autres continents et faire des millions de victimes. Lors de la pandémie de grippe de 1918, on estime qu'entre 20 et 40 millions de personnes sont mortes en l'espace d'un an- chiffre supérieur à celui des tués de la Grande Guerre. Il n'est pas exclu que cela se reproduise.
Six mois après l'apparition de cette grippe aviaire, une autre flambée a fait 17 malades dont cinq sont décédés. Grâce à une réaction rapide qui a consisté à effectuer des prélèvements sur plus de 1800 animaux et notamment des oiseaux, on a pu se rendre compte que le virus provenait de poulets vivants. Les autorités ont créé un réseau de surveillance intensifiée et ordonné la destruction de tous les élevages de poulets. Fin 1997, 18 cas seulement avaient été confirmés. Selon toute probabilité, il n'y a pas eu transmission interhumaine du virus et la menace de pandémie s'est estompée. En 1999, le nouveau système a décelé encore un autre virus grippal d'origine animale qui avait contaminé l'homme et il a réagi en conséquence.
Chaque année, FluNet recueille des données de surveillance en provenance du monde entier concernant les diverses souches de virus qui provoquent des affections chez l'homme. Deux fois par an, l'OMS formule à l'intention des producteurs des recommandations relatives à la composition des vaccins antigrippaux pour l'année suivante, de manière que des vaccins efficaces puissent être mis à la disposition de la population chaque année.
En 1996, avec 187 000 cas dont 20 000 mortels, l'Afrique a connu la plus importante épidémie de méningite jamais observée dans le monde. Les réserves de vaccins étaient épuisées et les pays ont tardé a prendre la mesure de l'épidémie. Pour ne rien arranger, ceux qui disposaient de plus de ressources, se sont mis à acheter des vaccins en quantités supérieures à leurs besoins réels. Ceux qui disposaient encore de réserves les ont utilisées de façon anarchique et avec du matériel d'injection n'offrant pas les garanties de sécurité.
En réaction à cette épidémie, l'OMS a constitué un groupe interorganisations chargé de coordonner les approvisionnements d'urgence et de veiller à ce que la distribution du vaccin antiméningococcique se fasse équitablement entre les pays les plus démunis et qu'en outre, il soit utilisé dans de bonnes conditions de sécurité. Le groupe évalue les besoins de vaccin et il supervise l'achat et la distribution de la réserve de vaccin et de matériel d'injection d'excellente qualité qu'il a constituée pour faire face aux situations d'urgence. Les pays peuvent avoir rapidement accès à cette réserve d'urgence à un prix spécial.
Des systèmes d'alerte avancée et une prompte intervention pour contenir toute flambée peuvent sauver des vies tout en restant très économiques. On estime que l'épidémie de choléra qui a éclaté au Pérou en 1991 a causé environ 770 millions d'USD de pertes dans le secteur touristique et dans celui du commerce extérieur- soit presque le tiers du revenu total habituel tiré des exportations. Trois ans plus tard, l'épidémie de peste qui a frappé l'Inde a entraîné des pertes de l'ordre de 1,7 milliards d'USD. Les réservations de chambres d'hôtel on chuté de 20 à 60 % et une compagnie aérienne a perdu 1 million d'USD par semaine. Dans d'autres pays, les abattages massifs de bovins, de porcs et de volaille comme cela a été respectivement le cas au Royaume-Uni, en Malaisie et dans la RAS de Hong Kong, on également été à l'origine de lourdes pertes économiques.
Initiative : La première ligne de défense contre la grippe
Le Réseau OMS de surveillance de la grippe constitue la première ligne de défense contre les épidémies et les pandémies de grippe. Ce réseau assure une détection rapide des nouvelles souches de virus grippal dans le monde et contribue également à la détermination de la composition du vaccin pour la prochaine saison grippale. Une fois qu'un nouveau virus a été mis en évidence et isolé, on le conserve en vue d'une inclusion éventuelle dans un futur vaccin.
Ce système mondial de surveillance , qui comporte plus de 110 laboratoires de 83 pays, peut servir de modèle pour d'autres réseaux à vocation mondiale. Il est accessible à l'adresse internet suivante : http://oms.b3e.jussieu.fr/flunet
4.3 Les médicaments perdent de leur efficacité
La propagation de microorganismes résistants aux médicaments, encore appelés "pharmacorésistants" connaît depuis une dizaine d'année une poussée spectaculaire qui mine les efforts déployés aujourd'hui pour juguler les maladies infectieuses. Avec des affections que l'on croyait maîtrisées mais qui résistent de plus à l'arsenal thérapeutique disponible, on voit se profiler le spectre de maladies infectieuses incurables. La lutte contre cinq des six maladies les plus meurtrières- tuberculose, paludisme, pneumonie, choléra et VIH/SIDA - s'en ressent énormément.
La résistance aux antiinfectieux affecte de la même façon les pays industrialisés et les pays en développement mais ceux-ci en souffrent bien davantage. Le problème, c'est que le passage des médicaments de première intention, en principe de prix modique, à des produits de seconde, voire de troisième intention fait monter les coûts en flèche. Dans certains des pays les plus pauvres, le coût prohibitif d'un traitement au long cours et l'obligation de renoncer aux médicaments de première intention pour d'autres plus coûteux signifie tout simplement que traiter certaines maladies coûte désormais trop cher.
Dans les pays à faible revenu- qui ne peuvent consacrer plus de 7 USD par habitant aux dépenses de santé- le traitement d'un cas de tuberculose polychimiorésistante , dont le coût peut se monter à 1 500-4 000 USD par malade, est inabordable. Dans certains pays d'Asie, le coût du traitement d'un enfant pour une méningite bactérienne passe de 20 à 110 USD dès qu'il faut recourir à des médicaments de deuxième intention. Dans le cas d'une infection respiratoire aiguë- la cause de mortalité la plus fréquente chez l'enfant- le coût d'une antibiothérapie passe de 5 à 40 USD.
En outre, certaines maladies peuvent prendre une forme polychimiorésistante qu'il est impossible de guérir dans aucun pays quel que soit le prix qu'on y mette, une fois que toutes les possibilités de traitement épuisées. L'industrie pharmaceutique a de la peine à mettre au point suffisamment vite de nouveaux antibiotiques pour remplacer ceux qui sont devenus inefficaces.
Tuberculose : un rapport de 1997 sur la résistance aux antituberculeux a mis en évidence des zones à risque où l'on enregistre une proportion importante de cas qui sont rebelles à la plupart des médicaments les plus couramment prescrits. Si l'on n'intervient pas pour les éliminer, une vague de tuberculose pourrait déferler sur le reste du monde, qu'il serait difficile, voire impossible de traiter par voie médicamenteuse. Dans certains pays d'Europe de l'est, plus d'un malade sur cinq présente une forme de tuberculose polychimiorésistante.
Paludisme : la chloroquine - qui constituait naguère le traitement de première intention- n'est plus efficace dans plus de 80 pays des 92 où le paludisme pose un problème majeur de santé publique. Dans certaines zones d'Afrique, la population consomme de la chloroquine au même rythme que l'aspirine- c'est-à-dire qu'on en prend pour la moindre fièvre ou la moindre douleur. Cela ne peut qu'accélérer la survenue de la résistance. Et pour tout arranger, les moustiques sont maintenant résistants aux trois insecticides les plus couramment utilisés.
Pneumonie et méningite : Dans certains pays, on peut compter jusqu'à cinquante pour cent de cas de résistance à la pénicilline parmi les malades souffrant des formes les plus communes de méningite et de pneumonie. Même avec un traitement optimal, 10 à 30 % des cas de méningite conservent des séquelles cérébrales permanentes qui sont fonction de l'âge, de la thérapeutique utilisée et de la nature de l'agent infectieux.
Dysenterie : Dans certains pays, la proportion de cas rebelles aux deux médicaments de première intention peut atteindre 90 %. En Afrique centrale et australe, les épidémies de dysenterie qui se sont produites au cours de la dernière décennie- notamment dans les camps de réfugiés- étaient dues pour une part à des agents pathogènes pharmacorésistants. On a enregistré jusqu'à 15 % de cas mortels.
Typhoïde : Depuis 1989, 11 pays ont connu des épidémies de typhoïde polypharmacorésistante. En l'absence de traitement efficace, près de 10 % des cas sont mortels.
Gonococcie : Dans certains pays, 98 % des cas de gonococcie sont rebelles à la pénicilline. Une gonococcie non traitée accroît le risque de contamination par le VIH et peut causer stérilité, fausses couches, mortinaissances et cécité.
Infections hospitalières : On appelle infections hospitalières ou nosocomiales des infections contractées par les malades après leur admission à l'hôpital. Elles sont désormais une cause importante de décès dans certains pays et la proportion de celles qui sont dues à des germes pharmacorésistants peut atteindre 60 %. Aux Etats-Unis, 14 000 malades meurent chaque année d'une maladie infectieuse nosocomiale due à des bactéries pharmacorésistantes.
Leishmaniose : Dans certaines régions de l'Inde, le médicament de première intention est inopérant dans plus de 60 % des cas de leishmaniose viscérale.
L'origine du problème se trouve dans le fait que les antibiotiques sont utilisés à tort et à travers et que cette mauvaise habitude se généralise, tant dans les pays industrialisés que dans les pays en développement. C'est partout le règne de la surprescription. En outre il est fréquent que les antibiotiques prescrits ne conviennent pas pour la maladie en cause. Il arrive aussi que la posologie ne soient pas la bonne et que la durée du traitement ne soit pas adaptée.
Des études effectuées aux Etats-Unis et au Canada indiquent que la moitié environ des antibiotiques prescrits en ambulatoire sont inutiles. Une autre enquête, effectuée au Viet Nam a révélé que plus de 70 % des malades n'avaient pas reçu une dose suffisante.
Même si le traitement prescrit est approprié, il peut ne pas être suivi. Par exemple , beaucoup de gens ont tendance à cesser de prendre leurs antibiotiques lorsque les symptômes disparaissent - ce qui accroît le risque de maladie rebelle aux médicaments. Dans les pays en développement, il est possible d'acheter des antibiotiques sans ordonnance et l'automédication est courante.
Et comme si cela ne suffisait pas, certains produits qui sont actuellement sur le marché sont des contrefaçons. Les médicaments destinés au traitement des maladies infectieuses sont ceux qui ont le plus de chances d'être contrefaits. On pense que ce trafic porte sur des milliards de dollars. Outre qu'ils peuvent causer la mort des malades, ces antiinfectieux contrefaits dans lesquels on a délibérément réduit la dose de principe actif, contribuent à propager la pharmacorésistance en multipliant les échecs thérapeutiques.
Dans le même temps, l'usage d'antibiotiques en dehors du domaine médical contribue à compliquer le problème. Environ 50 % d'entre eux sont utilisés pour traiter les animaux d'élevage , ainsi qu'en agriculture et en horticulture. On ne sait pas encore exactement quels peuvent être leurs effets sur l'homme, mais les experts de l'OMS ont néanmoins recommandé d'éviter d'utiliser des antibiotiques employés en médecine humaine pour favoriser la croissance des animaux d'élevage.
On pourrait réduire considérablement l'effet négatif de la pharmacorésistance en appliquant la Prise en charge intégrée des maladies de l'enfant, en améliorant les prescriptions, en formant les agents de santé, en éduquant le public et en conditionnant les médicaments de manière à en rendre la prise plus commode et améliorer ainsi l'observance, ou encore en mettant au point des tests simples qui permettent un diagnostic précis. Il est également capital de mettre en place des systèmes de surveillance nationaux capable de déceler les cas de résistance aux antiinfectieux et de réagir sans retard.
Initiative : Déceler et contenir la résistance
La résistance des bactéries aux antibiotiques se développe à un rythme alarmant, rendant les antibiotiques de moins en moins efficaces. Le Réseau OMS pour la surveillance et l'endiguement de la résistance aux antiinfectieux consiste en un partenariat entre des laboratoires répartis dans le monde entier, dont le but est de ralentir le développement de la résistance. Ces laboratoires font le diagnostic des maladies infectieuses résistantes et encouragent la mise en oeuvre de politiques pour une bonne utilisation des antibiotiques.
Les différents partenaires, qui appartiennent au secteur public ou au secteur privé, fournissent des informations fiables et actualisées sur la résistance aux antiinfectieux tout en agissant pour empêcher sa propagation. Le réseau est tout particulièrement attentif au travail de laboratoire dans les pays, son intervention se traduisant par des activités de formation et des programmes d'assurance de la qualité.
4.4 Pour les microbes, un monde qui rétrécit
Au Moyen-Age, des épidémies meurtrières de peste se sont propagées d'un continent à l'autre, véhiculées par les rats infestés de puces qu'amenaient les navires. Aujourd'hui, elles empruntent la voie des airs, transportées d'un bout du monde à l'autres par les passagers des compagnies aériennes. Et cela , en l'espace de quelques heures.
Le nombre de passagers transportés annuellement par les compagnies aériennes internationales est passé de deux millions en 1950 à 1,4 milliards aujourd'hui, mais le monde a mis du temps à se rendre compte des conséquences de ce phénomène pour la santé publique.
Des agents pathogènes aéroportés comme ceux de la peste pulmonaire, de la grippe ou de la tuberculose peuvent se répandre très facilement dans les salles d'attente bondées d'un aéroport ou dans la cabine d'un gros porteur ou encore être ramenés par des passagers qui rentrent chez eux. Des maladies infectieuses véhiculées par des animaux et en particulier des insectes, peuvent également traverser les frontières. La maladie ne connaît pas les frontières.
En 1977, aux Etats - Unis, plus de 70 % des passagers d'un avion de ligne bloqué plusieurs heures au sol ont été contaminés par l'un d'entre eux qui souffrait d'une grippe.
En 1978, puis en 1992, des virus poliomyélitiques ont été introduits au Canada par des personnes travaillant en Europe occidentale. Onze personnes ont été atteintes de paralysie dès la première flambée- toutes avaient refusé de se faire vacciner.
En Afrique du sud, un agent de santé a été contaminé en 1996 par un malade qui souffrait de la fièvre Ebola et qui était venu se faire soigner dans le pays alors qu'une épidémie sévissait au Gabon. Les autorités sud-africaines ont alors demandé à l'OMS de mettre en place un système de contrôle sanitaire des passagers en provenance d'autres régions d'Afrique.
Au début des années 1990, un membre du personnel de cabine atteint d'une tuberculose évolutive semble avoir contaminé 23 autres membres d'équipage lors de divers vols. En 1994 , une personne souffrant également d'une tuberculose évolutive, aurait transmis l'infection à six autres passagers au cours d'un vol de Chicago à Honolulu.
On a fait état d'un nombre surprenant de décès consécutifs au paludisme dans des pays du nord. Ils s'expliquent par une transfusion de sang contaminé ou par un cas unique de piqûre de moustique exotique à proximité d'un aéroport international. Des cas de "paludisme d'aéroport" ont été récemment observés à Bruxelles, Genève et Oslo. Il n'est pas rare de constater que des voyageurs qui avaient fait un accès fébrile inattendu et fatal à leur retour ont en fait succombé à un paludisme insoupçonné.
Dans les pays du nord où les cas de paludisme sont rares, il peut arriver que le médecin ne pose pas le bon diagnostic suffisamment tôt.
Il existe pour les maladies infectieuses encore d'autres moyens de se jouer des frontières. En 1985, le moustique tigre, un insecte piqueur particulièrement agressif que l'on rencontre normalement en Asie, a réussi à passer incognito aux Etats-Unis dans une cargaison de vieux pneus remplis d'eau en provenance de ce continent. En l'espace de deux ans, les moustiques - qui peuvent transmettre la fièvre jaune et la dengue entre autres maladies - se sont installés dans 17 Etats.
En Afrique subsaharienne, le VIH a été propagé par des ouvriers migrants qui ont ramené la maladie dans leur région d'origine et par des chauffeurs routiers qui fréquentaient des prostituées aux différentes haltes de leur itinéraire à travers le continent.
Le tourisme, les voyages internationaux et les migrations facilitent la propagation des maladies infectieuses. Au cours des deux dernières décennies, le nombre de réfugiés et de personnes déplacées a été multiplié par neuf. En 1996, le nombre de personnes arrachées à leur foyer a atteint 50 millions, soit 1% de la population mondiale. Réfugiés et personnes déplacées vivent dans des conditions de surpeuplement et d'insalubrité qui les exposent au choléra et à d'autres maladies d'origine hydrique.
En 1991 au Pérou, un navire dont les réservoirs de lest contenaient de l'eau contaminée pompée en Asie, a déclenché une épidémie de choléra qui s'est rapidement propagée dans toute l'Amérique du sud et l'Amérique centrale, tuant près de 11 000 personnes.
Aux termes du Règlement sanitaire international, les gouvernements doivent déclarer tous les cas de choléra, de peste et de fièvre jaune qui se trouvent sur leur territoire. Cette mesure s'inscrit dans le cadre d'un système international d'alerte rapide pour les maladies qui posent un problème de santé publique sur le plan international. Ce système est conçu de manière à assurer une protection maximale contre ces maladies tout en perturbant le moins possible le trafic et les échanges internationaux.
Malheureusement, nombreux sont les pays qui ne signalent pas les épidémies qui se produisent sur leur territoire par crainte des pertes que cela pourrait entraîner sur le plan économique. Le règlement est d'ailleurs difficile à faire respecter. Il est actuellement en cours de révision et d'élargissement de manière qu'on puisse donner l'alerte suffisamment tôt en cas de flambée de maladie mortelle.
On doit désormais considérer qu'une flambée de maladie qui éclate n'importe où dans le monde, constitue une menace pour pratiquement tous les pays- notamment ceux qui sont d'importantes plaques tournantes pour les voyages internationaux. Faute d'un système actif de surveillance des maladies à l'échelle mondiale qui soit capable de donner rapidement l'alerte en cas d'épidémie, l'exportation des maladies infectieuses pourrait devenir une industrie en pleine expansion.
Initiative : Une cartographie hi-tech des maladies
L'OMS et l'UNICEF ont créé un partenariat qui, sous le nom de HEALTHMAP, fait usage des dernières techniques informatiques pour cartographier les maladies infectieuses. Grâce à des systèmes de visualisation géographique informatisée, on peut dresser la carte des maladies infectieuses en fonction de la topographie environnante et de l'infrastructure médico-sanitaire. C'est un outil technologique puissant qui permet de mettre en regard les problèmes sanitaires et les besoins dans les pays mais aussi au niveau régional et mondial. Les programmes de formation simplifiés au HEALTHMAP permettent de transférer cette technologie aux pays qui en ont le plus besoin.
On peut trouver des renseignements sur HEALTHMAP à l'adresse internet suivante :
www.who.int/emc/healthmap/
5.1 La mise au point de médicaments et de vaccins nouveaux
Depuis quelques décennies, nous apprenons à nos dépens que lutter contre la maladie revient à tenter d'atteindre une cible en perpétuel mouvement. Les microbes, et des plus redoutables, s'adaptent pour survivre. Quant à nous , si nous voulons aussi survivre , il nous faudra toujours être en avance sur eux. C'est maintenant la course aux moyens de lutte économiques qui puissent être utilisés non seulement pour faire progresser la prévention, mais aussi pour pouvoir disposer plus rapidement d'un meilleur diagnostic et d'un meilleur traitement.
On déploie de grands efforts pour mettre au point sans délai de nouveaux médicaments contre le paludisme, la tuberculose et la pneumonie dont la résistance aux médicaments de première intention se développe rapidement. Faute d'une nouvelle génération de médicaments de prix modique, on risque de ne plus pouvoir traiter certaines maladies dans les pays qui n'ont pas les moyens de se procurer les produits de deuxième intention, plus coûteux. On expérimente également de nouvelles associations pour traiter des maladies comme la filariose lymphatique, l'onchocercose et la paludisme- c'est-à-dire en combinant plusieurs principes actifs pour accroître l'efficacité avec moins de risque de faire apparaître une pharmacorésistance. Parmi les autres produits prioritaires, on peut citer une nouvelle préparation orale qui serait susceptible de réduire la mortalité due à la leishmaniose viscérale ainsi qu'un nouveau médicament injectable à action rapide pour traiter les cas graves de paludisme.
En tête des priorités mondiales dans le domaine des vaccins figurent les vaccins contre les infections respiratoires aiguës, les maladies diarrhéiques, le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose et la dengue.
De tous, le vaccin contre le VIH/SIDA est sans doute le plus important puisqu'il n'y a pas de traitement et que la mortalité est élevée. Pour ceux qui vivent aujourd'hui avec le VIH/SIDA, la maladie reste mortelle, même si certains d'entre eux peuvent se procurer des médicaments qui leur permettent une meilleure survie.
On s'efforce également d'atteindre les 20 % d'enfants qui chaque année passent encore entre les mailles des programme nationaux de vaccination. Il s'agit notamment de réduire le coût de distribution des vaccins, d'en simplifier l'administration et de réduire le nombre des intermédiaires.
Vaccin contre le VIH/SIDA
Jusqu'ici, tous les efforts déployés pour mettre au point un vaccin efficace et sans danger se sont heurtés l'impossibilité de susciter une réponse immunitaire protectrice. Cependant, le lancement récent des premiers essais de grande envergure sur des sujets humains aux Etats-Unis et en Thaïlande représente un très grand pas en avant. Si ces essais d'efficacité sont couronnés de succès, on peut espérer qu'ils ouvriront la voie à la mise au point de vaccins analogues capable de protéger les populations africaines. De toute manière, même si on n'obtient pas les résultats escomptés, on devrait pouvoir en tirer des informations utiles pour la poursuite de la recherche. Ces essais porteront sur 5 000 volontaires aux Etats-Unis et sur 2 500 en Thaïlande. Les résultats sont attendus pour 2001.
Jusqu'à ces derniers temps, la recherche avait souffert de l'absence de modèles animaux pour les essais de vaccins et du fait que le virus mute à chaque nouvelle infection. La plupart des premières recherches ont porté sur les virus les plus répandus en Amérique du Nord et en Europe et il faut donc maintenant se concentrer davantage sur les sérotypes présents dans les pays en développement où se produisent 90 % des infections.
Vaccin antipneumococcique
Malgré l'existence de médicaments bon marché pour traiter la pneumonie ,beaucoup d'enfants meurent parce qu'ils ne sont pas soignés à temps. Il faut dire aussi que cette maladie devient coûteuse à traiter dans certains pays car les médicaments disponibles perdent de leur efficacité en raison de l'accroissement de la pharmacorésistance des pneumocoques. Il existe bien des vaccins antipneumococciques, mais ils sont inopérants chez les enfants de moins de deux ans, qui constituent la tranche d'âge la plus exposée.
Si un nouveau vaccin, plus efficace, voyait le jour, se serait une avancée considérable dans la prévention de la pneumonie, la maladie la plus meurtrière chez l'enfant.
Quatre producteurs procèdent actuellement à des essais cliniques sur de nouveaux vaccins antipneumococciques. Les plus prometteurs ont été conçus sur le modèle du vaccin conjugué Hib qui a permis de faire très efficacement reculer la méningite bactérienne et la pneumonie dans les pays industrialisés.
Vaccin antipaludique
On pourrait se passer de certaines mesures de prévention et mettre un terme à la montée en flèche de la résistance aux antipaludéens si un vaccin efficace venait à être mis au point. Malheureusement, aucun vaccin antiparasitaire efficace n'a pu être obtenu et dans ce domaine, les difficultés à surmonter sont colossales.
Un grand nombre de vaccins antipaludiques sont en cours de développement. Certains des plus avancés sont actuellement à l'essai en Asie, en Afrique et aux Etats-Unis. Celui qui est le plus étudié a été mis au point en Colombie (SPf66). Les succès initiaux de ce vaccin n'ont pas pu être reproduits mais on l'a modifié pour en accroître l'efficacité. On peut d'ailleurs espérer que ce vaccin de seconde génération constituera la percée tant attendue dans la prévention du paludisme. Il en existe un autre, qui se trouve également à un stade avancé de développement et qui pourrait permettre d'empêcher que la maladie se déclare chez un sujet d'ores et déjà contaminé. Il est actuellement expérimenté en Gambie et au Kenya. On estime que le coût de développement d'un vaccin antipaludique sera de 50 millions d'USD au cours des 10 prochaines années.
Nouveaux antipaludéens
On dispose maintenant en Afrique d'un traitement par voie orale prometteur pour les cas de paludisme sans complications. Ce nouveau produit ( une association de chlorproguanil et de dapsone ) a pu être mis au point grâce à une collaboration entre le Programme spécial Banque mondiale/OMS/PNUD de recherche et de formation concernant les maladies tropicales (TDR), le Department for International Development du Royaume-Uni (DFID) et les Laboratoires pharmaceutiques SmithKline Beecham.
Il existe encore un autre produit prometteur, en l'espèce un suppositoire d'artésunate qui est destinés aux malades trop faibles pour prendre un médicament par la voie orale. Il agit rapidement, il est facile à administrer et il permet à des malades gravement atteints qui ne supporteraient pas un long voyage vers l'hôpital, de "gagner du temps".
Tests de diagnostic pour les infections sexuellement transmissibles (IST)
Les nouveaux tests de diagnostic pour les infections sexuellement transmissibles (IST) qui sont actuellement en cours de développement, pourraient contribuer à en éviter la propagation, améliorer la promptitude et l'efficacité du traitement et constituer une arme intéressante dans la lutte contre le VIH/SIDA. Les tests actuels sont trop coûteux pour être utilisés dans les pays en développement et les examens de laboratoire n'y sont pas toujours praticables. Pour couronner le tout, la prise en charge syndromique des cas - une méthode économique de traitement des IST sur une base purement symptomatique- est souvent inutilisable chez la femme puisque chez elle, l'infection peut être asymptomatique. Des tests de diagnostic simplifiés sont également nécessaires pour d'autres maladies comme la tuberculose et le paludisme.
Microbicides
On s'efforce toujours de mettre au point un microbicide vaginal qui puisse inactiver le VIH et les autres germes pathogènes qui sont à l'origine des maladies sexuellement transmissibles. Ce serait là une avancée préventive majeure qui permettrait de protéger les femmes qui ne peuvent pas contraindre leur partenaire à utiliser un préservatif.
Les femmes sont biologiquement plus vulnérables que les hommes à la transmission du VIH par voie sexuelle et elles représentent aujourd'hui 75 % des nouvelles contaminations. Contrairement au préservatif féminin, qui ne peut passer inaperçu, les microbicides vaginaux peuvent être utilisé sans le consentement du partenaire masculin.
Initiative : Un financement pour les antipaludéens
Une nouvelle initiative de l'OMS intitulée Opération médicaments antipaludiques (OMA) associe secteur public et secteur privé dans une action destinée à mettre au point des antipaludiques ou des associations d'antipaludiques en vue de les distribuer dans les pays pauvres. Les partenaires en sont la Banque mondiale, le Forum mondial pour la recherche en santé, la Fondation Rockefeller et le Wellcome Trust. Du côté de l'industrie on note la présence de la Fédération internationale de l'Industrie du Médicament (FIIM) et de l'Association des industries pharmaceutiques britanniques.
l'OMA va contribuer à la mise au point de nouveaux antipaludiques à un rythme qui devrait être d'un produit tous les cinq ans. Elle créera un fonds et son action consistera à financer et à doter les divers projets en veillant à maintenir un bon rapport coût-efficacité. On cherche actuellement a obtenir des engagements de versement à hauteur de 15 millions d'USD par an, pour passer ensuite à 30 millions d'USD. L'OMA vise à accélérer la R&D relative aux nouveaux produits et à les mettre rapidement sur le marché.
On peut obtenir des renseignements sur l'Opération médicaments antipaludiques à l'adresse internet suivante : www.who.int/ctd
5.2 Nécessité d'une intensification de l'effort de recherche
Les maladies infectieuses ne figurent pas en très bonne place sur l'agenda mondial de la R & D en santé. En 1992, on a dépensé dans le monde 56 milliards d'USD pour la recherche médicale - c'est-à-dire moins de 4 % du total des budgets consacrés à la santé. Et sur ces 56 milliards, pas plus de 10 % sont allés à la recherche sur les problèmes des pays en développement- qui concernent essentiellement les maladies infectieuses.
L'ensemble des dépenses de R&D consacrées aux IRA, aux maladies diarrhéiques et à la tuberculose- qui font plus de 7 millions de victimes chaque année- s'est monté à 133 millions d'USD ( soit environ 0,2 % des fonds consacrés dans le monde à la R&D dans le domaine de la santé ).Pourtant ces trois maladies représentent à elles seules près d'un tiers de la charge mondiale de morbidité. Le paludisme, qui en représente 3 % dans le monde et près de 10 % en Afrique subsaharienne, est encore plus mal loti, puisqu'il n'a obtenu qu'environ 0,1 % des fonds destinés à la recherche.
Alors que les fonds disponibles sont limités, les besoins de la recherche sur les maladies infectieuses sont considérables. Dans certain domaines, il s'agit de recherche de pointe - séquençage du génome des principaux agents pathogènes par exemple, ou tentatives pour freiner la propagation de la pharmacorésistance. Parmi les problèmes de première importance qui restent à résoudre on peut notamment citer la découverte de médicaments, de vaccins et de tests de diagnostic qui soient tout à la fois innovants et d'un prix modique. Dans certains cas, des innovations s'imposent pour réduire les coûts, améliorer l'observance et remplacer des produits dont l'efficacité est compromise par la résistance des germes pathogènes.
Tout aussi importante est également la nécessité de trouver le moyen de mieux distribuer et utiliser les outils préventifs ou thérapeutiques existants tels que les vaccins, la polychimiothérapie, les moustiquaires et la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant. Mais dans le même temps, il faut aussi déterminer quelle est la charge de la morbidité dans chaque pays de façon que les systèmes de santé soient en mesure de faire face aussi économiquement que possible aux besoins actuels et futurs.
Il est absolument prioritaire aujourd'hui de mettre au point de nouveaux antiinfectieux de prix modique pour remplacer les produits que la résistance des agents pathogènes a rendus inefficaces. Si cette activité de R& D ne se maintient pas, des maladies comme la tuberculose, le paludisme, la pneumonie et la dysenterie pourraient devenir incurables dans les pays pour qui les médicaments de deuxième et de troisième intention restent inabordables.
Pour donner un coup d'accélérateur à la découverte de nouveaux médicaments contre le paludisme, une nouvelle initiative a été prise qui associe secteur public et secteur privé. L'Opération Médicaments Antipaludiques (OMA) a pour objectif la mise au point d'un antipaludéen de prix modique tous les cinq ans.
Dans d'autres secteurs, la recherche s'efforce de développer de nouveaux produits qui permettraient d'améliorer l'observance du traitement en le simplifiant ou en en raccourcissant la durée. On pourrait éviter une grande partie des abandons de la thérapie DOTS, par exemple, si l'on pouvait assurer cette polychimiothérapie au moyen d'un seul et unique comprimé à prendre pendant une durée inférieure aux 24 semaines qui sont nécessaires actuellement. En ce qui concerne la lèpre, on s'efforce de mettre au point de nouveaux médicaments présentant une plus grande efficacité et permettant de réduire la durée du traitement.
La nouvelle génération de vaccins actuellement en cours de développement devrait permettre de sauver des millions de vies. Grâce aux progrès du génie génétique, on dispose maintenant d'une foule de candidats vaccins susceptibles de simplifier les procédures de vaccination, de rendre les vaccins existants plus efficaces et de protéger les enfants contre des maladies qu'on ne sait pas encore prévenir par la vaccination. En outre, les nouveaux vaccins contre la tuberculose, le paludisme et les infections respiratoires aiguës pourraient constituer une première ligne de défense contre les agents pathogènes résistants. Les vaccins que l'on met au point contre les diarrhées à rotavirus, le choléra, la typhoïde et la shigellose permettront d'alléger la charge de morbidité imputables aux maladies diarrhéiques.
Le séquençage du bacille de la tuberculose, réalisé en 1998, constitue une avancée de première importance qui devrait permettre de faire la lumière sur les gènes responsables de l'infectiosité du bacille et accélérer la mise au point d'un vaccin plus efficace. Les progrès de la génétique microbienne stimulent également le développement de meilleurs vaccins contre la méningite à méningocoques, la dengue et l'encéphalite japonaise.
Parallèlement à la mise au point de nouveaux vaccins ou à l'amélioration des vaccins actuels, on s'efforce de simplifier l'administration des vaccins existants, de réduire le coût de distribution et de faire progresser la couverture. On cherche notamment à réduire le nombre des séances de vaccination en associant plusieurs vaccins en une seule dose ou en faisant en sorte que les différents rappels puissent être administrés sous la forme d'une seule préparation à libération lente. Le développement de nouvelles techniques d'administration du vaccin - par voie orale ou nasale- en vue de réduire les risques inhérents aux injections, constitue également une priorité.
Des recherches sont également nécessaires pour mettre au point des tests de diagnostic rapides et bon marché qui permettront d'améliorer la fiabilité du diagnostic et d'instituer le traitement sans délai. On est en train de mettre la dernière main à des bâtonnets réactifs pour le diagnostic du paludisme, mais ils sont encore trop chers pour pouvoir être largement utilisés dans les pays en développement. Ces pays ont également besoin de tests de ce genre pour la tuberculose, la gonoccocie et la maladie du sommeil.
Quoi qu'il en soit, on pourrait déjà faire beaucoup dans un premier temps en cherchant simplement à améliorer l'utilisation des moyens existants - et c'est précisément là un secteur de la recherche parmi les plus négligés. En 1997, l'OMS a mené une étude sur le financement de la recherche antituberculeuse, travail qui a porté sur 17 organismes de financement publics ou privés à but non lucratif. Cette étude a révélé que la majeure partie des 92 millions d'USD dépensés en 1995, avaient servi à accumuler des connaissances et à mettre au point de nouveaux outils. Les travaux visant à améliorer l'utilisation des outils existants comme le DOTS n'en n'ont reçu qu'une part minime.
Un certain nombre d'initiatives ont été prises pour faciliter l'amélioration des outils disponibles. Elle porte notamment sur le traitement à domicile du paludisme et les maladies de l'enfant. On s'efforce également de donner des informations claires aux parents pour leur faire comprendre la nécessité d'un transfert rapide des enfants gravement malades.
Des études ont été entreprises afin d'apprendre aux parents à mieux suivre les conseils des agents de santé au sujet des soins à donner et essayer de déterminer pour quelles raisons certains parents ne font pas soigner leurs enfants quand il en est encore temps. La recherche est par ailleurs absolument nécessaire pour trouver les moyen d'introduire dans les pays en développement des vaccins nouveaux mais coûteux -comme le vaccin Hib et le vaccin contre l'hépatite B- qui ont fait leurs preuves dans les pays industrialisés.
Initiative : Pour le prochain millénaire
Il faut que les investissements en matière de recherche-développement soient consacrés aux maladies prioritaires. L'OMS procède à un évaluation de la charge mondiale de morbidité pour l'an 2000 qui fournira les données de base à partir desquelles seront établies les priorités. Plus de 100 maladies vont ainsi être étudiées et leur impact mesuré en procédant à des estimations et à des projections épidémiologiques. On s'efforcera également d'apprécier les facteurs de risque relatifs à ces maladies et on en évaluera l'importance selon divers scénarios.
C'est grâce à des évaluations de ce type que l'on pourra disposer des outils nécessaires pour continuer efficacement la lutte contre les maladies infectieuses.
6.1 Pour un développement dans la santé
By Dr Gro Harlem Brundtland
Pour évaluer les progrès accomplis, il est d'usage de faire appel à des indicateurs sanitaires. C'est ainsi que depuis des décennies, les pouvoirs publics et les organismes donateurs utilisent l'espérance de vie et la mortalité infantile pour mettre en évidence l'effet du développement socio-économique. Le postulat à la base de cette démarche est tout à fait légitime. Quand la prospérité économique d'un pays s'améliore de façon durable et équitable, elle entraîne généralement une amélioration de la santé de la population.
L'inverse est également vrai. Le développement et une bonne infrastructure sociale sont le signe d'une population en bonne santé. Lorsque la santé des familles et des travailleurs bénéficie d'importantes améliorations, celles-ci se répercutent sur la situation socio-économique et sur la production. La santé et le développement sont à ce point interdépendants qu'il est impossible de les considérer séparément. L'amélioration de la santé d'une communauté est lié à la continuité de son développement. D'un autre côté, la santé constitue un impératif de base du développement.
Depuis une vingtaine d'années, l'épidémie de SIDA nous fait toucher du doigt cette interdépendance. On peut en donner comme exemple le lien qui existe entre le SIDA et l'éducation. Il est beaucoup plus difficile de mettre en place des stratégies de prévention en l'absence des acquis scolaires de base. Inversement, beaucoup de pays ont de la peine à lutter contre l'illettrisme lorsque la main d'oeuvre est ravagée par le VIH. Par exemple, en République Unie de Tanzanie, les crédits alloués à l'enseignement en vue d'obtenir le niveau désiré ont dû être notablement augmentés en raison de l'épidémie de VIH/SIDA dont sont victimes un nombre croissant d'enseignants. En outre, la fréquentation scolaire a baissé de 20 % du fait de la maladie ou de la mort des parents.
Soulager la misère : la santé est au coeur du problème
Comment sortir du cercle vicieux de la misère qui conduit à la maladie et de la maladie qui engendre la misère ? Faute de trouver un moyen simple d'assurer le développement humain , les remèdes proposés risquent d'être inopérants.
L'une de ces solutions consiste à choisir une politique de parcellisation et à centrer l'action pour la santé et le développement sur des projets particuliers, isolés les uns des autres- une démarche capable de déboucher sur des progrès rapides et mesurables. Malheureusement, ces réalisations peuvent vite tomber en déliquescence et se révéler sans lendemain. Les efforts déployés pour tenter de guérir les cas de tuberculose parmi les réfugiés en sont un exemple. Les choses se passent souvent de la façon suivante : un personnel de santé armé des meilleures intentions s'attelle à ce qui semble une tâche toute simple : traiter tous ceux chez qui on a diagnostiqué une tuberculose. Au bout de quelques semaines, la santé des malades s'améliore. Mais lorsque les réfugiés auront regagné leur communauté d'origine , qui est incapable d'assurer des prestations de santé, il est peu probable que les malades puissent poursuivre leur traitement pendant les six mois complets nécessaires pour guérir la maladie. Il n'est d'ailleurs pas exclu que ces malades finissent par acquérir une forme de tuberculose polychimiorésistante et propagent la maladie au sein de la collectivité.
Une autre solution serait de prendre des initiatives aussi complètes et générales que possibles. Mais s'il est vrai que l'on ne manque pas d'idées théoriques sur les actions plurisectorielles bien coordonnées qu'il faudrait mener pour régler ce problème de la pauvreté, des difficultés surgissent dès que l'on passe à l'application pratique. Les réformes de grande ampleur, l'établissement de priorités et la collaboration intersectorielle ont davantage de chances d'aboutir lorsque les responsables politiques ont une envergure exceptionnelle et la capacité de faire avancer les choses. Faute d'une telle volonté politique, les initiatives qui cherchent à tout résoudre par delà les cloisonnements sectoriels risquent bien souvent de n'obtenir que peu de résultats appréciables.
Pauvreté et sous-développement ne vont pas disparaître d'un coup de baguette magique. Pour avancer, il faut intervenir façon concrète et mesurable afin de faire tomber les obstacles qui empêchent les populations de s'épanouir totalement sur le plan humain, social et économique. Dans tout pays, quel qu'il soit, une analyse minutieuse des faits peut mettre en évidence les besoins sanitaires susceptibles d'être satisfaits de manière économique.
C'est à ces données de base qu'il faut sensibiliser les nouveaux partenaires et les autres secteurs d'activité en les persuadant de prendre part à une approche intégrée des problèmes. Des projets à vocation purement sanitaire sont impuissants à briser le cercle vicieux de la maladie et du sous-développement. En revanche, une nouvelle génération, attentive à la santé et au développement, peut faire avancer les choses en attirant de nouveaux partenaire par une présentation convaincante des données de base.
C'est la raison pour laquelle l'Organisation mondiale de la Santé estime que son rôle pilote dans le domaine sanitaire consiste essentiellement à fonder ses décisions et son action de sensibilisation sur les faits. Pour progresser dans le domaine de la santé et du développement , on commence par définir les initiatives réalisables et rentables que l'on peut prendre et qui sont susceptibles d'être largement bénéfiques aux communautés concernées. Il faut bien se rendre compte aussi que la décision politique n'est pas toujours une fin en soi. Il faut , en associant les pouvoirs publics, les ONG, le secteur privé , les médias et les milieux associatifs de base, créer les conditions sociales qui inciteront les responsables politiques à faire des choix responsables.
Réduire la charge que font peser les maladies infectieuses est à notre portée
La misère engendre les maladies infectieuses et les maladies infectieuses engendrent la misère. Pour sortir de ce cercle vicieux, il faut tout d'abord essayer de faire en sorte que chacun soit en mesure de satisfaire ses besoins fondamentaux. Nul ne peut participer au progrès économique de sa famille ou de sa communauté si la maladie le laisse sans ressources. C'est en combattant les maladies infectieuses que l'on peut faire tomber les principaux obstacles au développement.
Le développement dans la santé
Pour assurer le développement dans la santé, il faut écarter les menaces évitables les plus graves qui pèsent sur la santé et contribuent par là à ralentir de développement économique et social. Ce mode de développement doit affronter la crise sanitaire la plus grave qui menace les pays en développement- celle des maladies infectieuses - sans pour autant lui substituer les coûteux problèmes de santé qui sévissent dans les pays riches. Le développement dans la santé met en oeuvre des stratégies de lutte contre la pauvreté qui améliorent la santé des population au lieu de la mettre en péril.
Au cours de ce dernier quart de siècle, nous avons été les témoins de progrès sensibles vers un développement durable. La fin de la guerre froide et le recul de la prolifération des armes nucléaires ont permis de réduire les dépenses d'armement dans l'ensemble du monde et offrent la possibilité d'augmenter les crédits alloués à d'autres secteurs. L'espérance de vie s'est accrue de neuf ans en moyenne. Depuis 1975, le taux de mortalité juvéno-infantile a été réduit de près de moitié dans les pays en développement.
Il faut sans doute relativiser ce progrès compte tenu d'une réalité moins souriante, à savoir que dans les pays en développement , il y a encore une personne sur deux qui meurt d'une maladie infectieuse et que dans ces pays, la démographie est en train de se modifier sous l'effet de l'épidémie de VIH/SIDA. Quoi qu'il en soit, la plupart de ces décès pourraient être évités pour un prix de 5 USD par personne.
Avec l'entrée du monde dans le dernier millénaire, les souffrances infligées par les maladies infectieuses prirent une dimension nouvelle. La civilisation occidentale, qui sortait des ténèbres des premiers âges, pouvait commencer à tirer les fruits des connaissances apportées par les voyages et l'urbanisation. Malheureusement, ceux-ci offrirent également de nouvelles possibilités à la peste bubonique, à la syphilis , au choléra et à d'autres maladies. L'Europe perdit près de la moitié de sa population. Le prochain millénaire sera t-il davantage à l'abri des maladies infectieuses ?
On peut envisager deux scénarios possibles à l'aube du 21ème siècle. Dans la première hypothèse, si l'on sait tirer parti des avancées économiques et scientifiques de la dernière décennie , il devrait être possible d'atténuer fortement l'impact des maladies infectieuses. Dans la seconde, ces maladies continueront à peser lourdement sur le développement humain, de nouvelles maladies pourront faire leur apparition et la pharmacorésistance réduire à néant les progrès scientifiques du siècle précédent. Contrairement à nos ancêtres de l'An mil, nous connaissons les causes et les solutions de la plupart des épidémies qui sévissent aujourd'hui. Comment l'Histoire nous jugera-t-elle si nous nous montrons incapables de juguler les maladies infectieuses à l'approche du troisième millénaire ?
Les mesures prioritaires pour venir à bout des maladies infectieuses
Pour se débarrasser du fardeau que constituent les maladies infectieuses, il faut un soutien politique- qui se traduise notamment par des allocations de fonds, une politique officielle et une participation plurisectorielle- En obtenant un soutien politique pour ces actions prioritaires, on pourrait éviter bien des souffrances et bien des morts.
Comme le montre le présent rapport, les maladies infectieuses constituent la charge la plus lourde qui pèse sur la santé des plus jeunes et des plus pauvres. Plus de 90 % des décès qu'elles causent sont dus à seulement six d'entre elles. Et pourtant il suffirait d'interventions d'un coût modique pour, dans chaque cas, en éviter près de la moitié et dans quelques cas, les éviter presque tous. Il existe des stratégies efficaces pour combattre ces maladies - DOTS , PCIME, TRO, vaccination des enfants, moustiquaires imprégnées d'insecticides, marketing social en faveur du préservatif et bien d'autres encore - qui peuvent changer la vie des gens.
© World Health Organization 1999
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