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1.1 Los mayores exterminadores de los jóvenes
Actualmente, una crisis de proporciones mundiales provocada por las enfermedades infecciosas amenaza ganancias duramente obtenidas en la salud y la esperanza de vida. Las enfermedades infecciosas son ahora los mayores exterminadores de niños y de adultos jóvenes del mundo. Producen más de 13 millones de defunciones al año, una de cada dos defunciones en los países en desarrollo.
Sólo en la próxima hora, 1500 personas morirán de una enfermedad infecciosa, teniendo más de la mitad menos de cinco años de edad. Del resto, la mayoría serán adultos en edad laboral, siendo muchos de ellos el sostén de la familia y padres. Ambos son grupos plenos de vida cuya pérdida difícilmente pueden permitirse los países.
La mayor parte de las defunciones por enfermedades infecciosas se producen en los países en desarrollo, los países con menos dinero para gastar en atención de salud. En los países en desarrollo, la tercera parte aproximadamente de la población - 1300 millones de habitantes - viven con ingresos inferiores a $ 1 por día. Casi uno de cada tres niños está malnutrido. Uno de cada cinco no está totalmente inmunizado en su primer cumpleaños. Además, más de la tercera parte de la población mundial carece de acceso a los medicamentos esenciales. Frente a ese telón de fondo de pobreza y descuido no es sorprendente que se haya permitido ganar terreno a enfermedades infecciosas mortales. Actualmente, algunos de los países más pobres están pagando un elevado precio por la complacencia y el olvido del mundo.
Todo ello ha empeorado por el enorme aumento de los movimientos masivos de población en el último decenio. En 1996, hasta 50 millones de personas - 1% de la población mundial - ha sufrido el desarraigo de sus hogares. No sólo los refugiados y las personas desplazadas son especialmente vulnerables a las enfermedades infecciosas; su movimiento puede ayudar a difundir las enfermedades infecciosas a nuevas zonas.
Mientras tanto, el crecimiento de ciudades densamente pobladas, con agua insalubre, mal saneamiento y difundida pobreza, ha creado el terreno de cultivo perfecto para los brotes de enfermedades. En los barrios miserables de las ciudades es poco probable que los niños estén vacunados contra las enfermedades causantes de mortandad y que los padres sean capaces de pagar la atención de salud cuando caen enfermos. En esas circunstancias, enfermedades que estuvieron controladas en otros tiempos pueden rápidamente ganar pie y establecerse de nuevo.
Además, muchas enfermedades que antes se consideraban sin relación con las enfermedades infecciosas, en particular el cáncer, se sabe ahora que son el resultado de infecciones crónicas. El cáncer cervicouterino, por ejemplo, uno de los cánceres más corrientes en las mujeres del mundo en desarrollo, está asociado a la infección por el papilomavirus humano, según los conocimientos actuales. Mientras tanto, las hepatitis B y C infecciosas crónicas pueden producir el cáncer de hígado, estimándose que está expuesta más del 6% de la población mundial. Además, el cáncer de vejiga puede ser el resultado de la infección crónica por esquistosomiasis.
Sin embargo, las enfermedades infecciosas no son sólo un problema de los países en desarrollo. A no ser que quede controlada, la crisis amenaza también a los países industrializados. Antiguos azotes, como la tuberculosis y la difteria, han aparecido en forma de epidemias explosivas en Europa y otros países industrializados. El brote de poliomielitis que se produjo en 1996 en Albania, Grecia y la República Federal de Yugoslavia mostró con qué facilidad puede reintroducirse una enfermedad en países que estaban exentos de la misma si se permite que baje la cobertura de la inmunización. El rápido aumento de los viajes aéreos significa que las enfermedades pueden ahora ser transportadas de un continente a otro en cuestión de horas. Actualmente, ningún país está a salvo de la amenaza de las enfermedades infecciosas.
Esto sucede en un momento en que el arsenal de medicamentos disponibles para tratar las enfermedades infecciosas se está agotando progresivamente debido a la creciente resistencia de los microbios a los medicamentos antimicrobianos.
Teniendo en cuenta que la escala y la complejidad de la crisis de las enfermedades infecciosas son tan grandes y que las causas están tan estrechamente ligadas a la pobreza, existe la tendencia a cierto fatalismo respecto a la situación. Ahora bien, la situación está lejos de ser desesperada. Los esfuerzos destinados a prevenir y controlar esas enfermedades figuran entre los modos más factibles y asequibles de aliviar la pobreza e impulsar el desarrollo económico y social.
En el presente informe se considera que disponemos de oportunidades abiertas para efectuar avances teatrales frente a enfermedades antiguas y para establecer un sistema de advertencia precoz que nos proteja de enfermedades nuevas e inesperadas. Si fallamos, el aumento de la resistencia a los medicamentos y la aparición de nuevas bacterias y virus amenazan con hacer improbable el control de las enfermedades infecciosas desde los puntos de vista científico y económico.
Iniciativa : La Organización Mundial de la Salud
La Organización Mundial de la Salud (OMS) puede contribuir a movilizar a asociados y a desarrollar normativas que permitirán prevenir y controlar las enfermedades infecciosas. Existen oportunidades abiertas para efectuar progresos teatrales frente a enfermedades que han permanecido en el mundo durante miles de años y para establecer un sistema de advertencia precoz que proteja de enfermedades nuevas e inesperadas. La OMS fue creada en 1948 y, en la actualidad, con más de 190 Estados Miembros, es el principal organismo de salud internacional. La meta de la OMS es impulsar el logro por todos los pueblos, en particular los pobres y más vulnerables, del mayor nivel posible de salud. Los principios orientadores de la OMS son:
1.2 Seis enfermedades causan el 90% de las defunciones por enfermedades infecciosas
La mayoría de las defunciones por enfermedades infecciosas - casi el 90% - están provocadas sólo por un puñado de enfermedades. La mayoría de ellas han sido azotes de la humanidad a lo largo de toda su historia, causando con frecuencia estragos en las poblaciones con más eficacia que las guerras. En la edad de las vacunas, los antibióticos y los progresos científicos teatrales, esas enfermedades deberían estar sometidas a control. Sin embargo, en los países en desarrollo siguen causando muertes en la actualidad a un ritmo alarmante. A veces, como los brotes recientes de gripe, provocan también tasas alarmantes de mortalidad en los países industrializados.
No más de seis enfermedades infecciosas mortales (la neumonía, la tuberculosis, las enfermedades diarreicas, el paludismo, el sarampión y más recientemente el VIH/SIDA) provocan más de la mitad de todas las defunciones prematuras, causando sobre todo la muerte de niños y adultos jóvenes.
Cada tres segundos muere un niño, en la mayoría de los casos por una enfermedad infecciosa. En algunos países, uno de cada cinco niños fallece antes de cumplir cinco años. Cada día mueren de paludismo 3000 personas, tres de las cuales son niños. Cada año, 1,5 millones de personas fallecen por tuberculosis y otros ocho millones son infectados por primera vez.
Tras esas defunciones se halla una tragedia humana. Dado que esas enfermedades afectan sobre todo a los niños pequeños y los adultos ganadores del sustento, su efecto en las familias puede ser catastrófico. Los niños pueden perder al padre, a la madre o a ambos a causa de las enfermedades infecciosas. Por sí sola, la epidemia de SIDA ha dejado huérfanos a más de ocho millones de niños. Para empeorar la situación, las familias corren el riesgo de endeudarse por la pérdida de ingresos y por el alto costo de la atención de salud, entrando así en el círculo vicioso de la pobreza y la mala salud.
Neumonía
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son responsables de numerosas defunciones. La neumonía, la IRA más mortal, provoca la muerte de más niños que cualquier otra enfermedad infecciosa. La mayoría de esas defunciones (el 99%) se producen en los países en desarrollo. Sin embargo, en los países industrializados son raras las defunciones infantiles por neumonía.
La neumonía afecta a menudo a los niños con insuficiencia ponderal al nacer o a aquéllos con sistemas inmunitarios debilitados por malnutrición u otras enfermedades. Sin tratamiento, la neumonía produce la muerte con rapidez.
El virus gripal es otra causa de neumonía. Se dispone de muy escasa información sobre el número de muertes por gripe en los países en desarrollo. Sin embargo, sólo en los Estados Unidos la enfermedad produce la muerte de 10 000-40 000 personas en una temporada media de gripe.
VIH/SIDA
En todo el mundo más de 33 millones de personas viven con el VIH/SIDA. Todavía no existe curación a la vista. El África Subsahariana es la parte más afectada. En algunos países, hasta uno de cada cuatro adultos viven ahora con el VIH/SIDA. En Zimbabwe, el 20%-50% de las mujeres embarazadas de algunas zonas están infectadas por el VIH y existe el riesgo de que infecten a sus hijos. Un número creciente de defunciones maternas se deben ahora a infecciones contraídas por mujeres VIH-positivas en el curso del parto. En muchos países, la esperanza de vida y las tasas de supervivencia infantil han caído en picado. En Botswana, la esperanza de vida al nacer ha descendido de 70 a unos 50 años.
Enfermedades diarreicas
Las enfermedades diarreicas provocan la muerte de casi dos millones de niños menores de cinco años. Están tan extendidas en los países en desarrollo que los padres no reconocen a menudo los signos de peligro. Los niños mueren simplemente porque sus organismos están a menudo debilitados por la rápida pérdida de líquidos y subnutridos por la falta de alimentos.
Las enfermedades diarreicas imponen una pesada carga a los países en desarrollo, produciendo 1500 millones de casos de enfermedad al año en los niños menores de cinco años. La carga alcanza su nivel máximo en las zonas pobres, en donde el saneamiento es escaso, la higiene es insuficiente y el agua de beber no es potable.
En ciertos países en desarrollo, epidemias de enfermedades diarreicas tales como el cólera y la disentería afectan tanto a los adultos como a los niños. Entre otras enfermedades diarreicas importantes figuran la fiebre tifoidea y la rotavirosis, que es la principal causa de diarrea deshidratante grave entre los niños.
Tuberculosis (TB)
La tuberculosis, enfermedad que se pensaba ya controlada, ha reaparecido con sed de venganza produciendo 1,5 millones de defunciones al año, e incluso más en combinación con el VIH/SIDA. Aproximadamente dos mil millones de personas, la tercera parte de la población mundial, presentan una infección tuberculosa latente. Constituyen en conjunto un enorme reservorio potencial de la enfermedad. La TB produce más muertes de adolescentes y adultos que cualquier otra enfermedad infecciosa. Es también una destacada causa de mortalidad en las mujeres.
Para empeorar la situación, la infección por el VIH debilita el sistema inmunitario y puede activar la infección por TB latente. También se cree que multiplica el riesgo de infección inicial por TB. Actualmente, la tercera parte aproximadamente de todas las defunciones por SIDA son producidas por la TB.
Paludismo
El paludismo produce la muerte de más de un millón de personas al año, la mayoría de ellas niños pequeños. La mayor parte de las defunciones por paludismo se producen en el África Subsahariana, en donde el paludismo provoca una de cada cinco defunciones infantiles. Las mujeres son especialmente vulnerables en el curso del embarazo. Es más probable que mueran por la enfermedad, sufran abortos o den a luz niños prematuros y afectos de insuficiencia ponderal.
El paludismo puede arrollar con rapidez a un niño pequeño produciendo fiebre alta, convulsiones y dificultades respiratorias. Si se inicia el paludismo cerebral, forma aguda de la enfermedad, el niño entra en coma y puede fallecer en 24 horas.
La alta incidencia de los casos de paludismo (más de 275 millones al año en todo el mundo) puede imponer una elevada carga económica a las familias y los Estados por la disminución de la productividad, la pérdida de posibilidades educativas y los altos costos de la atención de salud.
Sarampión
El sarampión es la enfermedad más contagiosa de la especie humana. Es una importante causa de mortalidad infantil en los países en desarrollo, provocando unas 900 000 defunciones al año. El virus del sarampión puede en definitiva ser responsable de más defunciones infantiles que cualquier otro microbio, debido a las complicaciones por neumonía, enfermedades diarreicas y malnutrición.
Los niños se hallan entre las personas más vulnerables a las enfermedades infecciosas y las infecciones infantiles exigen tratamiento rápido y eficaz. La estrategia de la OMS de Lucha integrada contra las enfermedades de la infancia (LIEI) permite el tratamiento inmediato en los sistemas de atención de salud muy periféricos. La LIEI combate las enfermedades mediante el tratamiento de las cinco causas más corrientes de mortalidad infantil: neumonía, enfermedades diarreicas, paludismo, sarampión y malnutrición.
La LIEI ha preparado directrices terapéuticas para ayudar al personal sanitario a reconocer con facilidad los signos de enfermedad y a adoptar las medidas apropiadas, incluso si hay trastornos de salud coexistentes. La LIEI ayuda también a evitar la enfermedad promoviendo la mejora de la nutrición y la vacunación.
La investigación y desarrollo está a cargo del Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas de Enfermedades Tropicales (TDR), que obtiene nuevos medicamentos y estudia combinaciones de fármacos para aumentar la eficacia de la LIEI.
Puede obtenerse información sobre la LIEI en www.who.int/chd/
La elevada tasa de mortalidad producida por las enfermedades infecciosas es sólo una parte de la historia. La magnitud del dolor y del sufrimiento individuales provocados por esas enfermedades es enorme. En cualquier momento, centenares de millones de personas, principalmente en los países en desarrollo, se hallan discapacitadas por las enfermedades infecciosas.
Algunas enfermedades infecciosas pueden producir accesos repentinos y repetidos de trastornos debilitantes durante todo el año, haciendo que los niños no puedan asistir a la escuela e impidiendo a los adultos que trabajen o cuiden de sus hijos.
Otras enfermedades provocan graves deformidades, cubriendo el cuerpo de llagas, mutilando los rasgos faciales, provocando la pérdida de dedos de las manos y los pies y originando quemazón o hinchazones horribles de las extremidades y otras partes del cuerpo. Las personas afectadas no sólo sufren de dolores terribles y de discapacidades graves sino que son también víctimas de estigmatización, vergüenza y angustia.
Mientras tanto, el efecto económico de los episodios repetidos de enfermedad y de la discapacidad a largo plazo es una causa importante del subdesarrollo actual de los países. Por sí sola, la carga económica del paludismo ha costado a África miles de millones de dólares en el presente decenio. Además del costo de los días de trabajo perdidos, el gasto que origina el tratamiento de los accesos repetidos de paludismo puede suponer también una pesada carga para las familias más pobres. En Nigeria se ha calculado que los agricultores de la economía de subsistencia gastan hasta el 13% de los ingresos familiares totales en el tratamiento del paludismo.
El sarampión puede producir discapacidad grave en los niños que sobreviven a la enfermedad. La infección por el sarampión puede provocar ceguera, sordera, lesiones cerebrales y pulmonares, y disminución del crecimiento y el desarrollo.
La filariasis linfática ocupa el segundo lugar después de las enfermedades mentales, como la principal causa de discapacidad a largo plazo en el mundo. Una enfermedad transmitida por mosquitos que comprende la infección por parásitos, puede producir horribles hinchazones en las extremidades y los genitales y dañar órganos internos. Afecta a unos 120 millones de personas. Por lo menos mil millones de personas están expuestas, esto es, uno de cada seis habitantes del mundo. Más de 40 millones de personas están gravemente desfiguradas y discapacitadas a causa de la filariasis. Además, el efecto social y psicológico puede ser enorme, destruyendo a menudo matrimonios y relaciones familiares.
La esquistosomiasis, otra parasitosis ampliamente extendida, causa un trastorno crónico de las vías urinarias y provoca a menudo cirrosis hepática y cáncer de la vejiga. Más de 200 millones de personas están infectadas en todo el mundo y hasta tres veces más se hallan expuestas a la parasitosis.
Esta enfermedad debilitante es propagada por moluscos acuáticos y se contrae por el contacto con aguas estancadas. Puede difundirse en nuevas zonas por la construcción de embalses y los planes de regadío. Los niños y los trabajadores rurales se hallan especialmente expuestos y la enfermedad puede causar elevadas tasas de absentismo en la escuela y el trabajo. En algunas de las zonas más castigadas, más del 90% de los niños pueden ser simplemente afectados por vadear corrientes de agua.
Más de 12 millones de personas están infectadas por la leishmaniasis, otra enfermedad parasitaria transmitida por insectos. Puede producir daños en órganos internos, lesiones cutáneas y mutilación de la nariz y la boca. Las personas desfiguradas por la enfermedad sufren también a menudo el rechazo de sus familias. Actualmente alarma el fuerte aumento de los casos de leishmaniasis visceral (forma mortal de la enfermedad) debido a la emergencia de coinfecciones con el VIH y al aumento de las epidemias en países tales como la India y el Sudán.
Además, millones de personas están incapacitadas por enfermedades infecciosas que provocan ceguera. Actualmente se calcula que 5,6 millones de personas han quedado ciegas o con discapacidad visual a causa del tracoma y que otros 154 millones de personas están infectados, principalmente en África y Asia. La enfermedad se transmite por contacto de persona a persona debido a las malas condiciones de higiene. Además, más de 85 millones de personas de África, América Latina y la Península Arábica están amenazadas por la oncocercosis (ceguera de los ríos). Esta enfermedad parasitaria, transmitidas por simúlidos («moscas negras»), provoca alteración de la vista, ceguera, picor insoportable y lesiones cutáneas. El picor puede ser tan intenso que las personas afectadas se arrascan con cuchillos o piedras para detenerlo. Incluso algunas se han visto impulsadas al suicidio.
En el África Subsahariana, la enfermedad del sueño amenaza a 55 millones de personas en 36 países. Parasitosis transmitida por la mosca tse-tsé, la enfermedad del sueño provoca un trastorno debilitante a largo plazo y sufrimiento mental. Sin tratamiento, la enfermedad es mortal. En los países más afectados, más de la mitad de la población de algunas aldeas cae enferma. En algunas provincias se ha notificado que la enfermedad produce más defunciones que el SIDA.
La lepra, una de las plagas más antiguas conocidas por la humanidad, es todavía un problema de muchos países del Asia Sudoriental, África y América Latina. Cada año se producen más de medio millón de casos. Unos dos millones de personas se hallan actualmente discapacitadas a causa de la lepra, que puede causar mutilaciones graves de la cara y las extremidades, así como lesiones de los huesos, los ojos, los nervios y los órganos internos. Aunque la enfermedad no es muy contagiosa, incluso en la actualidad los enfermos de lepra pueden llegar a ser marginados sociales.
La dracunculosis (enfermedad por el gusano de Guinea) es una parasitosis transmitida por un diminuto crustáceo. En 1998 se produjeron casi 72 000 casos de dracunculosis en África. Los países más afectados en la actualidad son Ghana, Nigeria y Sudán. Esta debilitante enfermedad provoca dolores articulares, fiebre y vómitos. Cuando el parásito maduro aparece lentamente a través de la piel, alcanzando entonces una longitud de hasta un metro, causa un terrible dolor y frecuentes infecciones en el punto de salida. La discapacidad impide a las personas que vayan a trabajar o a la escuela.
En América Latina, hasta 18 millones de personas están infectadas por la enfermedad de Chagas, parasitosis mortal transmitida por insectos hematófagos. La enfermedad puede ser también transmitida por transfusiones de sangre y de la madre al niño. La fase crónica de la enfermedad puede durar años, pues los parásitos invaden los órganos internos y provocan lesiones irreversibles del corazón y los intestinos. La enfermedad es muy difícil de tratar con los medicamentos existentes. En algunas partes de América Latina es la principal causa de defunción cardiaca en los adultos jóvenes. Están expuestas un centenar de millones de personas. En Santa Cruz (Bolivia) más del 50% de la sangre de los bancos de sangre está infectada por parásitos.
En 1995, cuatro infecciones de transmisión sexual (ITS) (blenorragia, clamidiasis, sífilis y tricomoniasis) causaron, según las estimaciones, 333 millones de casos nuevos de ITS curables. Esas cuatro infecciones y sus complicaciones figuran entre las diez causas principales de la carga de morbilidad.
Iniciativa: Hacer retroceder el paludismo
Las asociaciones fortalecen el fomento de una estrategia y contribuyen a unificar la acción de salud pública, aumentando los recursos disponibles para la lucha contra las enfermedades infecciosas. Hacer retroceder el paludismo es uno de los mejores ejemplos que da la OMS sobre la contribución de las asociaciones mundiales a la lucha contra las enfermedades infecciosas.
Por medio de una coalición mundial en la que participan el PNUD, el UNICEF, la OMS y el Banco Mundial, Hacer retroceder el paludismo ayuda a los sistemas de salud a efectuar intervenciones eficaces en relación con el costo, que incluyen: mejor atención de salud, mosquiteros tratados con insecticidas y gestión medioambiental perfeccionada. Al mismo tiempo Hacer retroceder el paludismo está fomentando el apoyo de los sectores público y privado para obtener nuevos medicamentos y vacunas contra el paludismo. La coalición Hacer retroceder el paludismo funciona en todos los países en donde el paludismo es un problema de salud y centra sus mayores esfuerzos en África, en donde se producen la mayor parte de las defunciones por paludismo.
– Puede obtenerse información sobre Hacer retroceder el paludismo en www.who.int/rbm
2.1 Evitable a bajo costo
Pueden prevenirse la mayoría de los 13 millones de defunciones que se producen al año por enfermedades infecciosas. Existen ya intervenciones sanitarias de bajo costo para prevenir o curar las enfermedades infecciosas que causan los mayores estragos en vidas humanas. La mayor parte de esas intervenciones se hallan ampliamente disponibles desde hace años.
Desafortunadamente y por variados motivos no se están utilizando. Un motivo es la insuficiencia de los fondos para atención de salud en los países en desarrollo. Son factores contribuyentes el fallo de los gobiernos en el establecimiento de prioridades, la falta de colaboración transectorial y la incapacidad de débiles sistemas de prestación de servicios de salud para llegar a toda la población, en particular a los más vulnerables y difíciles de alcanzar.
Lucha integrada contra las enfermedades de la infancia (LIEI)
Esta estrategia radical y de bajo costo puede reducir teatralmente el 70% de las defunciones producidas por neumonía, enfermedades diarreicas, paludismo, sarampión, malnutrición y otras enfermedades infecciosas tales como la meningitis.
Los niños gravemente enfermos sufren a menudo de más de un trastorno a la vez, dificultando el diagnóstico preciso. La terapéutica combinada puede salvar la vida de esos niños. El tratamiento puede incluir sales de rehidratación oral para tratar la diarrea, antibióticos de bajo costo para tratar la neumonía, medicamentos antipalúdicos y suplementos vitamínicos y minerales. Otro enfoque primordial es la prevención mediante la promoción de la vacunación, la lactancia materna y las mejores prácticas de alimentación.
Cada año pueden salvarse millones de vidas mediante el enfoque de la LIEI. Por sí solo, el tratamiento correcto de la neumonía y de las enfermedades diarreicas puede evitar hasta tres millones de defunciones al año.
Vacunaciones infantiles
El uso más amplio de vacunas de bajo costo puede evitar 1,6 millones de defunciones al año en niños menores de cinco años. Sin embargo, en la actualidad uno de cada cinco niños no está todavía plenamente inmunizado contra las seis principales enfermedades causantes de muertes: difteria, tos ferina, tétanos, poliomielitis, sarampión y TB.
DOTS
Podría impedirse la muerte por TB de millones de personas mediante el uso del DOTS (DOTS: «Directly observed treatment, short course» - Tratamiento breve bajo observación directa), estrategia poco costosa para la detección y el tratamiento de la TB. Este conjunto de atención de salud de gran eficacia comprende la detección de la TB mediante frotis de la expectoración de bajo costo, seguida por 6-8 meses de tratamiento con una combinación de medicamentos poco costosos. Un componente clave es el apoyo continuado al paciente. Comprende la observación para tener la seguridad de que los pacientes siguen correctamente el tratamiento y los frotis de la expectoración de seguimiento para determinar si el tratamiento ha tenido éxito. La estrategia puede detectar y curar la enfermedad en hasta el 95% de los enfermos infecciosos, incluso en los países más pobres.
Mosquiteros de cama impregnados
Una de cada cuatro muertes infantiles por paludismo podría evitarse si los niños expuestos durmieran por la noche debajo de mosquiteros para evitar las picaduras de mosquito. Los mosquiteros de cama impregnados de insecticida cuestan aproximadamente $ 10 cada uno y $ 0,50 a $ 1 al año para el insecticida necesario para tratar de nuevo el mosquitero. En la actualidad se dispone de estuches para impregnar de nuevo con insecticida los mosquiteros utilizados en el hogar. El costo de un mosquitero y del suministro de insecticida para un año es inferior al de una hora de aparcamiento en Nueva York, París o Tokio.
Disponibilidad de medicamentos esenciales
En los países en desarrollo, millones de personas mueren innecesariamente por enfermedades que podrían tratarse fácilmente con medicamentos inocuos y poco costosos. Más de la tercera parte de la población mundial carece de acceso regular a medicamentos esenciales capaces de salvar la vida. Los medicamentos pueden ser excesivamente costosos para las personas de ingresos más bajos o tal vez sean medicamentos que no estén disponibles.
En África, en donde muchos de los países más pobres no disponen de más de $ 1 por habitante cada año para gastar en medicamentos, menos de la mitad de las personas tiene acceso a los medicamentos básicos que necesitan.
El envasado sencillo de los medicamentos es un medio poco costoso para aumentar la observancia del tratamiento antipalúdico. Los estudios realizados en Ghana muestran que más del 80% de los pacientes que reciben el conjunto del tratamiento antipalúdico en envases alveolados («blister») numerados terminan el tratamiento. Entre los que reciben los medicamentos sueltos y sin envasar, medio habitualmente utilizado para la dispensación en los países en desarrollo, sólo el 65% completan el tratamiento.
La amplia disponibilidad entre los padres de un simple paquete de medicamentos de acción rápida, junto con la formación precisa para reconocer los síntomas del paludismo, puede salvar las vidas de muchos niños con paludismo grave.
Estrategias de prevención para el VIH/SIDA
Si bien la terapéutica costosa de medicamentos antirretrovíricos para el VIH/SIDA rebasa todavía los medios disponibles para la mayor parte de los países en desarrollo, la prevención del VIH a bajo costo y bien enfocada y las estrategias de tratamiento pueden ejercer un importante efecto en la difusión del VIH.
Millones de nuevas infecciones pueden evitarse mediante intervenciones de bajo costo, que comprenden las siguientes:
Otras estrategias importantes
Los suplementos de vitaminas y minerales poco costosos pueden también ahorrar vidas. Hasta una de cada cuatro muertes infantiles por enfermedades infecciosas, principalmente por sarampión y enfermedades diarreicas, pueden evitarse administrando suplementos de vitamina A a los niños. Las muertes infantiles por paludismo pueden reducirse mediante el empleo de suplementos de hierro para tratar la anemia. Ahora bien, esos remedios poco costosos no siempre están disponibles en donde más se necesitan.
La educación eficaz para la salud puede también salvar innumerables vidas, promoviendo el comportamiento sexual inocuo, la nutrición e higiene apropiadas y la inmunización, y asegurando que los padres saben lo que han de hacer cuando un niño cae enfermo.
Iniciativa: Deteniendo la TB
La Iniciativa ALTO a la TB está preparando un movimiento político y social contra la TB en todo el mundo, promoviendo el uso del Tratamiento breve de observación directa (DOTS), eficaz en relación con el costo. Pese a la normativa relacionada con el DOTS, existen obstáculos para que los países la adopten. Comprenden la falta de voluntad y de compromiso políticos para apoyar los programas de lucha antituberculosa, la insuficiencia de la financiación y los recursos humanos, los fallos en la organización y la capacidad de gestión de los programas, y las interrupciones en el suministro de medicamentos anti-TB de alta calidad.
ALTO a la TB, con base en la OMS, es una asociación de países con problemas graves de TB, las Naciones Unidas y otras organizaciones internacionales, donantes bilaterales, instituciones científicas y de salud pública y ONG. La asociación trata de:
Observe en www.stoptb.org
Siempre que se dispone de una estrategia de bajo costo para evitar o tratar las enfermedades infecciosas, los distintos países, incluidos los de bajos ingresos, pueden efectuar avances teatrales para controlar tales enfermedades. Pero pocos países han tenido éxito sin un fuerte compromiso político en el más alto nivel, un sistema de atención de salud que pueda prestar servicios a toda la población y la demanda pública de acción.
En los años ochenta, el éxito de las campañas en masa contra la poliomielitis en las Américas mostró lo que puede lograrse contra viento y marea con un fuerte compromiso político. La Oficina Regional de la OMS para las Américas y sus organizaciones asociadas trabajaron con los gobiernos y la sociedad civil de todas las Américas para realizar una campaña masiva de movilización social. Se educó a los padres respecto a la necesidad de la vacunación y se movilizó a millones de trabajadores de salud y voluntarios.
En países desgarrados por guerras, los negociadores trabajaron con las facciones en lucha para conseguir que la salud de los niños no llegara a ser otra víctima de la guerra. Funcionó el alto el fuego para las actividades de inmunización. Funcionó en los países más pobres, en un país densamente poblado como el Brasil e incluso en países en donde los conflictos armados aterrorizan a las poblaciones y reducen a escombros a los centros de salud. En seis años se ha eliminado una enfermedad de las Américas. Pudo realizarse.
En Viet Nam, la lucha a fondo de cuatro años contra el paludismo, entre 1992 y 1996, consiguió reducir la mortalidad por paludismo en más del 90% y los casos de la enfermedad en el 40%. Un decenio antes la situación era terrible. La recesión económica había dado un golpe mortal a los servicios de salud, los donativos de insecticidas se habían detenido, la resistencia a los medicamentos antipalúdicos aumentaba con rapidez y los trabajadores emigrantes llevaban el paludismo a zonas en donde con anterioridad se había eliminado. Sólo en 1991 se produjeron 144 brotes epidémicos de paludismo.
Gracias al compromiso gubernamental, al aumento de los fondos y al mayor uso de medios de bajo costo y de producción local, los trabajadores sanitarios han conseguido en la actualidad un giro total de la situación. Se están usando medicamentos de alta calidad producidos localmente para tratar los casos de paludismo grave y multifarmacorresistente. En todo el Viet Nam, unos 12 millones de personas están protegidos por los rociamientos en los hogares y los mosquiteros de cama impregnados de insecticida. En las zonas de paludismo endémico, la impregnación por insecticida se proporciona como un servicio público, y además gratuito. El éxito del programa ha atraído la financiación internacional, permitiendo al Gobierno conceder mayor atención a la lucha contra otras enfermedades, como el dengue.
En África Occidental, un pequeño país de bajos ingresos - Guinea - ha mostrado lo que puede realizarse en la lucha antituberculosa mediante el compromiso gubernamental de utilizar la estrategia de tratamiento DOTS. A los cuatro años de lanzar su programa de lucha antituberculosa, se duplicó la tasa de detección de casos y casi el 80% de los pacientes obtenía la curación. Se redujo a la mitad el número de pacientes que no llegaron a completar el tratamiento y se utilizaron las visitas domiciliarias para motivar a los pacientes a fin de completarlo.
Dado que tres de cada cuatro personas viven en zonas rurales, el programa de TB funciona a través de las clínicas de atención primaria de salud. Desde sus pequeños comienzos ha aumentado constantemente su alcance a lo largo de cada año. En la actualidad abarca todas las prefecturas. Guinea ha creado también una red de laboratorios para el diagnóstico y la investigación. Cuando se lanzó el programa de TB en 1990 había sólo 15 laboratorios. En la actualidad hay 67.
En México, el éxito de las actividades para reducir la mortalidad infantil por enfermedades diarreicas ha servido de modelo para otros programas nacionales. El fuerte compromiso político y el liderazgo resultaron factores claves para conseguir una reducción del 60% en las tasas de mortalidad en un decenio.
Todavía es más llamativa la reducción teatral de la mortalidad conseguida en una epidemia nacional de cólera en 1990-1992. La estrategia comprendió esfuerzos para conseguir el tratamiento correcto de los enfermos en el hogar, así como la disponibilidad y uso de soluciones de rehidratación oral en el hogar y en los centros de salud.
Mientras tanto en Senegal, una respuesta rápida y de amplia base a la epidemia de VIH/SIDA ha conseguido mantener la propagación del VIH en niveles mucho más bajos que en otros numerosos países africanos. El Gobierno actuó con firmeza, introduciendo la educación sexual en el programa de estudios de las escuelas primarias y secundarias, proporcionando tratamiento para las infecciones de transmisión sexual y fomentando activamente el uso de preservativos.
Los resultados obtenidos hasta ahora han sido impresionantes. Mientras que las tasas de infección por el VIH aumentaron constantemente en otros centros urbanos, la tasa en la capital, Dakar, ha permanecido por debajo del 2%. Se señala que actualmente más del 60% de los varones y más del 40% de las mujeres de 15-24 años de edad utilizan habitualmente preservativos en sus relaciones con compañeros sexuales casuales.
Como resultado de la promoción activa de los preservativos en Senegal, la tasa de distribución de preservativos ha aumentado enormemente pasando de 800 000 al año en 1987 a más de siete millones en 1998.
Iniciativa: Hacia un mundo sin poliomielitis
La poliomielitis ha resultado controlable en cualquier país. Altos del fuego en países desgarrados por la guerra y las fuertes asociaciones establecidas están superando ahora los obstáculos naturales y de origen humano en el camino para liberar al mundo de la poliomielitis.
Por medio de la Iniciativa de erradicación de la poliomielitis, la OMS está dirigiendo una asociación mundial para erradicar la poliomielitis en el año 2000. En sólo 10 años, el número de casos registrados en el mundo ha descendido en casi el 90%, hasta los 5000 actuales. Las Américas han sido declaradas exentas de poliomielitis y la enfermedad ha desaparecido de Europa y China. La transmisión está ahora limitada a una banda del África Subsahariana y al subcontinente indio. A la vez que crean un mundo sin poliomielitis, las actividades de erradicación de la poliomielitis están fortaleciendo nuestra capacidad de afrontar otras enfermedades transmisibles.
Puede obtenerse información sobre la Iniciativa de erradicación de la poliomielitis en www.who.int/gpv
2.3 &#iquest;Se acerca el final de algunas enfermedades infecciosas?
En toda la historia sólo se ha erradicado una enfermedad infecciosa: la viruela. Actualmente, otras dos enfermedades - la poliomielitis y la dracunculosis - están al borde de la erradicación. Otras enfermedades están siendo sometidas a control de modo gradual o reducidas a un nivel gestionable dentro del sistema de salud existente.
Ahora bien, los avances no son siempre continuos. Los cambios ambientales, los conflictos internos, los movimientos de población en masa y el colapso de los servicios básicos de salud pueden arrollar rápidamente los esfuerzos de lucha contra las enfermedades infecciosas. En las fases finales en las que una enfermedad resulta menos visible, los progresos se ven a menudo dificultados por la complacencia. Nunca puede considerarse que los éxitos están garantizados.
Ahora aumentan los esfuerzos para conseguir que la poliomielitis sea erradicada en el año 2000. Las perspectivas son satisfactorias. En el pasado decenio, el número de casos notificados descendió de 35 000 a unos 5000. La enfermedad ha sido erradicada en las Américas y puede considerarse que la transmisión está ahora interrumpida en la Región del Pacífico Occidental, incluida China.
Las campañas de inmunización en masa que alcanzan a centenares de millones de niños en unos días han ejercido un efecto teatral en la enfermedad. Se ha llegado a los niños de algunos de los rincones más remotos del mundo. Los trabajadores de salud han utilizado camellos, caballos, piraguas, barcos y motocicletas para llevar las vacunas a todas partes. En muchos países se han utilizado las campañas de vacunación contra la poliomielitis para suministrar también suplementos de vitamina A, aumentando el efecto de la inmunización en la salud de los niños. Esos esfuerzos para llegar a grupos olvidados han resultado factibles gracias al apoyo de asociaciones tales como Rotary International y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
Ahora bien, siguen existiendo problemas. La poliomielitis está todavía extendida en algunos países densamente poblados. Los más afectados son Afganistán, la India, Nigeria, Pakistán y la República Democrática del Congo. Muchos casos de poliomielitis quedan todavía sin detectar debido a la insuficiencia de los sistemas de notificación. Los conflictos son otra limitación frecuente, dificultando las campañas de vacunación en masa en países desgarrados por la guerra y desencadenando un brote de poliomielitis en Angola a principios de 1999.
Preocupa la insuficiencia de los fondos necesarios para efectuar las campañas finales de vacunación en masa. Una vez erradicada la poliomielitis, los ahorros en costos de vacunación en todo el mundo ascenderán a $ 1500 millones al año. Sólo los Estados Unidos ahorrarán unos $ 250 millones al año, cantidad que ahora gastan cada año en vacunación contra la poliomielitis para evitar la reimportación de una enfermedad que ya han erradicado.La dracunculosis está también en vías de desaparición. En el pasado decenio se ha reducido el número de casos en el 90%. La estrategia aplicada comprende la educación para la salud, la contención de casos y el suministro de agua de beber potable. La dracunculosis está ahora limitada a 14 países de África.
Los principales asociados en la erradicación de la dracunculosis son el UNICEF, la Fundación Carter y los CDC, que trabajan todos juntos para intensificar las actividades de erradicación. Más de 100 países han quedado liberados de la enfermedad, pero quedan destacados obstáculos. Las guerras y disturbios sociales han dificultado con frecuencia los esfuerzos para erradicar la dracunculosis. En un país, el número de casos aumentó de hecho entre 1996 y 1998.
En la actualidad se teme que la falta de recursos pueda conducir a la reaparición de la poliomielitis y la dracunculosis en zonas que están ahora casi exentas de esas enfermedades, invirtiendo progresos duramente obtenidos. El éxito puede alimentar la complacencia. Una enfermedad puede transformarse con rapidez en una historia del pasado cuando es escasamente visible y tiene limitado impacto.
Están también en curso actividades para controlar o eliminar una serie de otras enfermedades. El tétanos neonatal ha sido eliminado en más de 100 países, pero la enfermedad sigue produciendo cada año casi 300 000 defunciones de recién nacidos; además el tétanos causa también la muerte de unas 40 000 madres. La enfermedad puede eliminarse mediante la inmunización de las mujeres con la anatoxina tetánica en el curso del embarazo, además de asegurar que tengan acceso a un parto sin riesgo. Ahora bien, en 1997, sólo el 64% de las embarazadas estaban inmunizadas y, entre los 50 países en los que la enfermedad es todavía un problema de salud pública, sólo 17 tenían planes nacionales de eliminación de la enfermedad.
En los últimos 15 años, casi 10 millones de personas han sido curadas de la lepra, en un esfuerzo para eliminar la enfermedad para el año 2000. En la actualidad, prácticamente todos los pacientes inscritos reciben el tratamiento multimedicamentoso. El número de países en los que la enfermedad es un problema de salud pública se ha reducido de 122 en 1985 a sólo 28. Pero la lepra sigue siendo un problema grave en 16 países, que en conjunto cuentan con más del 90% de todos los casos.
En la actualidad, los esfuerzos de la OMS y de sus principales asociados - la Federación Internacional de Asociaciones contra la Lepra y la Fundación Nipona - se están incrementando para llegar a grupos olvidados de zonas remotas. Cada año se notifican alrededor de medio millón de casos nuevos. Si bien las metas mundiales pueden alcanzarse en el año 2000, en algunos países tendrán que proseguir actividades intensificadas durante algún tiempo.
Los esfuerzos mundiales de lucha contra el sarampión se ven dificultados por la continuadas tasas bajas de inmunización registradas en algunos países. En África, menos de dos de cada tres niños son ahora vacunados contra el sarampión. En 10 países están protegidos menos de la mitad de todos los niños.
Se llevan cabo campañas de vacunación en masa en zonas de máximo riesgo de algunas regiones, en particular las zonas urbanas desfavorecidas y densamente pobladas. En las Américas, en donde la meta es la eliminación de la enfermedad en el año 2000, más del 90% de los niños están ahora vacunados contra el sarampión.
También están en curso actividades para eliminar la filariasis linfática como problema mundial de salud pública. La iniciativa de la eliminación ha resultado factible gracias a técnicas de diagnóstico muy mejoradas y a progresos teatrales en los métodos de tratamiento, controlando la difusión de la enfermedad y aliviando los sufrimientos implicados. Además, las asociaciones establecidas con las empresas farmacéuticas SmithKline Beecham y Merck garantizan la disponibilidad de medicamentos cuando sean necesarios.
En América Latina, los países han adoptado el compromiso político de eliminar la enfermedad de Chagas. Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay lanzaron la primera iniciativa en 1991. Hasta ahora Uruguay ha tenido éxito. La estrategia comprende el cribado de los donativos de sangre y la lucha antivectorial.
Más recientemente, el grupo de países andinos y de América Central ha emprendido esfuerzos análogos de eliminación. Uno de los instrumentos primordiales en uso es una pintura de insecticida incolora y de bajo costo, a base de látex, elaborada dentro de esta región.
La oncocercosis (ceguera de los ríos) ha sido prácticamente eliminada en 11 países de África Occidental, mediante un programa de 20 años que comprendía inicialmente el rociamiento antivectorial y que proporciona ahora tratamiento una vez al año, de base comunitaria, con el medicamento ivermectina, suministrado gratuitamente por el fabricante Merck. En 1994 se estableció el Programa Africano de Lucha contra la Oncocercosis, con asociados que comprendían el Banco Mundial, para lograr la eliminación de la enfermedad en los 19 países africanos en los que constituye todavía un problema grave de salud.
La OMS se ha fijado como objetivo la erradicación o eliminación de siete enfermedades infecciosas: filariasis, lepra, dracunculosis, tétanos, enfermedad de Chagas, sarampión y poliomielitis. La finalidad inmediata de la OMS es disminuir su prevalencia de modo que puedan ser tratadas con más facilidad por los sistemas de salud.
Los Programas de Erradicación y Eliminación de la OMS contra esas siete enfermedades son ejemplos de asociaciones eficaces de los sectores público y privado. Igual que en el caso de la poliomielitis, la erradicación de la dracunculosis se halla en su fase final con una incidencia en curso de desaparición, pero tenaz, en sólo 14 de los 20 países iniciales en donde la enfermedad causaba estragos al comienzo de la campaña.
Se están eliminando enfermedades tales como la lepra y la filariasis linfática, la enfermedad de Chagas y el sarampión, con una disminución teatral de la carga de la morbilidad. Las asociaciones existentes comprenden organizaciones e instituciones públicas y privadas, ONG y la industria farmacéutica.
Puede obtenerse información sobre los Programas de Erradicación y Eliminación en www.who.int/ctd y www.who.int/lep and www.filariasis.org/index
3.1 Invertir en el desarrollo saludable
Se dispone de medicamentos y estrategias de lucha eficaces para reducir teatralmente las muertes y los sufrimientos causados por las enfermedades infecciosas. Sin embargo, muchos gobiernos no consiguen que esas estrategias reciban los fondos necesarios para tener éxito. En algunos casos ello se debe a que los presupuestos sanitarios son tan pequeños que resultan irrealistas. En otros casos, las prioridades de los gastos en salud no se dirigen a las amenazas más urgentes.
Uno de los países más pobres no tiene más de $ 7 por habitante para gastar cada año en atención de salud, con lo cual es difícil asegurar que queden satisfechas incluso las necesidades de salud más básicas. Como término medio, los gastos en salud en 1994 en los países de bajos ingresos fueron de $ 16 por habitante. Comparativamente, los gastos medios en salud en los países de altos ingresos fueron superiores a $ 1800 por habitante.
Los países de bajos ingresos gastan el 4% del PIB por habitante en salud, la mitad que los países más ricos. En muchos países pobres, el gasto es todavía menor. En el Camerún, Indonesia, Nigeria y Sri Lanka, por ejemplo, es inferior al 2% de su PIB.
La ayuda por donantes ha favorecido a iniciativas de salud financiadas insuficientemente. Sin embargo, los recursos disponibles para ese apoyo son relativamente pequeños. Los proyectos de salud, nutrición y población reciben menos del 5% del apoyo por donantes, esto es, la quinta parte de la cantidad destinada a proyectos de energía, transporte y comunicaciones.
Las enfermedades infecciosas son una preocupación descuidada dentro de este sector descuidado. En 1990, los asociados bilaterales y multilaterales, las fundaciones y las ONG proporcionaron poco más de $ 800 millones para ayudar a los países en desarrollo a luchar contra las enfermedades infecciosas. Esto representa menos del 2% de los fondos totales de donantes. Esta suma ha de ser estirada al máximo si se tiene en cuenta que el 50% de las muertes en los países de bajos ingresos están producidas por enfermedades infecciosas.
Dadas esas disparidades, no es sorprendente que un niño nacido en un país en desarrollo tenga actualmente mil posibilidades más de morir de sarampión que un niño nacido en un país industrializado. O que los niños nacidos en Singapur tengan la probabilidad de vivir 40 años más que los niños nacidos en Sierra Leona.
Sin embargo, más dinero no es la solución cuando se proporciona a gobiernos que no utilizan los recursos de modo eficaz en relación con el costo. En algunos países en desarrollo, el 60% o más de los gastos estatales en salud se destinan a satisfacer los costos de funcionamiento de hospitales urbanos y la compra de equipo costoso. El gasto en algunas actividades costosas de esas instituciones permitiría ahorrar miles de vidas segadas por las enfermedades infecciosas.
Una de las funciones más importantes de la Organización Mundial de la Salud consiste en ayudar a los países a utilizar de modo óptimo los escasos recursos sanitarios disponibles. Con un presupuesto que representa sólo $ 0,01 cada $ 30 gastados en salud en todo el mundo, la OMS proporciona orientación técnica y normativa que contribuye a aumentar el efecto de presupuestos sanitarios públicos y privados de mayor magnitud.
Entre las prioridades de la OMS para la lucha contra las enfermedades infecciosas en los países en desarrollo figuran la inmunización infantil, la lucha integrada contra las enfermedades de la infancia, el empleo de la estrategia de DOTS para la lucha contra la tuberculosis, un conjunto de intervenciones de lucha antipalúdica, una serie de intervenciones para prevenir el VIH/SIDA, el acceso a los medicamentos esenciales y el fortalecimiento global de los sistemas de vigilancia y de prestación de servicios de salud. Se necesitan con urgencia fondos para realizar esas y otras intervenciones eficaces en relación con el costo a fin de evitar muertes y sufrimientos adicionales.
Todos los países deben estar especialmente interesados en apoyar las iniciativas mundiales de lucha contra las enfermedades infecciosas. Cualquier segmento de la sociedad que ignore la propagación de las enfermedades entre sus vecinos lo hace a su propio riesgo. Cuando un país resulta un débil eslabón de la cadena mundial de vigilancia y lucha contra las enfermedades, todos quedan afectados. Debemos utilizar con eficacia los instrumentos actualmente disponibles, mientras existe todavía una oportunidad abierta.
La viruela proporciona un ejemplo muy destacado. Si no se hubiera erradicado la viruela en los escasos países en donde existía en 1977, el mundo podría estar todavía pagando un elevado precio en la actualidad. Era imprevisible la inminente aparición del VIH/SIDA.
La inmunización con la vacuna antivariólica, obtenida a partir de un virus vivo atenuado, sería ahora mortal para muchas personas cuyo sistema inmunitario está debilitado por el VIH. En unos años más tarde habría resultado imposible la erradicación mundial de la viruela sin el descubrimiento de una nueva vacuna.
Si no se hubiera erradicado la viruela por un costo que ascendió entonces a un total de $ 300 millones, figuraría entre las seis principales enfermedades infecciosas causantes de muertes en el mundo actual. Sin los esfuerzos concertados del pasado destinados a luchar contra la enfermedad, la viruela causaría todavía por lo menos un millón de muertes al año y costaría a los Estados miles de millones de dólares en atención de la salud.
Esas lecciones se han descuidado. Los progresos que el mundo puede realizar ahora contra las enfermedades infecciosas tal vez no sean factibles cuando pase un decenio. El aumento de la farmacorresistencia y la aparición imprevista de nuevos microbios pueden cerrar las actuales oportunidades de lucha contra las enfermedades infecciosas.
Iniciativa: Dinero rentable
Con un presupuesto no mucho mayor del que se necesita para construir y hacer que funcione un gran hospital moderno, la OMS proporciona un valor excepcional al dinero. La OMS contribuye al desarrollo humano saludable de los siguientes modos:
El sitio de la OMS en la red se halla en www.who.int
3.2 Muchos países no aplican todavía las normativas recomendadas por la OMS
Puede perderse dinero en la prevención y lucha contra las enfermedades infecciosas si no se establecen políticas eficaces de salud pública. A lo largo de los años, la Organización Mundial de la Salud y sus asociados técnicos han formulado de nuevo estrategias de bajo costo basadas en la práctica clínica óptima en los Estados Miembros, la eficacia operativa, los descubrimientos científicos, la efectividad en relación con el costo y, por encima de todo, en lo que funciona mejor. Cuando se aplican de modo efectivo, esas estrategias pueden ahorrar millones de vidas.
El problema consiste en que muchos países no utilizan todavía esas estrategias o no les dan la debida amplitud para establecer una diferencia. Por ejemplo, la Lucha integrada contra las enfermedades de la infancia, estrategia que tiene la posibilidad de ahorrar millones de vidas infantiles cada año, sólo se ha adoptado hasta ahora en 57 países y, hasta la fecha, la estrategia no ha sido aplicada en toda su amplitud en ningún país. La expansión de esa estrategia y de otras eficaces se ve a menudo obstaculizada por la debilidad del sistema de salud del país, que comprende la falta de suministros médicos disponibles o las dificultades para retener personal médico cualificado, pero extremadamente sobrecargado de trabajo.
La estrategia DOTS para la tuberculosis es muy eficaz en relación con el costo. Puede detectar la enfermedad y curar hasta el 95% de los enfermos de TB, incluso en los países más pobres, y permite prever la propagación de formas farmacorresistentes de la enfermedad. Sin embargo, es todavía una estrategia que espera ser utilizada. En 1996, sólo el 15% de todos los pacientes de TB tenían acceso a la DOTS. Sólo la mitad de los Estados Miembros de la OMS han adoptado hasta ahora la DOTS, y entre ellos, sólo uno de cada tres han logrado que el tratamiento esté disponible en todo el país.
En la Europa oriental, en donde las tasas de TB figuran entre las más altas de Europa, el sistema de salud trata todavía de mantener medidas de lucha anticuadas, como la detección anual innecesaria de todos los niños, la revacunación y el tratamiento hospitalario. Aunque se han emprendido en esta región varios proyectos piloto de DOTS, la expansión de los programas se ha descuidado por la falta de compromiso político, la insuficiencia de los fondos y el suministro discontinuo de los medicamentos.
El paludismo supone un riesgo especial para las mujeres en el curso del embarazo. Es más probable que las embarazadas mueran por paludismo, durante la gestación o en una fecha ulterior, debido a la anemia crónica. Muchas sufren de abortos o partos prematuros y dan a luz a niños con insuficiencia ponderal. Los bebés pueden nacer con paludismo al haber sido infectados en su vida intrauterina.
Para evitar esa situación, la OMS recomienda que todas las embarazadas de las zonas de paludismo de alto riesgo reciban medicamentos antipalúdicos para evitar la infección. Sin embargo, una de cada cinco están protegidas en la actualidad. Con frecuencia tiene la culpa la falta de fondos y el mal funcionamiento de los sistemas de atención de salud.
En algunos países, los esfuerzos de prevención del VIH se ven obstaculizados por el fallo en la adopción de algunas de las medidas primordiales que pueden establecer una diferencia. En muchos países, las campañas de prevención del VIH no se están dirigiendo a los jóvenes, uno de los grupos de edad de más alto riesgo. En ciertos países no se puede enseñar la educación sexual en las escuelas. En otros, las muchachas no asisten con frecuencia a los programas de educación sanitaria en la escuela porque no llegan a terminar la enseñanza secundaria. Para empeorar la situación, en muchos países son escasas las disposiciones adoptadas para que los servicios de salud del adolescente sean accesibles y a la vez confidenciales.
En Zambia, uno de los países más afectados, los jóvenes no pueden efectuar una prueba del VIH sin el consentimiento paterno hasta la edad de 18 años. Sin embargo, casi una de cada dos chicas ha tenido relaciones sexuales la edad de 16 años y muchos adolescentes están infectados por el VIH. En 1998, hasta la mitad de todas las nuevas infecciones por el VIH en el mundo se produjeron en el grupo de edad de 15-24 años.
Las vacunas poco costosas disponibles por medio de la OMS y el UNICEF evitan unos tres millones de defunciones infantiles al año y consiguen que por lo menos 750 000 niños menos crezcan sin discapacidades mentales ni físicas. Sin embargo, en África, alrededor de la mitad de todos los niños están inmunizados antes de su primer cumpleaños. Menos de la mitad de todas las embarazadas están protegidas contra el tétanos que, cada año, produce la muerte de casi 300 000 recién nacidos y unas 40 000 madres.
La vacuna contra la hepatitis B, cuyo uso recomienda la OMS en todos los programas de inmunización infantil, está actualmente introducida en más de 100 países. Sin embargo, los países del África Subsahariana, del subcontinente indio, Europa central y oriental, y los Nuevos Estados Independientes son todavía incapaces de proporcionarse esta vacuna, incluso al precio especial para los países en desarrollo de $ 0,50 a $ 1 por dosis. Se estima que existen en todo el mundo 350 millones de portadores con infección crónica por la hepatitis B, que pueden transmitir la enfermedad durante muchos años antes de sufrir la cirrosis del hígado o el cáncer hepático. La hepatitis B produce la muerte de unas 92 000 personas al año, pero la hepatitis crónica B origina otras 700 000 defunciones cada año por cirrosis y cáncer hepático. En muchas partes de África, Asia y la cuenca del Pacífico, el cáncer hepático primario es una de las principales causas de mortalidad. El 66% de la población mundial vive en zonas en las que existen altas tasas de infección por hepatitis B.
Asimismo, una vacuna antiamarílica poco costosa se halla en el mercado desde 1937, pero en la actualidad todavía no está disponible para ciertos países de los más expuestos, entre ellos algunos de los países más pobres del mundo. La OMS recomienda la administración habitual de la vacuna a todos los niños de las franjas de fiebre amarilla de África y Sudamérica, así como a todas las personas que viajan a esos países. La fiebre amarilla es una virosis hemorrágica con una elevada tasa de mortalidad. Desde los últimos años ochenta se ha producido una teatral reaparición de la enfermedad en África y las Américas.
Une étude coût-efficacité effectuée en 1993 sur la En un estudio de 1993 sobre la eficacia en relación con el costo, basado en datos procedentes de Nigeria, se observó que la administración habitual de la vacuna antiamarílica era siete veces más eficaz para reducir el número de casos de muertes que la lucha contra las epidemias mediante la vacunación en masa de emergencia. Sin embargo, entre los 45 países expuestos a la fiebre amarilla, más de la tercera parte incluyen la vacuna antiamarílica en los programas de inmunización habitual.
Iniciativa: Conjuntos de intervenciones
Se necesitan servicios de salud coherentes y eficaces en relación con el costo, que incluyan el cuidado, la prevención y la promoción, en los servicios de salud periféricos, en donde alcanzan un nivel mínimo las capacidades de diagnóstico y la atención a los enfermos. Deben estar disponibles para todos los grupos de edad. Mediante la identificación y el perfeccionamiento de los medios prácticos clínicos, de nivel óptimo, se elaboran y evalúan en busca de la eficacia directrices para enfermedades tales como la TB y otras enfermedades respiratorias del adulto (Iniciativa sobre la salud pulmonar del adulto).
Al mismo tiempo se promueve el uso de las directrices de la OMS para la Atención integrada del embarazo y el parto, para la LIEI y para el tratamiento sindrómico de las ITS. Esos «conjuntos de atención» eficaces en relación con el costo previenen la enfermedad y la discapacidad y aseguran la rentabilidad en la periferia de los sistemas de salud.
Puede obtenerse información sobre los Conjuntos de Atención en www.who.int/rht
3.3 Numerosos factores contribuyen a la propagación de las enfermedades infecciosas
En muchos países, la falta de fondos y el inapropiado uso de los medios existentes de modo eficaz en relación con el costo para luchar contra las enfermedades infecciosas son factores agravados por el fallo en tomar en cuenta el efecto de la salud en otros sectores.
Con demasiada frecuencia, los determinantes primordiales de la salud, así como las soluciones, se hallan fuera del control directo del sector de la salud. Están arraigados en sectores tales como el saneamiento y el abastecimiento de agua, los cambios ambientales y climáticos, la educación, la agricultura, el comercio, el turismo, el transporte, el desarrollo industrial y la vivienda. Sin embargo, muchos países carecen de la capacidad necesaria para medir el efecto de otros sectores en la salud. A menos que se aborden esas cuestiones, puede ser difícil prevenir o incluso controlar algunas enfermedades infecciosas.
Por ejemplo, el vínculo entre la calidad ambiental y la salud es decisivo. Actualmente, más del l0% de todos los trastornos evitables se deben a la mala calidad del medio ambiente: vivienda insalubre, hacinamiento, contaminación del aire de locales, insuficiencia del saneamiento y utilización de agua no potable.
La vivienda insalubre y las malas condiciones ambientales ejercen su mayor efecto en las infecciones agudas de las vías respiratorias y las enfermedades diarreicas. Los niños constituyen la población más afectada, representando hasta el 36% de todos los trastornos evitables debidos a problemas ambientales.
En los países en desarrollo, unos 700 millones de personas - principalmente mujeres y niños de las zonas rurales pobres - inhalan humo nocivo procedente de la combustión de madera y otros productos. Se hallan muy expuestos a infecciones respiratorias agudas, en particular la neumonía. Más de mil millones de personas carecen de acceso a agua de beber potable, lo que aumenta su vulnerabilidad a las enfermedades diarreicas y parasitarias. En África, Asia y América Latina, por lo menos 600 millones de personas de las ciudades viven en casas o barrios insalubres. En todo el mundo, casi 800 millones de personas carecen de acceso a servicios de salud.
Además, los cambios en el uso del suelo y del agua pueden ejercer también un efecto importante en la incidencia y la distribución de las enfermedades. La deforestación, el desarrollo agrícola, los embalses y los planes de regadío pueden desencadenar brotes de enfermedades parasitarias u otras de carácter infeccioso favoreciendo la difusión de los mosquitos propagadores del paludismo o de los moluscos de agua dulce que difunden la esquistosomiasis. Se hallan especialmente expuestos más de 500 millones de personas pobres que viven en regiones ecológicamente frágiles. Entre otras enfermedades afectadas por los cambios ambientales se hallan la filariasis linfática, la fiebre dengue, la leishmaniasis, la enfermedad de Chagas y la meningitis bacteriana.
Mientras tanto, un aumento del calentamiento mundial puede ejercer un efecto análogo en la difusión de las enfermedades tropicales. Un aumento de la temperatura de sólo 1-2 oC en los próximos 50 años podría ampliar hacia el norte la zona de presencia de los mosquitos transmisores del paludismo, aumentando la proporción de la población mundial expuesta al paludismo y a otras enfermedades transmitidas por mosquitos, como el dengue y la filariasis linfática.
La pobreza y la malnutrición son otros factores primordiales que influyen en la salud. La malnutrición es especialmente mortal en combinación con enfermedades infecciosas tales como la neumonía, el paludismo, el sarampión y las enfermedades diarreicas, las principales enfermedades causantes de muertes en los niños. Es un factor subyacente en más de la mitad de todas las muertes infantiles. En 1997 se estimó que 160 millones de niños padecían malnutrición moderada o grave. Se ha estimado que más de una persona de cada cuatro de la población mundial vive en condiciones de pobreza, y más de mil millones de ellos con ingresos inferiores a $ 1 diario. Incluso en los países industrializados, 100 millones de personas viven por debajo del nivel de pobreza.
La necesidad crítica de colaboración entre el sector de la salud y otros sectores se ha destacado muy recientemente en las actividades para evitar el VIH/SIDA. Algunos gobiernos han tratado de reducir la vulnerabilidad individual al VIH/SIDA mediante un enfoque transectorial. La finalidad es influir en los planes de desarrollo de infraestructuras, la legislación, la enseñanza, las políticas laborales y el ejercicio de los derechos humanos, por ejemplo, en un esfuerzo para crear un entorno que facilite a las personas que eviten el VIH/SIDA. Esto puede comprender los incentivos para permitir a las chicas que terminen la enseñanza secundaria, el impulso a las oportunidades de trabajo y educación para las mujeres a fin de romper el ciclo de la dependencia económica y sexual, y dejar de considerar delincuentes a grupos marginados tales como los trabajadores sexuales y los usuarios de drogas inyectables. También puede comprender la realización de evaluaciones de impacto en los proyectos de desarrollo para prever los medios por los que los planes propuestos pueden desencadenar epidemias, acelerando el ritmo de la urbanización, por ejemplo, o dividiendo las familias al crear la necesidad de una fuerza laboral emigrante.
En Tailandia, en donde la prostitución sigue siendo ilegal, el enfoque pragmático del Gobierno para reducir la marcha de la epidemia ha producido una disminución importante de las infecciones, en particular en los jóvenes. El enfoque multisectorial comprende convencer a los propietarios de prostíbulos para que el 100% de los clientes empleen preservativos, organizar campañas en los medios informativos para impulsar el respeto a las mujeres y disuadir a los varones de que visiten a trabajadoras sexuales, aumentar las oportunidades educativas y profesionales para las mujeres a fin de apartarlas de las relaciones sexuales como profesión y mejorar el acceso a la asistencia, así como el apoyo económico y social a las personas que viven con el VIH/SIDA.
Además de la necesidad de aumentar la colaboración entre los distintos sectores públicos que influyen en la salud, es preciso establecer asociaciones con el sector privado. El reciente lanzamiento de la nueva Actividad sobre medicamentos contra el paludismo, iniciativa conjunta de los sectores público y privado para el desarrollo de nuevos medicamentos antipalúdicos, es un ejemplo de los esfuerzos destinados a promover la colaboración de los sectores público y privado en el desarrollo de nuevos productos para el uso de los países en desarrollo. Otro ejemplo es la donación de medicamentos por la industria, sin costo alguno, para contribuir a eliminar las enfermedades infecciosas con una alta carga de morbilidad en los países en desarrollo. Comprenden los donativos de medicamentos por las empresas farmacéuticas SmithKline Beecham y Merck para el tratamiento de la filariasis linfática y la oncocercosis, y Pfizer para el tracoma. Además, los fabricantes de vacunas han donado de vez en cuando vacunas en el curso de brotes de enfermedades, como la meningitis, y además para la erradicación de la poliomielitis y para los ensayos de vacunas en los países en desarrollo.
Los esfuerzos de la OMS para erradicar o eliminar enfermedades son una acción en colaboración de asociaciones mundiales. La OMS ha establecido alianzas estratégicas con gobiernos, ministerios de salud de países en desarrollo, bancos internacionales para el desarrollo, fundaciones, el sector privado, la sociedad civil, organizaciones no gubernamentales e internacionales y otros organismos del sistema de las Naciones Unidas.
Los esfuerzos mundiales para erradicar la poliomielitis, por ejemplo, han demostrado lo que puede conseguirse mediante la colaboración con el sector privado. Rotary International, organización de servicios del sector privado, ha recogido $ 500 millones para financiar grandes cantidades de vacunas para las campañas de inmunización en masa y ha contribuido a equipar la cadena de frío refrigerada para el transporte de las vacunas. Rotary ha utilizado su red mundial de más de 28 000 clubes en 155 países para alistar a voluntarios en las campañas de movilización social, proporcionar aptitudes organizativas para las campañas de vacunación y administrar la vacuna antipoliomielítica en gotas a los niños.
Iniciativa: Investigaciones eficaces
Las investigaciones pueden contribuir a resolver el problema del uso insuficiente de los medios existentes que son eficaces en relación con el costo. La asociación del PNUD, el Banco Mundial y la OMS en el Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre las Enfermedades Tropicales (TDR) atestigua la eficacia de las investigaciones idóneas.
En un reciente estudio del TDR realizado en Ghana, el simple preenvasado de los medicamentos permitió que el 82% de los pacientes terminaran un tratamiento completo con comprimidos de cloroquina para el paludismo, en lugar del 62% observado en las comunidades testigos. En Kenya, tras la capacitación de 14 tenderos que atendían a una comunidad de 5000 personas a fin de proporcionar información al vender medicamentos antipalúdicos y reductores de la fiebre, el número de casos de fiebre tratados con cloroquina aumentó del 2% al 49% y el número tratado con una cantidad apropiada de cloroquina subió del 4% al 75%. También forman parte de las actividades del TDR otros estudios sobre el tratamiento del paludismo, incluida la preparación del artesunato en una forma que ahorrará las vidas de niños afectados por el paludismo.
Puede obtenerse información sobre el TDR en www.who.int/tdr
4.1 Enfermedades que siguen cogiendo desprevenido al mundo
Mientras prosigue la batalla para el control de las enfermedades infecciosas conocidas, han surgido otras amenazas nuevas. Enfermedades que se consideraban en retirada han realizado un mortal regreso. Lo que es peor, han surgido nuevas enfermedades causantes de muertes, muchas de las cuales no son evitables ni tratables.
La situación está empeorando en lugar de mejorar. En los pasados dos decenios se han identificado por primera vez 30 enfermedades emergentes en seres humanos. En los últimos diez años, brotes de antiguos enemigos como la peste, la difteria, la fiebre amarilla, el dengue, la meningitis, la gripe y el cólera, han segado muchas vidas.
El aumento de los movimientos masivos de población, el enorme crecimiento del comercio internacional y el transporte de animales vivos y productos de animales han contribuido a propagar las enfermedades a zonas donde nunca antes habían existido. En algunos casos, los cambios ambientales, como la deforestación, han llevado a la humanidad a un contacto más estrecho con animales e insectos portadores de enfermedades.
Se sabe que en el pasado decenio más del 66% de las enfermedades emergentes han procedido de animales, tanto de especies silvestres como domésticas.
Además, cambios meteorológicos estacionales excepcionales pueden influir en los hábitats animales y producir un conjunto de nuevas enfermedades que afectan a los seres humanos. En 1993, un brote de una nueva enfermedad en Estados Unidos - el síndrome pulmonar de la hantavirosis - hizo su aparición a causa de una sequía que llevó a los roedores portadores de la enfermedad a un contacto más estrecho con las personas. Se produjeron más de 50 casos de la enfermedad en varios Estados. Murió más del 66% de los casos.
Mientras tanto, los cambios en la producción, la manipulación y la elaboración de los alimentos han aumentado la incidencia de enfermedades transmitidas por los alimentos, como la salmonelosis, que procede de los huevos infectados, o de una forma potencialmente mortal de E. coli, que desencadena brotes de la enfermedad.
En los primeros años noventa, una importante epidemia de difteria se extendió por la Europa oriental. El número de casos aumentó vertiginosamente en tres años y la epidemia fue declarada emergencia internacional. En 1980, Europa registró menos del 1% de los casos de difteria de todo el mundo.
En 1994, casi el 90% de los casos notificados se produjeron en este continente. En el pasado decenio se produjo también en la región un aumento teatral de la sífilis y de otras ITS. En la Federación de Rusia se observó en 1989-1995 un aumento de 40 veces de las tasas de infección por sífilis, mientras que las tasas en los Nuevos Estados Independientes aumentaron en 15-30 veces.
En África, en 1996-1998 se observaron brotes de meningitis con 300 000 casos y 35 000 defunciones.
El África oriental sufrió importantes epidemias de cólera, que afectaron a decenas de miles de personas en diez países. Una epidemia anterior de cólera registrada en las Américas, la primera en el siglo, comprendió más de un millón de casos y unas 11 000 defunciones. En 1992 se detectó una nueva cepa del bacilo colérico en la Bahía de Bengala, que se ha extendido ya a otros 10 países.
Además, el dengue, y la más grave fiebre hemorrágica dengue, aumentan también al extender su difusión el mosquito vector de la enfermedad, estableciendo nuevos hábitats en las Américas y en parte de África y Asia. En los últimos 40 años, el número de casos se ha multiplicado por lo menos por 20. También se ha incrementado en el mismo periodo el número de casos de fiebre hemorrágica dengue, que puede aparecer después de un segundo o tercer ataque de fiebre dengue. La enfermedad es ahora hiperendémica en muchos países. En 1996, siete países africanos notificaron defunciones por fiebre amarilla, otra enfermedad hemorrágica vírica que se está propagando a nuevas zonas.
En el pasado decenio se han producido explosiones repentinas de la peste de los roedores o humana. En 1994, la peste humana reapareció en Malawi, Mozambique y la India, después de una ausencia de 15-30 años.
En 1996-1998 se produjo un brote de tifus epidémico en Burundi, que afectó a unas 100 000 personas. La enfermedad, transmitida por los piojos, ha surgido en el pasado en el curso de guerras o hambrunas.
Existen también actualmente otras enfermedades mortales que han de tenerse en cuenta: le VIH/SIDA, la fiebre hemorrágica Ébola, la fiebre Lassa, la virosis de Marburg, una nueva forma de gripe animal aparecida en personas, la enfermedad de los legionarios y la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Se cree que algunas han surgido de los bosques tropicales y han cruzado la barrera de las especies para infectar al hombre. Otras se han agravado al actuar como coinfecciones mortales con enfermedades tales como la TB o la leishmaniasis y el VIH/SIDA.
D'autres ont été amplifiées par des maladies concomitantes telles que la tuberculose , la leishmaniose ou le VIH/SIDA.
En el ex Zaire, un brote de fiebre hemorrágica Ébola registrado en 1995 fue un dramático recuerdo de la necesidad de la vigilancia constante frente a las enfermedades emergentes. Aunque sólo se trató de un pequeño brote de 316 casos, murieron más del 75% de los enfermos. La tercera parte aproximadamente de las víctimas eran profesionales de atención de salud que entraron en contacto con la sangre o líquidos orgánicos. Dos años más tarde, en un brote de menor alcance en Gabón, hubo 58 casos y 43 defunciones.
La fiebre hemorrágica Ébola es una de las enfermedades infecciosas más virulentas que conoce la ciencia médica. No se dispone de ningún tratamiento ni vacuna y produce la muerte del 50-90% de los afectados.
Iniciativa: Alerta y respuesta mundial
Ningún país está a salvo de las enfermedades infecciosas. En un mundo de rápidos viajes aéreos, los brotes de enfermedades infecciosas hacen que sean vulnerables poblaciones y países. La red de Verificación de brotes de la OMS está unida al sistema mundial de vigilancia de la OMS, red mundial de laboratorios y puntos de notificación que recoge información sobre brotes nacionales y mundiales reales y presuntos (basados en rumores). Una vez confirmada, la información queda inmediatamente disponible en Internet y la OMS forma asociaciones para investigar y contener los brotes que pueden propagarse internacionalmente y requieren acción concertada.
Puede obtenerse información sobre los brotes actuales en
www.who.int/emc/outbreak_news/
4.2 Cerca del desastre
En los dos últimos decenios, epidemias explosivas de enfermedades no identificadas y reemergentes han dado al mundo un toque de atención. Algunas han afectado al comercio y turismo internacionales, otras han conducido al sacrificio en masa de animales de corral y de granja. Algunas han superado la capacidad de los servicios de salud del país y desviado recursos de otras partes. Casi todas han causado miedo y pánico.
La aparición de la peste neumónica en Surat (India) en 1994 condujo a miles de personas a huir a otras regiones, con el riesgo de propagar la epidemia allí. El brote destacó la necesidad de buenos sistemas de información sobre las enfermedades. La identificación precoz de la causa, seguida de la respuesta rápida, puede impedir que un pequeño brote pase a ser una gran epidemia.
En 1997, la gran mayoría de los países han tenido por lo menos un brote de enfermedades infecciosas. Varios han sufrido hasta ocho. Algunas de las enfermedades implicadas son viejos enemigos, como el cólera, la peste, la fiebre tifoidea y la meningitis. Otras son menos corrientes, como la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, la gripe aviar que afecta a los seres humanos por primera vez y un virus transmitido por cerdos.
Si no hubiera existido un sistema mundial de vigilancia de las enfermedades, los resultados podrían haber sido desastrosos. En definitiva, los sistemas nacionales de vigilancia deben ser suficientemente fuertes no sólo para proporcionar alerta constante y respuesta rápida a los brotes de enfermedades endémicas sino también para estar dispuestos a responder a un brote repentino e inesperado de una enfermedad conocida o desconocida. La aparición de la pandemia de VIH/SIDA en los años ochenta es un ejemplo devastador de lo que puede suceder cuando el mundo está descuidado.
Los sistemas de notificación son la red de información que sirve de base a la lucha y la prevención contra las enfermedades. Sin existir ese fundamento, es imposible saber dónde se está produciendo la enfermedad, medir los avances hacia las metas de lucha contra las enfermedades, vigilar la resistencia de los microbios a los medicamentos o proporcionar un sistema de advertencia precoz respecto a los brotes y la aparición de nuevas enfermedades. También se necesitan los datos de vigilancia para determinar dónde deben ir los recursos a fin de obtener la máxima eficacia en relación con el costo.
Actualmente están en curso esfuerzos para fortalecer los sistemas de vigilancia de las enfermedades mediante la formación epidemiológica y en el laboratorio y para ayudar a los países a establecer sistemas integrados de vigilancia. El objetivo es mejorar la capacidad de vigilancia mediante la agilización de las actividades y el establecimiento de buenos sistemas de notificación en los que se comparta y se utilice la información en los niveles nacional, regional y mundial. Este enfoque reforzado está siendo utilizado por primera vez en África.
En el nivel mundial, la OMS ha establecido un equipo de información sobre las epidemias que vigila y verifica los informes sobre brotes aparecidos en cualquier parte del mundo y proporciona un equipo de respuesta, en donde es necesario. La OMS ha establecido también un sistema mundial de alerta que concede prioridad a la vigilancia de enfermedades tales como la gripe (FluNet), la rabia (RABNET), el VIH/SIDA, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y enfermedades conexas.
En 1997, el sistema FluNet recogió informes de una nueva forma de gripe humana transmitida a partir de las aves. Ese virus había producido la muerte de un niño de tres años en la RAE de Hong Kong. El incidente despertó el temor de que una nueva pandemia, a menos que fuera contenida, pudiera pasar a otros continentes y provocar la muerte de millones de personas. En la pandemia gripal de 1918 murieron 20-40 millones de personas, más que el total de muertes registradas en la primera guerra mundial. Puede aparecer de nuevo.
Seis meses más tarde, otro brote causó 17 casos y cinco defunciones. Mediante una respuesta rápida al brote, que supuso la toma de muestras de más de 1800 animales y aves, el virus fue atribuido a las aves de corral vivas. Las autoridades respondieron estableciendo una red de vigilancia intensificada y destruyendo todas las aves de corral vivas. A fines de 1997 sólo se habían confirmado 18 casos. El virus no pareció transmitirse de persona a persona y disminuyó la amenaza de una pandemia. En 1999, el nuevo sistema detectó todavía otro nuevo tipo de gripe animal en personas y reaccionó en consecuencia.
Cada año, el sistema FluNet recoge datos de vigilancia de todo el mundo sobre las distintas cepas de virus gripal que afectan a los seres humanos. Dos veces al año se formulan recomendaciones dirigidas a los fabricantes sobre el contenido de la vacuna antigripal del próximo año, de modo que cada año se disponga de vacunas eficaces.
En 1996, África sufrió la mayor epidemia registrada en el mundo de meningitis, con más de 187 000 casos y 20 000 defunciones. En ese momento se agotaron las reservas de vacuna y los países reconocieron tardíamente el brote. Para empeorar la situación, los países más ricos comenzaron a comprar vacuna, en exceso de las necesidades reales. Países con reservas de vacuna la utilizaron a veces de modo desordenado y con equipo de inyección inseguro.
En respuesta, la OMS estableció un grupo interorganismos para vigilar la incidencia de la meningitis, coordinar el suministro de urgencia y la distribución equitativa de la vacuna contra la meningitis en los países más necesitados y asegurar su uso inocuo. El grupo calcula las necesidades de vacuna y supervisa la adquisición y distribución de reservas de urgencia de vacuna de alta calidad y de instrumental para la inyección. Los países tienen rápido acceso a las reservas de urgencia de la vacuna a un precio especial.
Los sistemas de advertencia precoz y la rápida intervención para contener un brote pueden ser muy eficaces en relación con el costo y además salvar vidas. En el Perú, se calculó que una epidemia de cólera registrada en 1991 costó $ 770 millones en pérdidas de comercio y turismo, casi la quinta parte de los ingresos normales de la exportación. Tres años más tarde, la epidemia de peste de la India produjo pérdidas que ascendieron a un total de $ 1700 millones. Las reservas de hotel descendieron en un 20%-60% y una compañía aérea perdió $ 1 millón por semana. En otras partes, el sacrificio y la destrucción masivos de reses bovinas, cerdos y aves de corral en el Reino Unido, Malasia y la RAE de Hong Kong, respectivamente, han provocado enormes pérdidas económicas.
Iniciativa: Defensa de primera línea contra la gripe
La Red de Vigilancia de la Gripe de la OMS es la primera línea de defensa contra las epidemias y pandemias gripales. La Red garantiza la detección rápida de las nuevas cepas de virus gripales en todo el mundo y contribuye también a determinar la composición de la vacuna antigripal de la estación siguiente. Una vez detectado y aislado el nuevo virus, se conserva para su posible inclusión en una futura vacuna antigripal.
Este sistema mundial de vigilancia incluye más de 110 laboratorios de 83 países y constituye un modelo para otras redes mundiales; es accesible en http://oms.b3e.jussieu.fr/flunet
4.3 Los medicamentos están perdiendo su eficacia
El teatral aumento de la difusión de microbios farmacorresistentes en el pasado decenio está socavando los esfuerzos actuales para luchar contra las enfermedades infecciosas. Al ser cada vez más resistentes frente al arsenal de los medicamentos disponibles enfermedades que se consideraban controladas, resulta cada vez más amenazante el espectro de enfermedades infecciosas incurables. Está gravemente afectada la lucha contra cinco de seis enfermedades mortales: TB, paludismo, neumonía, cólera y VIH.
Aunque la resistencia antimicrobiana afecta a los países tanto industrializados como en desarrollo, su efecto es mucho peor en los países en desarrollo. El problema es que el paso de medicamentos de primera línea normalmente poco costosos a medicamentos de segunda o tercera línea implica un enorme aumento del precio del tratamiento. En algunos de los países más pobres, el costo prohibitivo de tratamientos prolongados y medicamentos de sustitución significa que el tratamiento de algunas enfermedades es demasiado caro.
En los países de bajos ingresos, que puedan gastar menos de $ 7 por habitante en salud, está fuera de su alcance el costo de tratamiento de un caso de TB multifarmacorresistente, que probablemente llegue a ser de $ 1500-$ 4000 por paciente. En algunos países asiáticos, el tratamiento de la meningitis bacteriana de un niño aumenta de $ 20 a $ 110 cuando se necesitan medicamentos de segunda línea. El costo de tratamiento de las infecciones respiratorias agudas, la causa más frecuente de mortalidad infantil, aumenta de $ 5 a $ 40 en un ciclo de antibióticos.
Además, las formas multifarmacorresistentes de las enfermedades pueden resultar intratables en cualquier país, y a cualquier precio, una vez agotadas las opciones existentes. Las empresas farmacéuticas tropiezan con dificultades para desarrollar nuevos antibióticos y otros medicamentos con suficiente rapidez para sustituir a los que han dejado de ser eficaces.
Tuberculosis: Un informe de 1997 sobre la resistencia de la tuberculosis a los medicamentos señaló «zonas calientes» en todo el mundo, en donde un porcentaje importante de casos son resistentes a los medicamentos prescritos más corrientemente. Si no se controla, este problema puede conducir a una ola de tuberculosis que sea difícil, e incluso imposible, de curar utilizando medicamentos. En algunos países de Europa oriental, más de uno de cada cinco tuberculosos presentan una múltiple farmacorresistencia.
Paludismo: La cloroquina, que fue el tratamiento de primera línea, ya no es eficaz en más de 80 de los 92 países en donde el paludismo es un destacado problema de salud pública. En algunos lugares de África, la gente utiliza cloroquina con más frecuencia que la aspirina, tomándola ordinariamente para fiebres ligeras, molestias y dolores. Esto aumenta la tasa de resistencia. Para empeorar la situación, los mosquitos son ahora resistentes a los tres insecticidas utilizados más corrientemente.
Neumonía y meningitis: En algunos países, hasta la mitad de todos los casos de las formas más corrientes de meningitis y neumonía son ahora resistentes a la meningitis y la neumonía. Incluso con un tratamiento óptimo, el 10-30% de los pacientes de meningitis sufren lesiones cerebrales permanentes, dependientes de la edad, el tratamiento y el agente infeccioso.
Disentería: En algunos países, hasta el 90% de todos los casos son resistentes a los dos medicamentos de primera línea. En el África central y meridional, las epidemias de disentería registradas en el pasado decenio, incluidas las de campamentos de refugiados, han incluido formas farmacorresistentes de la enfermedad. Fallecieron hasta el 15% de las personas infectadas.
Fiebre tifoidea: Desde 1989, 11 países han sufrido epidemias de fiebre tifoidea multifarmacorresistente. Sin un tratamiento eficaz, la fiebre tifoidea produce la muerte de casi el 10% de los enfermos.
Blenorragia: En algunos países, el 98% de los casos de blenorragia son resistentes a la penicilina. Si se deja sin tratar, la blenorragia aumenta el riesgo de infección por VIH y puede provocar infecundidad, abortos, mortinatos y ceguera.
Infecciones hospitalarias: Las infecciones hospitalarias, adquiridas por los pacientes después del ingreso en el hospital, son ahora una destacada causa de muerte en algunos países y hasta el 60% de esas infecciones son producidas por microbios farmacorresistentes. En los Estados Unidos, 14 000 pacientes mueren cada año por la acción de bacterias farmacorresistentes que les infectaron en el hospital.
Leishmaniasis: En ciertas partes de la India, más del 60% de los casos de leishmaniasis visceral no responden ya a los medicamentos de primera línea.
El mal uso extendido de los medicamentos antimicrobianos forma parte de la raíz de esa crisis. Se produce en los países tanto industrializados como en desarrollo. Cunde la sobreprescripción. Los antibióticos son prescritos a menudo para el tipo de infección al que no corresponden. En algunos casos, la posología es errónea y también lo es la duración del tratamiento.
Estudios efectuados en el Canadá y los Estados Unidos de América muestran que la mitad aproximadamente de todas las prescripciones de antibióticos a enfermos ambulatorios son innecesarias. En un estudio realizado en Viet Nam, más del 70% de los pacientes recibían posologías inapropiadas.
Incluso cuando es correcto el tratamiento prescrito, tal vez no se aplique. Una vez desaparecidos los síntomas, los pacientes dejan a menudo de tomar los antibióticos, aumentando el riesgo de aparición de formas farmacorresistentes de la enfermedad. En los países en desarrollo, los antibióticos pueden adquirirse sin receta y la automedicación es corriente.
Para empeorar la situación, algunos de los medicamentos actualmente en venta están falsificados. Los medicamentos para las enfermedades infecciosas figuran entre los de falsificación más probable. Se creen que están implicadas sumas de miles de millones de dólares. Además de causar muertes, los medicamentos antimicrobianos falsificados, que reducen deliberadamente las cantidades de ingredientes activos, contribuyen a la aparición del problema de la farmacorresistencia por el fallo del tratamiento.
Mientras tanto, el uso de agentes antimicrobianos fuera de la medicina humana intensifica el problema. El 50% aproximadamente de los agentes antimicrobianos se utilizan actualmente en la ganadería, la agricultura y la horticultura. Aunque su efecto en la salud humana no se conoce todavía plenamente, los expertos de la OMS han recomendado que los antimicrobianos utilizados en personas no deben emplearse para promover el crecimiento de animales.
El efecto de la resistencia antimicrobiana puede reducirse sobremanera mediante la aplicación de la Lucha integrada contra las enfermedades de la infancia, la mejora de las prácticas de prescripción, la formación del personal sanitario, la educación pública, el envasado de los medicamentos fácil de utilizar para fomentar la observancia del tratamiento y la elaboración de pruebas sencillas que permitan el diagnóstico preciso. También es decisivo establecer sistemas nacionales de vigilancia que puedan detectar la resistencia antimicrobiana en una fase precoz y responder a la misma.
Iniciativa: Detección y contención de la resistencia
Los antibióticos están resultando menos eficaces al desarrollarse a un ritmo alarmante la resistencia bacteriana. La Red de vigilancia y contención de la resistencia a los antimicrobianos de la OMS es una asociación de laboratorios de todo el mundo que trata de reducir la velocidad con la que se desarrolla la resistencia a los agentes antimicrobianos. Esos laboratorios diagnostican las infecciones resistentes y promueven el desarrollo de normativas para el uso correcto de los antibióticos.
Los asociados de los sectores público y privado proporcionan información fiable y actualizada sobre la resistencia a los agentes antimicrobianos, actuando a la vez para contener su difusión. La red concede particular atención al desarrollo de técnicas de laboratorio en los países mediante programas de formación y garantía de la calidad.
4.4 El mundo se está quedando pequeño para los microbios
En la Edad Media, las plagas mortales viajaban de un continente a otro, transmitidas por ratas infestadas por pulgas a bordo de buques. Actualmente viajan en avión, transportadas por pasajeros de las líneas aéreas que van de un rincón del mundo a otro. Y ello en cuestión de horas.
Al aumentar enormemente el número de pasajeros de las líneas aéreas internacionales, pasando de dos millones al año en 1950 a más de 1400 millones en la actualidad, el mundo ha tardado en reconocer las consecuencias para la salud pública.
Enfermedades mortales transmitidas por vía aérea, como la peste neumónica, la gripe y la tuberculosis, pueden propagarse con facilidad en las hacinadas salas de espera de los aeropuertos, en un vuelo jumbo o por los pasajeros después de su regreso a su país de origen. Además, las enfermedades infecciosas pueden ser transmitidas también a través de las fronteras por sus huéspedes animales o insectos. Las enfermedades no respetan las fronteras nacionales.
En los Estados Unidos de América, en 1977, más del 70% de los pasajeros de un avión retenido en tierra durante varias horas, fueron infectados por la gripe por un compañero de viaje.
En 1978 y de nuevo en 1992, los poliovirus fueron importados al Canadá por personas procedentes de Europa occidental. En el primer brote, 11 personas fueron afectadas por la parálisis poliomielítica: todas ellas habían rechazado la vacunación.
En Sudáfrica, en 1996, un profesional sanitario fue infectado por el virus Ébola por un paciente que entró en el país en busca de atención médica durante un brote en Gabón. El Gobierno sudafricano pidió a la OMS que estableciera un sistema de cribado para los pasajeros de líneas aéreas procedentes de otras partes de África.
En los primeros años noventa, una azafata con TB activa infectó al parecer hasta a 23 compañeros miembros de la tripulación en el curso de varios vuelos. En 1994, una persona con TB activa infectó aparentemente a seis compañeros pasajeros en un vuelo de Chicago a Honolulú.
En los primeros años noventa, una azafata con TB activa infectó al parecer hasta a 23 compañeros miembros de la tripulación en el curso de varios vuelos. En 1994, una persona con TB activa infectó aparentemente a seis compañeros pasajeros en un vuelo de Chicago a Honolulú.
En 1996, viajeros que volvían a los Estados Unidos y Suiza presentaron la fiebre amarilla. No habían sido vacunados contra la enfermedad.
Se ha notificado un número sorprendente de defunciones por paludismo en países septentrionales tras una infección no identificada producida por una transfusión de sangre o por una sola picadura de mosquito cerca de un aeropuerto internacional. Bruselas, Ginebra y Oslo han tenido casos recientes de paludismo de aeropuerto. Las defunciones por paludismo no son raras entre los viajeros que presentan una fiebre inesperada después de volver a su país de origen. En los países septentrionales, en donde es rara la presencia de la enfermedad los médicos pueden fallar en la realización oportuna del diagnóstico de paludismo.
Las enfermedades infecciosas pueden también cruzar las fronteras de otros modos. En 1985, el agresivo mosquito del tigre, hallado normalmente en Asia, entró inadvertidamente en los Estados Unidos en un cargamento de neumáticos usados empapados de agua procedente de Asia. En dos años, los mosquitos - capaces de transmitir la fiebre amarilla, el dengue y otras enfermedades - se han asentado en 17 Estados.
En el África Subsahariana, el VIH se propagó entre los trabajadores emigrantes, que más tarde llevaron la enfermedad a sus hogares, y entre los conductores de camiones, que mantuvieron relaciones sexuales retribuidas en sus paradas a través del continente.
El turismo, los viajes internacionales y la migración son elementos que contribuyen todos a propagar las enfermedades. El número de refugiados y personas desplazadas se ha multiplicado por nueve en los últimos dos decenios. En 1996, hasta 50 millones de personas en todo el mundo se vieron desplazadas de sus hogares, esto es, el 1% de la población mundial. Los refugiados y las personas desplazadas viven en condiciones de hacinamiento y falta de higiene y corren el riesgo de sufrir brotes de cólera y de otras enfermedades transmitidas por el agua.
En 1991, en el Perú, un barco que transportaba agua contaminada procedente de Asia en sus tanques de lastre provocó una epidemia de cólera que se extendió con rapidez por toda la América Central y del Sur. Murieron unas 11 000 personas.
El Reglamento Sanitario Internacional exige a los gobiernos que notifiquen todos los casos de tres enfermedades: cólera, peste y fiebre amarilla. El objetivo es proporcionar un sistema internacional rápido de alerta para las enfermedades de importancia en la salud pública internacional. El sistema trata de hallar un equilibrio entre la protección máxima contra esas enfermedades y la mínima interferencia del tráfico y el comercio mundiales. Sin embargo, muchos países dejan de notificar brotes asustados por la amenaza de posibles pérdidas económicas. Las reglas son difíciles de cumplir. En la actualidad esos reglamentos se hallan en curso de revisión y ampliación para proporcionar advertencia precoz respecto a brotes de cualquier enfermedad mortal.
Un brote aparecido en cualquier parte del mundo debe tratarse ahora como una amenaza para prácticamente todos los países, en particular aquellos que sirven de núcleos principales de los viajes internacionales. Sin un sistema de vigilancia mundial activa de las enfermedades que proporcione una advertencia precoz de la aparición de brotes, la exportación de enfermedades infecciosas puede llegar a ser una industria en crecimiento.
Iniciativa: Cartografía de alta tecnología de las enfermedades
En HEALTHMAP, asociación OMS/UNICEF para la cartografía de las enfermedades infecciosas, se utilizan las técnicas informáticas más modernas. Por medio de sistemas de representación geográfica generados por computadora se indica la prevalencia de las enfermedades infecciosas en relación con la topografía correspondiente y la infraestructura de atención de salud. Esta potente tecnología permite conciliar los problemas de salud con las necesidades de los países o con el nivel regional o mundial. Los programas de formación simplificada de HEALTHMAP permiten transferir la tecnología cartográfica a los países más necesitados.
Puede obtenerse información sobre HEALTHMAP en www.who.int/ctd/html/hmap.html
www.who.int/emc/healthmap/
5.1 Desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas
En los pasados decenios hemos aprendido a costa nuestra que las enfermedades son un blanco en constante movimiento. Peligrosos microbios se adaptan para sobrevivir. Debemos estar siempre un paso por delante si también queremos sobrevivir. La carrera consiste en hallar nuevos instrumentos de bajo costo que puedan utilizarse no sólo para mejorar la prevención de las enfermedades sino para perfeccionar y acelerar su diagnóstico y tratamiento.
En el desarrollo farmacológico están en curso esfuerzos urgentes para desarrollar nuevos medicamentos que permitan el tratamiento de enfermedades como el paludismo, la tuberculosis y la neumonía, que se están haciendo con rapidez resistentes a los medicamentos de primera línea. Sin una nueva generación de medicamentos de bajo costo, algunas enfermedades pueden resultar intratables en países incapaces de adquirir medicamentos de segunda línea más costosos. También se hallan en ensayo nuevas terapias combinadas para tratar enfermedades tales como la filariasis linfática, la ceguera de los ríos y el paludismo, utilizando más de un medicamento para aumentar la eficacia y disminuir el riesgo de aparición de farmacorresistencia. Entre otros medicamentos prioritarios figuran un medicamento oral que pueda reducir la mortalidad por leishmaniasis visceral y un nuevo medicamento de acción rápida, no inyectable, para tratar casos graves de paludismo.
En los primeros lugares de la lista de prioridades mundiales en el desarrollo de vacunas se hallan actualmente las dirigidas contra las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas, el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis y el dengue.
Entre todas ellas, la vacuna contra el VIH/SIDA es seguramente la más importante, ya que no existe tratamiento y la mortalidad es alta. Para las personas que viven actualmente con el VIH/SIDA, la enfermedad es todavía mortal, aunque algunas tienen acceso a medicamentos que prolongan la vida.
Están en curso actividades para llegar a uno de cada cinco niños que todavía quedan sin vacunar cada año en los programas nacionales de inmunización. Incluyen esfuerzos para reducir el costo de aplicación de las vacunas, simplificar su administración y reducir el número de contactos de inmunización necesarios.
Vacuna contra el VIH/SIDA
Hasta ahora los esfuerzos destinados a elaborar una vacuna inocua y eficaz se han visto dificultados por el fallo en evocar o identificar una respuesta inmunitaria protectora. Sin embargo, el reciente comienzo del primer ensayo en gran escala realizado en personas de vacunas anti-VIH en los Estados Unidos y Tailandia representa un importante paso adelante. Es de esperar que si tienen éxito esos ensayos de la eficacia abrirán el camino a la elaboración de vacunas análogas para proteger contra el VIH/SIDA en África. Incluso si no tienen éxito, se espera que proporcionen valiosa información para futuras actividades de investigación. Los ensayos comprenden 5000 voluntarios en los Estados Unidos y 2500 voluntarios en Tailandia. Se espera obtener los resultados en el 2001.
Hasta fecha reciente, las investigaciones se han visto dificultadas por la falta de modelos animales para el ensayo de las vacunas y por la capacidad del virus para mutar en cada nueva infección. Dado que las investigaciones iniciales sobre la vacuna se centraron en el tipo de virus más corriente en América del Norte y Europa, las investigaciones deben ahora intensificarse con el tipo de virus procedente de países en desarrollo, en donde se produce el 90% de las infecciones.
Vacuna antineumocócica
Aunque se dispone de medicamentos de bajo costo para tratar la neumonía, muchos niños mueren porque no se les aplica el tratamiento en el momento oportuno. El tratamiento de la enfermedad está resultando demasiado caro en algunos países al ser menos eficaces los medicamentos disponibles debido a la creciente farmacorresistencia. Aunque existen ya vacunas antineumocócicas, no son eficaces en los niños menores de dos años, el grupo más expuesto al riesgo.
Una nueva vacuna mejorada sería un paso decisivo en la prevención de la neumonía neumocócica, la principal enfermedad causante de muertes infantiles.
En la actualidad cuatro fabricantes efectúan ensayos clínicos sobre nuevas vacunas antineumocócicas. La más prometedora sigue el modelo de la vacuna conjugada Hib, que ha tenido mucho éxito para reducir la meningitis bacteriana y la neumonía en los países industrializados.
Vacuna antipalúdica
Una vacuna eficaz podría reducir la necesidad de medidas de prevención del paludismo y cortar el aumento en espiral de la tasa de resistencia a los medicamentos antipalúdicos. Todavía no se ha elaborado una vacuna eficaz contra el parásito y los retos planteados son enormes.
Están en curso de desarrollo varias vacunas antipalúdicas. Algunas de las más avanzadas se hallan en ensayo en Asia, África y los Estados Unidos. Se ha estudiado muy ampliamente una vacuna elaborada en Colombia (SPf66). Aunque los resultados alentadores iniciales no se han reproducido hasta ahora en otros estudios, esta vacuna se está modificando para aumentar su actividad. Existen esperanzas de que esta vacuna de segunda generación proporcione el avance en la prevención del paludismo que es tan necesario. Otra vacuna en fase avanzada, que podría evitar el comienzo de la enfermedad en personas ya infectadas, está ahora en ensayo en Gambia y Kenya. Se ha estimado que el costo de desarrollo de una vacuna antipalúdica será de $ 50 millones en los próximos 10 años.
Nuevos medicamentos antipalúdicos
Se dispone de un nuevo producto prometedor para el tratamiento oral del paludismo sin complicaciones en África. El desarrollo de este nuevo medicamento (combinación de clorproguanil y dapsona) es una actividad en colaboración del PNUD/Banco Mundial/Programa Especial de la OMS de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales (TDR), el Departamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido y la empresa farmacéutica SmithKline Beecham.
Otro nuevo producto prometedor es un supositorio (artesunato) para los palúdicos que están demasiado enfermos para tomar la medicación oral. Es de acción rápida, fácil de administrar y puede «ganar tiempo» para las personas con paludismo grave que viven en zonas remotas y que tal vez no resistirán el traslado al hospital.
Pruebas de diagnóstico para las infecciones de transmisión sexual (ITS)
Se hallan en curso de desarrollo nuevas pruebas de diagnóstico para las infecciones de transmisión sexual (ITS) que podrían evitar su propagación, lograr un tratamiento rápido y más eficaz y proporcionar una valiosa arma en la lucha contra el VIH/SIDA. Las pruebas actualmente disponibles son demasiado costosas para el uso en países en desarrollo y no siempre se dispone de análisis de laboratorio. Para empeorar la situación, el tratamiento sindrómico de los enfermos (medio eficaz en relación con el costo de tratar la ITS basándose sólo en los síntomas) es con frecuencia inadecuado para las mujeres, pues tal vez no presenten síntomas de la infección. También se necesitan pruebas simples de diagnóstico para otras enfermedades (en particular la TB y el paludismo).
Microbicidas
Continúan los esfuerzos para elaborar un microbicida vaginal que pueda inactivar el VIH y otros microbios causantes de enfermedades de transmisión sexual. Sería un importante descubrimiento para proteger a las mujeres que son incapaces de obligar al uso del preservativo.
Las mujeres son biológicamente más vulnerables que los hombres a la transmisión sexual del VIH y en la actualidad presentan el 75% de todas las infecciones nuevas. A diferencia del preservativo femenino que es visible, los microbicidas vaginales pueden emplearse sin el consentimiento del compañero sexual masculino.
Iniciativa: Proporcionar financiación para los medicamentos antipalúdicos
La nueva Actividad sobre medicamentos contra el paludismo de la OMS es una iniciativa conjunta de los sectores público y privado que trata de elaborar medicamentos y combinaciones medicamentosas contra el paludismo para su distribución entre los países pobres. Los asociados comprenden el Banco Mundial, el Foro Mundial para Investigaciones en Salud, la Fundación Rockefeller y el Wellcome Trust. Entre los participantes de la industria figuran la Federación Internacional de la Industria Farmacéutica y la Asociación de la Industria Farmacéutica Británica.
LLa Actividad contribuirá a desarrollar nuevos medicamentos para el paludismo a razón de uno cada cinco años. Creará un fondo y financiará y entregará recursos a proyectos de modo eficaz en relación con el costo. Se trata de obtener un compromiso de financiación de $ 15 millones al año, que aumente hasta $ 30 millones. La Actividad sobre medicamentos contra el paludismo trata de acelerar la investigación y el desarrollo de nuevos medicamentos y de introducirlos en el mercado.
Puede obtenerse información sobre Medicamentos contra el paludismo en www.who.int/ctd
5.2 Necesidad de investigaciones intensificadas
Las enfermedades infecciosas ocupan un bajo nivel en el programa mundial de investigaciones y desarrollo en salud. En 1992, el gasto mundial en investigaciones en salud fue de $ 56 000 millones, menos del 4% del gasto mundial total en salud. De esa cifra, no más del 10% se dedicó a investigaciones relacionadas con las necesidades de salud de los países en desarrollo, principalmente las enfermedades infecciosas.
El conjunto de las inversiones en investigaciones y desarrollo sobre las infecciones respiratorias agudas, las enfermedades diarreicas y la TB, que causan la muerte de más de siete millones de personas al año, fue de $ 133 millones (el 0,2% aproximadamente del gasto mundial en investigaciones y desarrollo en salud). Sin embargo, esas tres enfermedades provocan en conjunto casi la quinta parte de la carga mundial de morbilidad. El paludismo, que constituye el 3% de la carga mundial de morbilidad y casi el 10% en el África Subsahariana, ocupa un pobre lugar al atraer el 0,1% aproximadamente de los fondos de investigación.
En contraste con los limitados fondos disponibles, las necesidades de investigaciones sobre las enfermedades infecciosas son enormes. Algunas de las investigaciones necesarias implican trabajos científicos de avanzada, como es la secuenciación del genoma de los microbios causantes de las principales enfermedades, por ejemplo, o el descubrimiento de medios para disminuir el ritmo de propagación de la farmacorresistencia microbiana. Entre otras necesidades fundamentales de la investigación figuran el descubrimiento de nuevos medicamentos, vacunas y pruebas de diagnóstico asequibles. En algunos casos son necesarios para reducir los costos, aumentar la observancia del tratamiento y sustituir los medicamentos que se hallan comprometidos debido a la resistencia de los microbios.
Igual importancia tiene la necesidad de investigaciones para hallar medios de extender y hacer mejor uso de los instrumentos existentes eficaces en relación con el costo, como son las vacunas, la terapia multimedicamentosa, los mosquiteros y un enfoque integrado de lucha contra las enfermedades de la infancia. Mientras tanto se necesitan también investigaciones para determinar la carga de la morbilidad en los distintos países, de modo que los sistemas de salud puedan responder eficazmente a las necesidades actuales y futuras del modo más eficaz en relación con el costo.
En la actualidad, una prioridad fundamental es la necesidad urgente de elaborar nuevos medicamentos antimicrobianos de bajo costo que sustituyan a los que han resultado ya ineficaces debido a la resistencia microbiana. Sin estas actividades de investigación y desarrollo en curso, enfermedades tales como la TB, el paludismo, la neumonía y la disentería pueden resultar intratables en países que no pueden proporcionarse medicamentos de segunda o tercera línea.
Para contribuir a acelerar el descubrimiento de nuevos medicamentos antipalúdicos se ha lanzado una nueva iniciativa conjunta en la que participan los sectores privado y público. La nueva Actividad sobre medicamentos contra el paludismo trata de obtener un nuevo medicamento antipalúdico asequible cada cinco años.
En otros sectores están en curso investigaciones para obtener nuevos medicamentos de bajo costo que puedan mejorar el cumplimiento de la terapia medicamentosa acortando su duración o simplificando el tratamiento. Las tasas de abandono del tratamiento DOTS para la tuberculosis, por ejemplo, pueden reducirse sobremanera si el tratamiento multimedicamentoso se combina en un solo comprimido y la duración del tratamiento se reduce del actual mínimo de 24 semanas. En el caso de la lepra se trata de obtener nuevos medicamentos que aumenten la eficacia y acorten la duración de la terapia medicamentosa.
Está en curso de desarrollo una nueva generación de vacunas que pueden salvar millones de vidas. Los progresos teatrales de la ingeniería genética han producido una serie de productos reforzantes de las vacunas que simplificarán la inmunización, impulsarán el rendimiento de las vacunas existentes y protegerán a los niños contra enfermedades que no son todavía evitables con vacunas. Además, nuevas vacunas contra enfermedades tales como la TB, el paludismo y las infecciones respiratorias agudas pueden proporcionar la primera línea de defensa contra los microbios farmacorresistentes. Las vacunas en desarrollo contra los rotavirus, el cólera, la fiebre tifoidea y las shigelas contribuirán a reducir la carga de morbilidad causada por las enfermedades diarreicas.
En 1998, la secuenciación con éxito del genoma del microbio causante de la tuberculosis fue un importante descubrimiento, que según se espera arrojará más luz sobre los genes causantes de la TB y acelerará la obtención de una vacuna más eficaz. Mientras tanto, los avances de la genética microbiana impulsan también la elaboración de vacunas nuevas o perfeccionadas contra la meningitis meningocócica, la fiebre dengue y la encefalitis japonesa.
Además de la necesidad de obtener vacunas nuevas o perfeccionadas, las investigaciones tratan también de simplificar la administración de las vacunas existentes, de reducir los costos de su aplicación y de impulsar la cobertura de la inmunización. Comprenden investigaciones sobre los medios para reducir el número de contactos de inmunización necesarios gracias a la combinación de varias vacunas en una sola dosis y a la combinación de varias dosis de refuerzo en una sola dosis de liberación lenta. Otra prioridad es la elaboración de nuevos medios más seguros para la administración de las vacunas, por vía oral o nasal, que reduzcan al mínimo el riesgo de las inyecciones.
También se necesitan investigaciones para obtener pruebas de diagnóstico rápido de bajo costo que mejoren la precisión del diagnóstico y aceleren el comienzo del tratamiento apropiado. Aunque las pruebas de diagnóstico rápido con tiras reactivas para el paludismo se hallan en las fases finales de desarrollo, son en la actualidad demasiado costosas para extender su uso en los países en desarrollo. También se necesitan pruebas para la TB, la blenorragia y la enfermedad del sueño utilizables en los países en desarrollo.
Sin embargo, a corto plazo pueden ser muy útiles las investigaciones sobre los medios de mejorar el uso de las posibilidades existentes, uno de los sectores de la investigación más descuidados. En 1997, un estudio de la OMS sobre la financiación de las investigaciones para la TB, que comprendió 17 proveedores públicos y no lucrativos de fondos para la investigación, observó que la mayor parte de los $ 92 millones gastados en 1995 se dedicó a ampliar la base de conocimientos y a obtener nuevos agentes. Se gastó mucho menos en investigaciones para mejorar el uso de los medios existentes, como el DOTS.
Se han lanzado varias iniciativas para contribuir a mejorar el uso de los agentes existentes. Comprenden actividades para mejorar el tratamiento en el hogar del paludismo y otras enfermedades infantiles y para proporcionar información clara sobre la necesidad del pronto envío de los niños gravemente enfermos.
Están en curso estudios para mejorar la aplicación por los padres de los consejos de atención de salud dados por el personal sanitario y también para determinar por qué algunos padres buscan demasiado tarde atención para los niños enfermos.
Asimismo existe la necesidad decisiva de investigaciones que permitan ahora la introducción en los países en desarrollo de nuevas vacunas más costosas, como las vacunas anti-Hib y anti-hepatitis B, que han tenido tanto éxito en los países industrializados.
Iniciativa: En el nuevo milenio
Las inversiones en investigaciones y desarrollo en salud deben centrarse en enfermedades prioritarias. La evaluación de la Carga mundial de la morbilidad para el año 2000 proporcionará información para establecer prioridades. Por medio de detalladas estimaciones y proyecciones epidemiológicas se estudiarán más de 100 enfermedades y se evaluarán sus efectos. También se apreciarán los factores de riesgo para las enfermedades y se proyectará su importancia en distintos supuestos.
Las evaluaciones de ese tipo contribuirán a asegurar la disponibilidad de los medios necesarios para continuar con eficacia la lucha contra las enfermedades infecciosas.
6.1 Llamamiento en pro del desarrollo saludable
Dra. Gro Harlem Brundtland
Los indicadores de salud son una medición común de los progresos efectuados. Durante decenios, los gobiernos y los organismos donantes han utilizado la esperanza de vida y la mortalidad infantil para demostrar el efecto del desarrollo económico y social. El supuesto subyacente en ese modo de actuar es apropiado. Al aumentar la prosperidad económica de los países de modo sostenible y equitativo, habitualmente se producen mejoras en la salud.
Lo opuesto también es cierto. El desarrollo y una buena infraestructura social son los indicadores de una población sana. En donde hay mejoras significativas en la salud de las familias y la fuerza laboral, las condiciones económicas y sociales suelen mejorar, así como la producción económica.
Las relaciones mutuas entre la salud y el desarrollo son tan estrechas que es imposible abordar un elemento sin el otro. Las mejoras de la salud de la comunidad dependen del desarrollo sostenible. Al mismo tiempo, la salud es un requisito mínimo para el desarrollo.
En los dos últimos decenios, la epidemia de SIDA ha mostrado que esa interdependencia es evidente. Un ejemplo es la relación del SIDA con la educación. Las estrategias de prevención resultan mucho más difíciles de aplicar en las poblaciones en las que faltan los conocimientos básicos. Al mismo tiempo, los esfuerzos para mejorar la alfabetización han sido una lucha difícil en muchos países en donde la fuerza laboral ha sido devastada por el VIH. En la República Unida de Tanzanía, las inversiones en educación necesarias para obtener los niveles deseados han aumentado notablemente porque el VIH/SIDA está afectando a un número creciente de docentes. Además ha descendido en el 20% el número de niños que asisten a la escuela porque los padres están enfermos o mueren como resultado del VIH/SIDA.
La buena salud ocupa un lugar central en el alivio de la pobreza
&#iquest;Cómo romper el círculo vicioso de la pobreza que causa enfermedad y de la enfermedad que causa pobreza? Las frustraciones en la identificación de un camino simple para el desarrollo humano pueden conducir a respuestas ineficaces.
Una consiste en establecer compartimientos y en centrar las actividades de salud y desarrollo en proyectos singulares y aislados que pueden dar progresos rápidos y mensurables. Desafortunadamente, los logros pueden quedar pronto barridos y resultar insostenibles. Pueden citarse como ejemplo los esfuerzos para tratar la TB en situaciones de refugiados. Los profesionales sanitarios bien intencionados comienzan a menudo con lo que parece ser una tarea cierta: tratar a cada persona diagnosticada de TB. Al cabo de unas semanas de tratamiento mejorará la salud de los pacientes, pero cuando los refugiados vuelvan a comunidades que carecen de servicios de salud, es improbable que los tuberculosos puedan proseguir su tratamiento durante los seis meses completos que necesitan para curar la enfermedad. Esos pacientes presentarán en definitiva tipos de TB multifarmacorresistentes prácticamente incurables y difundirán la enfermedad en sus comunidades.
Otro procedimiento consiste en planear iniciativas que sean tan completas y abarcantes como resulte factible. Ahora bien, mientras que las respuestas multisectoriales bien combinadas frente a la pobreza abundan en teoría, producir los resultados deseados en la práctica ha demostrado ser un reto. Las reformas amplias, el establecimiento de prioridades y la colaboración tendrán éxito más probablemente en países en los que exista un liderazgo político excepcional y la capacidad de ir adelante. Si falta ese liderazgo político, las iniciativas para el desarrollo que tratan de arreglar todo en distintos sectores corren el riesgo de alcanzar pocos resultados mensurables.
La pobreza y el subdesarrollo no pueden desaparecer por arte de magia. Para efectuar progresos deben efectuarse contribuciones concretas y mensurables de modo coordinado para eliminar los obstáculos que impidan a las personas alcanzar todo su potencial humano, económico y social. En cualquier país, el análisis cuidadoso de los datos probados puede identificar necesidades prioritarias de salud que se puedan abordar de modo eficaz en relación con el costo. Esos datos probados se deben presentar a los nuevos asociados y a otros sectores, persuadiéndoles de que contribuyan a un enfoque integrado. Los círculos viciosos de la enfermedad y el subdesarrollo no se pueden romper sólo con proyectos de salud. Pero puede obtener progresos una nueva generación de personas preocupadas por la salud y el desarrollo, que logren la implicación de nuevos asociados mediante la presentación persuasiva de datos probados.
Por ello, la Organización Mundial de la Salud cree que la adopción y el fomento de decisiones basadas en datos probados son el núcleo de su función de liderazgo en salud. Impulsar la salud y el desarrollo comienza por identificar iniciativas asequibles y eficaces en relación con el costo, que proporcionen beneficios notables a las comunidades. También ha de reconocerse que en la adopción política de decisiones, los hechos no siempre hablan por sí mismos. Es preciso crear condiciones sociales mediante asociaciones con los gobiernos, las ONG, el sector privado, los medios informativos y las organizaciones comunitarias de base para impulsar a los líderes a que tomen decisiones con sentido de responsabilidad.
Reducir la carga de las enfermedades infecciosas es un objetivo asequible
La pobreza engendra infecciones y las infecciones engendran pobreza. La vía para salir de este círculo vicioso empieza con los esfuerzos que contribuyan a que una persona satisfaga sus necesidades básicas. La gente no puede contribuir al progreso económico de su familia y su comunidad cuando se ve inutilizada por las enfermedades infecciosas. Al luchar contra ellas se eliminan importantes obstáculos para el desarrollo. Como ha mostrado el presente informe, las enfermedades infecciosas son la carga más pesada para la salud que soportan los pobres y los jóvenes. Seis enfermedades infecciosas solamente causan más del 90% de las muertes debidas a infecciones. Sin embargo, en cada caso podría evitarse por lo menos la mitad de esas muertes, y en algunos casos casi todas, por la simple utilización de intervenciones asequibles. Estrategias eficaces de lucha contra las enfermedades, como la DOTS, la LIEI, la TRO, las vacunaciones infantiles, los mosquiteros tratados con insecticidas, la comercialización social de preservativos y muchas otras intervenciones pueden establecer una gran diferencia en las vidas de las personas.
Desarrollo saludable
El desarrollo saludable exige reducir los obstáculos para la salud más destructores y evitables, que hacen más lento el desarrollo económico y social. Aborda la mayor crisis de salud que sufren los países en desarrollo, esto es, las enfermedades infecciosas, sin cambiar simultáneamente esa crisis por los problemas crónicos y costosos de salud que predominan en los países más ricos. El desarrollo saludable implica estrategias de alivio de la pobreza de modo que contribuyan a la salud de las comunidades, sin dañarla.
En los pasados veinticinco años hemos observado destacados progresos en el desarrollo sostenible. El final de la Guerra Fría y la inversión de la proliferación nuclear han reducido los gastos militares mundiales y han proporcionado oportunidades para aumentar los gastos en otros sectores. Como término medio, la esperanza de vida ha aumentado en nueve años. Desde 1995, las tasas de mortalidad infantil en los países en desarrollo se han reducido casi en la mitad.
Esos progresos deben matizarse con la triste realidad de que una de cada dos personas de países en desarrollo muere todavía de una enfermedad infecciosa y de que el VIH/SIDA está cambiando su demografía. Como término medio, la mayoría de esas enfermedades podría haberse evitado con $ 5 por persona.
Las enfermedades infecciosas causaron sufrimientos de nueva magnitud cuando el mundo inició el presente milenio. La civilización occidental surgió de épocas oscuras y comenzó a aprovechar los nuevos conocimientos proporcionados por los viajes y la urbanización. Desafortunadamente, la peste bubónica, la sífilis, el cólera y otras enfermedades también aprovecharon esas oportunidades. La población de Europa quedó reducida a casi la mitad. &#iquest;Estará el nuevo milenio más seguro respecto a las enfermedades infecciosas?
Al entrar en el siglo XXI dos situaciones futuras son igualmente concebibles. Pueden consolidarse los rápidos progresos económicos y científicos del pasado decenio y reducir teatralmente el efecto de las enfermedades infecciosas. O bien las enfermedades infecciosas pueden seguir pesando sobre el desarrollo humano, pueden surgir nuevas enfermedades y la resistencia a los medicamentos puede invertir el progreso científico del pasado siglo. A diferencia de nuestros antecesores de hace mil años, conocemos ahora las causas y las soluciones de la mayor parte de las epidemias que nos atacan. &#iquest;Cómo hablará la historia de nosotros si fallamos en la lucha contra las enfermedades infecciosas al comienzo del nuevo milenio?
Etapas prioritarias para vencer la carga de las enfermedades infecciosas
Se necesita apoyo político - en particular dinero, normativas e implicación multisectorial - para vencer la carga de las enfermedades infecciosas. Al movilizar apoyo político para resolver las siguientes prioridades puede evitarse gran parte de la mortalidad y de los sufrimientos causados por las enfermedades infecciosas.
"Los trastornos y la muerte provocados por enfermedades infecciosas pueden evitarse en la mayoría de los casos por un costo asequible. Interesa a todos la eliminación de esos obstáculos para el desarrollo. Debido a la resistencia a los medicamentos, el aumento de los viajes y la aparición de nuevas enfermedades, sólo disponemos de tiempo limitado para hacer progresos rápidos. Los que han recibido el presente informe tienen una responsabilidad excepcional, pues son líderes en una sociedad que puede efectuar una contribución notable a la prevención y la lucha contra las enfermedades infecciosas."
Dra. Gro Harlem Brundtland,
Directora General, Organización Mundial de la Salud
© OMS
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