Paludismo

Puntos clave: Informe mundial sobre el paludismo 2017

29 de noviembre de 2017

El Informe mundial sobre el paludismo 2017 presenta el estado actual del progreso global en la lucha contra el paludismo hasta el final de 2016. Hace un seguimiento del progreso de las inversiones en los programas y de las investigaciones sobre el paludismo; su prevención; diagnóstico y tratamiento; vigilancia; tendencias en la carga de la enfermedad; eliminación del paludismo y amenazas para enfrentar esta enfermedad y salvaguardar las inversiones realizadas.

Inversiones en los programas de paludismo e investigación

Inversiones para el control y eliminación del paludismo

En 2016, los gobiernos de países con paludismo endémico y socios internacionales invirtieron aproximadamente 2,7 mil millones de dólares estadounidenses para el control de paludismo y esfuerzos de eliminación a nivel mundial.

La mayoría de los recursos (74%) se invirtieron, en 2016, en la región de África de la OMS, seguido por la región de Asia Sudoriental (7%), el Mediterráneo Oriental y la región de las Américas (cada uno con 6%) y el Pacifico Occidental (4%).

Los gobiernos de países endémicos proporcionaron el 31% del financiamiento total (US $ 800 millones) en 2016.

Los Estados Unidos de América (EE. UU.) fueron el principal financiador internacional en 2016, aportando mil millones de dólares estadounidenses (38%), seguidos por el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte (Reino Unido), y otros socios internacionales, incluyendo a Francia, Alemania y Japón.

Más de la mitad (57%) de los recursos en 2016 se canalizaron a través del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo (Fondo Mundial).

Perspectiva de inversión

Si bien la financiación para el paludismo se ha mantenido relativamente estable desde 2010, el nivel de inversión en 2016 está lejos de lo requerido para alcanzar el primer hito del EMT, que es lograr una reducción del 40% en la incidencia de casos y mortalidad por paludismo a nivel mundial en comparación con 2015.

Para alcanzar este hito, el EMT estimó que la financiación anual tendría que aumentar a 6.500 millones de dólares estadounidenses por año para 2020. Los 2.700 millones de dólares invertidos en paludismo en 2016 representan menos de la mitad (41%) de esa cantidad.

Intensificar las inversiones en investigación del paludismo y desarrollo es clave para lograr el EMT. En 2015, se gastaron US $ 572 millones en esta área, lo que representa el 83% del estimado anual necesario para investigación y desarrollo.

Entrega de productos básicos para el paludismo

Mosquiteros tratados con insecticida

Entre 2014 y 2016, los fabricantes informaron de que un total de 582 millones de mosquiteros tratados con insecticida (MTI) han sido entregados en todo el mundo.

De esta cantidad, se entregaron 505 millones de MTI en el África subsahariana, en comparación con 301 millones de mosquiteros durante los tres años anteriores (2011-2013).

Los datos de los programas nacionales de control del paludismo (PNCP) en África indican que entre 2014 y 2016, el 75% de los MTI se distribuyeron a través de campañas de distribución masiva.

Pruebas de diagnóstico rápido

Un estimado de 312 millones de pruebas de diagnóstico rápido (PDR) se entregaron a nivel mundial en 2016. De éstos, 269 millones se entregaron en la región de África de la OMS.

El número de PDR distribuidas por los PNCP aumentó entre 2010 y 2015, pero disminuyó de 247 millones en 2015 a 221 millones en 2016. La disminución se produjo completamente en el África subsahariana, donde las distribución disminuyó de 219 millones a 177 millones de PDR durante el período 2015 -2016.

Terapia combinada basada en artemisinina

Un estimado de 409 millones de tratamientos de terapia combinada basada en artemisinina (TCA) fueron adquiridos por los países en 2016, un aumento comparado con 311 millones en 2015. Se informó que más del 69% de estas adquisiciones se hicieron por el sector público.

El número de tratamientos de TCA distribuidos por los PNCP al sector público aumentó de 192 millones en 2013 a 198 millones en 2016. La mayoría de las distribuciones de TCA (99%) por los PNCP en 2016 ocurrieron en la región de África de la OMS. WORLD

Prevención del paludismo

Control de vectores

En el África subsahariana, las viviendas con al menos un MTI aumentó del 50% en 2010 al 80% en 2016. Sin embargo, la proporción de viviendas con mosquiteros suficientes (un mosquitero por cada 2 personas) sigue siendo inadecuado, 43% en 2016.

Más personas en riesgo de paludismo en África están durmiendo bajo un MTI. En 2016, el 54% de la población estaba protegida por esta intervención, aumentando del 30% en 2010.

Menos personas en riesgo de paludismo están siendo protegidas por el rociamiento residual intradomiciliar (RRI), un método de prevención que consiste en rociar con insecticidas las paredes interiores de las viviendas. A nivel mundial, la protección con RRI disminuyó de un pico del 5,8% en 2010 al 2,9% en 2016, con disminuciones en todas las regiones de la OMS. En la región de África de la OMS, la cobertura disminuyó de 80 millones de personas protegidas en 2010 a 45 millones en 2016.

Las reducciones en la cobertura del RRI ocurren a medida que los países cambian o rotan la clase de insecticidas a químicos más caros.

Terapias preventivas

Para proteger a las mujeres en áreas de transmisión alta y moderada de paludismo en África, la OMS recomienda “tratamiento preventivo intermitente en el embarazo” (TPI) con el medicamento antipalúdico sulfadoxina-pirimetamina. Entre los 23 países africanos que informaron niveles de cobertura de TPI en 2016, se estima que el 19% de las mujeres embarazadas elegibles recibieron las tres o más dosis recomendadas de TPI, en comparación con el 18% en 2015 y el 13% en 2014.

En 2016, 15 millones de niños de 12 países de la subregión del Sahel en África fueron protegidos mediante programas de quimio-prevención estacional del paludismo (QEP). Sin embargo, alrededor de 13 millones de niños que podrían haberse beneficiado de esta intervención no se cubrieron, principalmente debido a la falta de fondos. Desde 2012, QEP ha sido recomendado por la OMS para niños de entre 3 y 59 meses que viven en áreas de transmisión altamente estacional de paludismo en esta subregión.

Diagnóstico y tratamiento

Acceso a la atención

El diagnóstico y el tratamiento oportunos son los medios más eficaces para prevenir que un caso leve de paludismo se convierta en una enfermedad grave y en la muerte. Entre las encuestas a nivel nacional realizadas en 18 países del África subsahariana entre 2014 y 2016 (que representan el 61% de la población en riesgo), una mediana del 47% (Rango Intercuartil (RI): 38-56%) de niños con fiebre (febriles) fueron llevados a un proveedor de atención médica capacitado para su cuidado. Esto incluye hospitales y clínicas del sector público, instalaciones formales del sector privado y trabajadores de salud comunitarios.

Más niños febriles buscaron atención en el sector público (mediana: 34%, RI: 28-44%) que en el sector privado (mediana: 22%, RI: 14-34%). Sin embargo, las encuestas de África también indican que una alta proporción de niños febriles no recibió atención médica (mediana: 39%; RI: 29-44%). Las posibles razones incluyen acceso deficiente a los prestadores de servicios de salud o la falta de conciencia entre los cuidadores.

Diagnóstico del paludismo

En 17 encuestas a nivel nacional realizadas en África subsahariana entre 2014 y 2016, la proporción de niños con fiebre que recibieron punción digital o de talón, lo que sugiere que se pudo haber realizado una prueba diagnóstica de paludismo, fue mayor en el sector público (mediana: 52%, RI: 34-59%) que en el sector privado formal e informal.

Las pruebas diagnósticas en casos sospechosos en el sistema de salud pública aumentaron en la mayoría de las regiones de la OMS desde 2010. La región de África registró el mayor aumento, con pruebas diagnósticas en el sector de salud pública que aumentaron del 36% en casos sospechosos en 2010 al 81% en 2015.

Tratamiento del paludismo

En 18 encuestas de hogares realizadas en África subsahariana entre 2014 y 2016, la proporción de niños menores de cinco años con fiebre que recibieron algún medicamento antipalúdico fue del 41% (RI: 21-49%).

La mayoría de los pacientes (70%) que buscaron tratamiento para el paludismo en el sector público recibieron TCA, que son los medicamentos antipalúdicos más efectivos. Es más probable que los niños reciban TCA si se busca atención médica en centros de salud públicos que en el sector privado.

Para cerrar la brecha de tratamiento entre los niños, la OMS recomienda la adopción del manejo integrado de casos comunitarios (MICC). Este enfoque promueve el manejo integrado de afecciones comunes que amenazan la vida en los niños (paludismo, neumonía y diarrea) en los establecimientos de salud y a nivel comunitario. En 2016, 26 países afectados por el paludismo tenían políticas de MICC, de los cuales en 24 comenzaron a implementarse. Una evaluación en Uganda descubrió que los distritos con MICC experimentaron un aumento del 21% en la búsqueda de atención por fiebre en comparación con los distritos sin una política de MICC.

Fuera de la Región de África de la OMS, solo un puñado de países en cada una de las otras regiones informaron haber implementado tales políticas, aunque los datos sobre el nivel de implementación no están disponibles para la mayoría de los países.

Sistemas de vigilancia del paludismo

La vigilancia efectiva de casos y muertes por paludismo es esencial para identificar las áreas o grupos de población que se ven más afectados por esta enfermedad, y para focalizar los recursos y lograr un impacto máximo. Un sistema de vigilancia fuerte requiere altos niveles de acceso a la atención y detección de casos, y un informe completo por parte de todos los sectores de la salud, públicos y privados.

En 2016, 37 de los 46 países de la Región de África de la OMS indicaron que al menos el 80% de los establecimientos de salud pública habían informado datos sobre paludismo a través de su sistema nacional de información de salud. Las tasas varían en otras y entre regiones de la OMS. Por ejemplo, en la Región del Mediterráneo Oriental de la OMS, solo 3 de los 8 países tenían un 80% o más de instalaciones de salud pública que informaron en 2016.

Entre los 55 países donde se calculó la carga del paludismo, 31 países tienen una tasa de notificación de casos de paludismo por sistemas de vigilancia de menos del 50%. Esto incluye a India e Nigeria, países de alta carga.

Tendencias mundiales y regionales del paludismo en cifras

Casos de paludismo

En 2016, se estima que hubo 216 millones de casos de paludismo en todo el mundo (Intervalo de Confianza (IC) 95%: 196-263 millones), en comparación con 237 millones de casos en 2010 (IC 95%: 218-278 millones) y 211 millones de casos en 2015 (95% IC: 192-257 millones).

La mayoría de los casos de paludismo en 2016 se registraron en la Región de África de la OMS (90%), seguidos por la Región de Asia Sudoriental de la OMS (7%) y la Región del Mediterráneo Oriental de la OMS (2%).

De los 91 países que informaron casos de paludismo autóctono en 2016, 15 países, todos en el África subsahariana, excepto India, tuvieron el 80% de la carga mundial de paludismo.

Se estima que la tasa de incidencia del paludismo disminuyó en un 18% a nivel mundial, de 76 a 63 casos por cada 1000 habitantes en riesgo, entre 2010 y 2016. La región de Asia Sudoriental registró el mayor descenso (48%) seguido de las Américas (22%) y la región Africana (20%).

A pesar de estas reducciones, entre 2014 y 2016 las tendencias en la incidencia de casos incrementaron sustancialmente en las Américas, y marginalmente en las regiones de Asia Sudoriental, Pacífico Occidental y África de la OMS.

P. falciparum es el parásito del paludismo más prevalente en el África subsahariana, representando el 99% de los casos estimados de paludismo en 2016. Fuera de África, P. vivax es el parásito predominante en las Américas, representa el 64% de los casos de paludismo, y está por encima del 30% en las regiones del Asia Sudoriental y por encima del 40% en el Mediterráneo Oriental.

Nuevos datos de sistemas de vigilancia mejorados en varios países de la región de África de la OMS indican que el número de casos de paludismo presentados en el informe de este año son estimaciones conservadoras. La OMS revisará sus métodos de estimación de la carga del paludismo para el África subsahariana en 2018.

Muertes por paludismo

En 2016, hubo un estimado de 445 000 muertes por paludismo a nivel mundial, en comparación con 446 000 muertes estimadas en 2015.

La región Africana de la OMS representó el 91% de todas las muertes por paludismo en 2016, seguida de la región de Asia Sudoriental (6%).

En 15 países se presentaron el 80% de las muertes mundiales de paludismo el año pasado; todos estos países están en África subsahariana, a excepción de India.

Todas las regiones registraron reducciones en la mortalidad en 2016 en comparación con 2010, con la excepción de la región del Mediterráneo Oriental, donde las tasas de mortalidad se mantuvieron prácticamente sin cambios en éste período. El mayor descenso se produjo en las regiones de Asia Sudoriental (44%), África (37%) y en las Américas (27%).

Sin embargo, entre 2015 y 2016, la tendencia al descenso de la mortalidad se estancó en las regiones de la OMS de África, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental, aumentó en las regiones del Mediterráneo Oriental y las Américas.

Eliminación del paludismo

A nivel mundial, cada vez más países avanzan hacia la eliminación: en 2016, 44 países informaron menos de 10 000 casos de paludismo, en comparación con 37 países en 2010.

Kirguistán y Sri Lanka fueron certificados por la OMS como libres de paludismo en 2016.

En 2016, la OMS identificó 21 países con potencial para eliminar el paludismo para el año 2020. Conocidos como países “E-2020”, la OMS está trabajando con los gobiernos de estos países para apoyar sus objetivos de acelerar la eliminación.

Si bien algunos de estos países siguen encaminados a lograr sus objetivos de eliminación, 11 han informado aumentos en casos autóctonos de paludismo desde 2015, y 5 países informaron un aumento de más de 100 casos en 2016 en comparación con 2015.

Desafíos para lograr un mundo libre de paludismo

Algunos de los desafíos que obstaculizan las capacidades de los países para mantenerse en el buen camino y avanzar hacia la eliminación incluyen: falta de financiamiento internacional y doméstico sostenible y predecible; los riesgos planteados por conflictos en zonas endémicas de paludismo; patrones climáticos anómalos; la aparición de resistencia parasitaria a medicamentos antipalúdicos; y la resistencia de los mosquitos a los insecticidas, entre otros.

La OMS está apoyando respuestas de emergencia al paludismo en Nigeria, Sudán del Sur, Venezuela y Yemen, donde las crisis humanitarias en curso plantean serios riesgos para la salud. En el estado de Borno, en Nigeria, la OMS apoyó el lanzamiento de una campaña de administración masiva de medicamentos antipalúdicos que cubrió a aproximadamente 1,2 millones de niños menores de cinco años en áreas específicas. Los primeros resultados apuntan a una reducción en los casos y las muertes de paludismo en el estado.

Financiación

En 34 de los 41 países de alta carga de la enfermedad, que dependen principalmente de financiamiento externo para los programas de paludismo, el nivel promedio de financiamiento disponible por persona en riesgo en los últimos tres años (2014-2016) se redujo en comparación con 2011-2013. Las excepciones incluyen la República Democrática del Congo, Guinea, Mauritania, Mozambique, Níger, Paquistán y Senegal, donde se registraron aumentos.

Entre los 41 países de alta carga de la enfermedad, en general, el financiamiento por persona en riesgo permanece por debajo de 2 dólares estadounidenses.

Deleciones de la proteína 2 rica en histidina

En algunas áreas, los niveles crecientes de deleciones del gen de la proteína 2 rica en histidina (HRP2) amenazan la capacidad de diagnosticar y tratar adecuadamente a las personas infectadas con paludismo por P. falciparum. La ausencia del gen HRP2 permite a los parásitos evadir la detección mediante pruebas de diagnóstico rápido (PDR) basadas en HRP2, lo que da como resultado un falso negativo en las pruebas. Si bien la prevalencia de las deleciones del gen HRP2 en la mayoría de los países de alta transmisión sigue siendo baja, se requiere una mayor vigilancia.

Resistencia a los medicamentos

Los TCA han sido claves para el reciente éxito en el control mundial del paludismo, y proteger su eficacia para el tratamiento del paludismo es una prioridad en materia de salud pública.

Si bien se ha detectado resistencia a múltiples fármacos, que incluye la resistencia (parcial) a las artemisininas y los medicamentos asociados, en cinco países de la subregión del Gran Mekong, se ha producido una reducción masiva en el número de casos y muertes por paludismo en esta subregión. El monitoreo de la eficacia de los medicamentos antipalúdicos ha dado lugar a una actualización rápida de las políticas de tratamiento en la subregión.

En África, hasta la fecha no se ha reportado ninguna resistencia (parcial) a la artemisinina, y los TCA de primera línea siguen siendo efectivos en todas las áreas endémicas de paludismo.

Resistencia a los insecticidas

De los 76 países con paludismo endémico que proporcionaron datos de 2010 a 2016, se detectó resistencia a al menos un insecticida en un vector de paludismo de un sitio en 61 países. En 50 países, se informó resistencia a 2 o más clases de insecticidas.

En 2016, la resistencia a uno o más insecticidas estuvo presente en todas las regiones de la OMS, aunque la extensión del monitoreo varió.

La resistencia a los piretroides, la única clase de insecticida actualmente utilizada en los mosquiteros tratados con insecticidas, está muy extendida. La proporción de países endémicos de paludismo que monitorearon y posteriormente informaron resistencia a piretroides aumentó del 71% en 2010 al 81% en 2016. La prevalencia de resistencia confirmada a piretroides difirió entre las regiones, y fue más alta en las regiones de la OMS de África y del Mediterráneo Oriental, donde fue detectada en vectores de paludismo en más de dos tercios de todos los sitios evaluados.

Los mosquiteros tratados con insecticidas siguen siendo una herramienta muy efectiva para el control del paludismo, incluso en áreas donde los mosquitos han desarrollado resistencia a los piretroides, como se puso de manifiesto en un gran estudio de evaluación multinacional de 5 países coordinado por la OMS entre el año 2011 y 2016, en el cual no se encontraron pruebas de una asociación entre la carga de la enfermedad del paludismo y la resistencia a los piretroides en las áreas de estudio.